Il Paziente Urologico 1 Lassistenza infermieristica in UROLOGIA

Il Paziente Urologico 1

L’assistenza infermieristica in UROLOGIA ha subito recentemente profonde trasformazioni in seguito a nuove metodiche “ diagnostiche e terapeutiche “ che impegnano quotidianamente gli operatori in un continuo e approfondito aggiornamento scientifico… La gestione di questi pazienti, che purtroppo sono destinati ad aumentare, richiede conoscenze adeguate dei principi di riabilitazione urologica e presuppone capacità di operare in contesti sociali differenziati. 2

Esami ematochimici: Ó Azotemia Ó Creatininemia Ó Uricemia Ó Ves Ó Alfa- fetoproteina Ó PSA o Antigene prostatico specifico ※ Esame delle URINE ※ Urinocoltura ※ CTM nelle urine ※ BK nelle urine ※ Creatinina- clerarance 3

Esame delle URINE : E’ un esame che studia le caratteristiche chimico- fisiche e morfologiche del secreto renale ; verrà raccolto un campione delle urine del mattino. URINOCOLTURA : E’ un esame colturale eseguito sulle urine per “identificare”, “classificare” e “quantificare” la presenza di batteri responsabili di processi infettivi a carico dell’apparato urinario. Le modalità di raccolta delle urine sono : § Mitto intermedio § Da catetere a permanenza § Da sacchetto per bambino CTM nelle URINE : Esame che permette di valutare la presenza di cellule tumorali. L’esame consiste nel raccogliere due campioni ( uno al giorno) di urine della seconda minzione che verranno inviati nel servizio di Citologia. 4

BK nelle URINE : E’ un esame che viene effettuato per ricercare la presenza del bacillo di Koch nelle urine, verranno inviati in laboratorio di microbiologia tre campioni (uno al giorno ) di urina; per ogni campione si richiedono l’esame batterioscopico e quello colturale. L’INFERMIERE raccoglie il campione delle urine del mattino in un contenitore sterile per evitare la contaminazione da germi aspecifici. CREATININA – CLEARANCE : E ‘ un esame che permette di valutare la funzionalità renale in quanto fa conoscere la quantità di filtrato che viene prodotto dai glomeruli renali in un minuto. Devono essere conservate le urine nell’arco delle 24 ore, si invia un campione in laboratorio di biochimica. 5

RX. ADDOME - E’ un esame che permette di visualizzare le ombre renali, la loro forma e la presenza di calcoli radiopachi. UROGRAFIA - E’ l’esame che permette di studiare la funzione e la morfologia dell’apparato urinario, si introduce per via E. V. un mezzo di contrasto iodato dopodichè verranno effettuati radiogrammi ad intervalli. Il paziente informato sull’esecuzione dell’esame, dovrà firmare un foglio di consenso; l’esame verrà eseguito con la presenza dell’anestesista per eventuali reazioni allergiche. ANGIOGRAFIA - Questo esame serve per visualizzare la vascolarizzazione del parenchima renale, si introduce del mezzo di contrasto iodato attraverso un sottile catetere inserito nell’arteria femorale che raggiunge successivamente l’aorta e l’arteria renale principale. L’esame è indicato nello studio dell’ipertensione nefrovascolare e delle neoplasie renali. Dopo l’esecuzione dell’esame nel punto d’inserzione del catetere angiografico viene posizionata una medicazione compressiva per evitare l’insorgenza di un ematoma. 6

ECOGRAFIA - Per questo esame vengono utilizzati gli ultrasuoni, le immagini compaiono su un monitor e fotografate secondo necessità. Si può fare diagnosi di cisti renali, masse renali ( tumori o ascessi ) raccolte liquide renali. Con l’impiego di sonde transerettali, l’ecografia è utile per lo studio della prostata e della vescica. Scintigrafia renale Esame eseguito nel servizio di medicina nucleare per il quale vengono utilizzati radioisotopi ( iodio, mercurio, tecnezio ). Le sostanze vengono introdotte nel circolo venoso, vengono filtrate dai glomeruli renali, si concentrono a livello dei tubuli renali e vengono eliminate con le urine. Si ottiene così un’immagine completa di reni, ureteri e vescica prima e dopo l’atto minzionale. 7

Tomografia assiale computerizzata ( TAC ) L’indagine TAC dell’apparato urinario viene eseguita su paziente supino; le scansioni devono essere eseguite sia senza mezzo di contrasto sia dopo iniezione rapida di esso (bolo). Per la preparazione dell’indagine sono sufficienti il digiuno dalle 12 ore precedenti e l’idoneità alla somministrazione del mezzo di contrasto. Le indicazioni all’esecuzione della TAC sono la diagnosi e la stadiazione delle neoplasie del rene, della vescica , della prostata e l’interessamento neoplastico metastatico dei linfonodi retroperitoneali. 8

Risonanza magnetica nucleare ( RMN ) Rispetto alla TAC, la RMN fornisce informazioni sulle tre dimensioni dello spazio, una migliore interpretazione dell’immagine, evitando l’uso del mezzo di contrasto. Gli svantaggi rispetto alla TAC consistono in un tempo di esame più lungo (30 -60 minuti ), una mancata visualizzazione delle calcificazioni, un maggiore costo della manutenzione. La RMN è utile nella diagnosi delle “masse” renali e nella stadiazione delle neoplasie vescicali e prostatiche. Tale esame presenta controindicazioni assolute per i portatori di pace-maker e di clip metalliche; non sono richieste preparazioni particolari come il digiuno, pulizia intestinale o l’esecuzione di esami ematochimici. 9

L’INFERMIERE al momento del ricovero deve cercare di raccogliere tutte le “informazioni” sui disturbi urinari lamentati dal paziente in modo da impostare l’intervento infermieristico di base. E’ importante raccogliere l’anamnesi del paziente focalizzando l’attenzione sulle malattie o sui traumi pregressi per capire meglio le alterazioni della funzione renale. Sono particolarmente importanti le malattie del tratto urinario soprattutto quelle che hanno richiesto un ’intervento chirurgico. L’anamnesi familiare positiva per malattie cardiovascolari, per diabete, per predisposizione alla formazione di calcoli renali è importante per la “valutazione” della funzionalità renale del paziente. 10

Sono molti i farmaci potenzialmente tossici per il rene (definiti nefrotossici ), per cui l’anamnesi raccolta dall’infermiere deve includere tutti i farmaci che il paziente assume o ha assunto in passato. Le informazioni raccolte dal paziente riguardanti la sua malattia, devono comprendere le modificazioni del volume urinario comprendenti la “quantità” di urina emessa e le sue caratteristiche, il dolore o il fastidio lamentati in regione renale e le modificazioni del mitto urinario. 11

L’adenocarcinoma renale rappresenta circa il 2% dei tumori dell’età adulta. Il rapporto uomini: donne è valutato 3: 2. La maggior parte dei tumori solidi renali è maligna. 12

Sintomi, segni e diagnosi L’ematuria, macroscopica o microscopica, è il più comune segno di esordio, seguita da dolore al fianco. Talvolta si verifica ipertensione dovuta a ischemia oppure ad una compressione del peduncolo. Il numero di carcinomi renali scoperti incidentalmente è in progressivo aumento a causa di un incrementato impiego dell’ecografia e della TC addominale. A volte, una neoplasia renale può essere sospettata in base al risultato di una scintigrafia ossea o renale. L’urografia endovenosa o l’ecografia confermano la presenza della massa e la TC fornisce informazioni riguardanti la sua densità, l’estensione locale e il coinvolgimento linfonodale e venoso. La RMN offre ulteriori informazioni riguardo l’estensione alle strutture adiacenti, particolarmente la vena renale e la vena cava. 13

L’ aortografia e l’arteriografia selettiva renale possono essere utilizzate per definire la natura del tumore renale e per fornire una descrizione più accurata del numero di arterie renali presenti e del disegno vascolare in preparazione all’intervento chirurgico, in particolare in caso di intervento che preveda di risparmiare il rene. È essenziale una rx del torace, poiché le metastasi polmonari si presentano frequentemente. 14

Prognosi e terapia Il carcinoma renale metastatizzato ha una prognosi infausta, poiché è radioresistente e i tradizionali farmaci chemioterapici, singolarmente o in combinazione, e i farmaci progestinici non sono efficaci. In alcuni pazienti, l’immunoterapia riduce le dimensioni del tumore e aumenta la sopravvivenza. I due principali interventi chirurgici che vengono eseguiti sul rene sono la Nefrectomia e la Nefrostomia. v La nefrectomia radicale transaddominale con rimozione dei linfonodi regionali è il trattamento standard e offre una possibilità ragionevole di guarigione nei casi di tumore localizzato. v La nefrostomia consiste in un’incisione chirurgica del rene per drenare in maniera artificiale l’organo. Questo trattamento può essere eseguito sia per il trattamento di ostruzioni, determinate da voluminosi calcoli oppure per stenosi dell’uretere e per drenare materiale purulento da un rene infetto. 15

VALUTAZIONE E INTERVENTO INFERMIERISTICO Nel post- intervento l’infermiere deve controllare: Il tipo di cicatrice chirurgica La presenza di drenaggi posizionati. La medicazione della ferita I segni vitali Eventuali emorragie ( costante pericolo dopo la chirurgia renale ). Corretto bilancio dei liquidi ( entrate – uscite ). Controllo diuresi ( quantità – colorito ). 16

L'apparato urinario è costituito da : reni, ureteri, vescica e uretra. I reni sono due organi situati nella regione lombare, classicamente descritti come di forma "a fagiolo", deputati alla produzione delle urine. L'urina deriva dalla filtrazione del sangue da parte dei reni, che lo depurano dalle sostanze tossiche e dai prodotti di rifiuto del metabolismo. L'urina così prodotta dai reni viene raccolta nel bacinetto renale o pelvi renale. Da ciascuna pelvi renale parte un tubicino che prende il nome di uretere e che convoglia le urine alla vescica. La vescica è un organo cavo, costituito da una parete muscolare, che si trova alloggiata nel bacino. 17

Dalla vescica le urine raggiungono l'esterno attraverso un condotto denominato uretra. Le pareti interne della pelvi renale, degli ureteri, della vescica e di parte dell'uretra sono rivestite da uno strato di cellule denominato epitelio transizionale. Questo rivestimento di cellule durante tutta la sua vita continua a generare nuove cellule. Occasionalmente però la loro crescita diventa incontrollata e dà origine ad un tumore. Il tumore della vescica viene distinto in 2 tipi: quello "superficiale" (i cosiddetti "papillomi" o "polipi" della vescica) e quello "infiltrante". 18

Il tumore vescicale superficiale tende, in varia misura, a ripresentarsi nel tempo più volte ed anche a distanza di anni. Nella maggior parte dei casi la "recidiva" è ancora un tumore vescicale superficiale. Sebbene non si parli molto del tumore della vescica, non è affatto una malattia rara Secondo le statistiche, il tumore vescicale è negli Stati Uniti il 4° tumore più frequente negli uomini ed il 9° nelle donne. Ogni anno si riscontrano più di 50 mila nuovi casi. Il tumore della vescica è raro nelle persone giovani sotto i 40 anni ed è più frequente nell'uomo rispetto alla donna. 19

Le cause che determinano il tumore della vescica non sono completamente conosciute. E' comunque noto da anni che esso è più frequente nei fumatori. La diffusione del fumo di sigaretta è senz'altro la principale causa dell'aumento di questi tumori. Alcune sostanze coloranti contenute nelle vernici (le amine aromatiche), e ora sotto controllo, sono state responsabili di casi di tumori della vescica nel passato. 20

I sintomi Un segno precoce che si accompagna al tumore vescicale, è il riscontro di sangue nelle urine (ematuria). L'ematuria è spesso l'unico segno rivelatore. Il riscontro di sangue nelle urine non è però sempre sinonimo di tumore. Infatti le persone affette da calcoli delle vie urinarie, da infezioni urinarie o da altre malattie dell'apparato urinario possono vedere sangue nelle urine. A volte il paziente con tumore vescicale può lamentarsi di bruciore durante la minzione e/o bisogno di urinare più frequentemente e con urgenza. 21

Gli accertamenti diagnostici. L'urografia endovenosa: è un esame che consiste nell'introduzione nel sangue di un liquido speciale (o mezzo di contrasto) capace di passare rapidamente nelle urine. Quando questo mezzo di contrasto arriva nel sistema urinario si eseguono le radiografie che permettono di vedere nei particolari tutto l'apparato urinario. Un'ombra nella vescica è segno della presenza di un tumore in vescica. La citologia urinaria: è un esame particolare delle urine che permette di identificare la presenza di quelle cellule tumorali che si staccano continuamente dal tumore. 22

La cistoscopia : l'urografia e la citologia urinaria (qualche volta uno solo di questi esami) permettono molto spesso di fare diagnosi di tumore vescicale. Se questi non sono ancora sufficienti l'Urologo deve confermare la diagnosi penetrando in vescica attraverso l'uretra con uno strumento ottico (cistoscopio) che permette di verificare la presenza e le caratteristiche del tumore. 23

COMPITI DELL’INFERMIERE Il paziente viene adagiato, in posizione ginecologica sul lettino endoscopico dotato di due gambali per appoggiare gli arti inferiori e di un cestello raccoglitore per le urine e per il liquido irrigante la vescica. Deve essere preparata una piastra isolante, il paziente deve essere digiuno; in caso si debba eseguire l’esame in anestesia generale o loco-regionale sono indispensabili una valutazione anestesiologica e una premedicazione un’ora prima della cistoscopia. L’infermiere procede a un’accurata disinfezione dei genitali esterni, della regione perineale e dell’addome inferiore; devono essere preparati, su un tavolo ricoperto da teli sterili gli strumenti “endoscopici” sterilizzati idonei all’esecuzione dell’indagine diagnostica e del trattamento terapeutico , il gel anestetico, il catetere uretrale o quelli ureterali, il mezzo di contrasto e il vestiario chirurgico. 24

Il tumore vescicale superficiale : le cure La prima cura del tumore vescicale superficiale è la sua asportazione mediante un intervento endoscopico. L'Urologo introduce in vescica attraverso l'uretra uno speciale strumento denominato resettore dotato di un'ottica, che consente di vedere la cavità vescicale, e di un bisturi elettrico che permette di asportare il tumore. Questo intervento viene chiamato "resezione endoscopica transuretrale" (TURBT). Il tessuto vescicale asportato viene inviato al Patologo per l'esame istologico che conferma se il tumore è superficiale od infiltrante e indica tutte le altre caratteristiche qualificano ogni tumore e che permettono di decidere quale è il trattamento migliore. 25

Quando le caratteristiche del tumore, fanno pensare che si possa riformare ("recidivare") con grande facilità, l'Urologo prescrive un trattamento aggiuntivo: la "chemioterapia topica endovescicale". Resezione endoscopica di papilloma vescicale Questa consiste nell'introduzione attraverso l'uretra, con un sottile catetere, di sostanze che impediscono o limitano la crescita del tumore e di nuovi tumori (le cosiddette "instillazioni"). Le sostanze impiegate sono numerose (Mitomicina, Epirubicina, ecc. ) così come differente è la frequenza con cui queste sostanze vengono introdotte in vescica (per esempio: ogni settimana, ogni mese, ogni 3 mesi). 26

Il tumore vescicale infiltrante : la cura Si definisce infiltrante una neoplasia della vescica che abbia superato gli strati superficiali della parete vescicale, infiltrando la muscolatura della vescica. A differenza della malattia superficiale costituisce un'entità potenzialmente letale se non trattata. L'aggressività del tumore vescicale infiltrante determina un atteggiamento terapeutico totalmente diverso, prevalentemente orientato all'asportazione della vescica (cistectomia radicale). 27

La cistectomia radicale. Il metodo di cura più efficace di una neoplasia vescicale infiltrante è la cistectomia radicale. Si tratta di un intervento chirurgico impegnativo, nel quale vengono asportate insieme la vescica e nell’uomo anche la prostata Fa parte dell'intervento anche l'asportazione dei linfonodi vicini alla vescica (linfonodi iliaci e otturatori), che viene eseguita con finalità diagnostiche. 28

Quali i compiti dell’infermiere Preparazione pre-operatoria q Informare il paziente circa il tipo d’intervento cui verrà sottoposto. q Eseguire Prelievi di esami ematici prescritti dal medico responsabile. q Digiuno almeno 12 ore prima dell’intervento. q Controllare la cartella clinica. q Preparazione intestinale del paziente con clisteri e preparati per via orale. q Igiene accurata della cute. q Effettuare Tricotomia ampia ( addome- genitali esterni – ginocchia). q Praticare la pre-anestesia un’ora prima dell’intervento. q Accompagnare il paziente in Sala Operatoria avendo cura di AFFIDARLO ai colleghi… 29

Nursing post-operatorio L’infermiere preposto all’accoglienza del paziente dovrà assicurarsi che la camera di degenza sia adeguatamente attrezzata, inoltre dovrà controllare: Ø Il S. N. G. Ø Il C. V. C. Ø I DRENAGGI Ø INFUSIONI VARIE Ø POMPA INF. Ø OSSIGENAZIONE Nelle prime ore post-intervento verranno eseguiti dei prelievi ematochimici e terapia farmacologica prescritta dal medico anestesista. 30

Al termine della fase demolitiva rappresentata dalla cistectomia, si deve stabilire dove attaccare gli ureteri (che conducevano l'urina dai reni alla vescica) e cosa fare dell'uretra (che conduceva l'urina dalla vescica all'esterno). Le soluzioni tecniche possibili sono varie; una di queste è rappresentata dalla creazione di una neovescica. 31

La NEOVESCICA Viene creata chirurgicamente utilizzando un breve segmento intestinale (generalmente l'ileo) di circa 40 cm che viene isolato dal restante intestino e rimodellato in modo tale da costituire un serbatoio di forma più o meno sferica. A questo serbatoio vengono attaccati gli ureteri e l'uretra. In tal modo il Paziente, pur non avendo più la propria vescica, può continuare ad urinare per via naturale. Naturalmente una neovescica non è esattamente come la propria vescica originale. Il Paziente dovrà imparare a gestire correttamente il nuovo serbatoio urinario di cui è portatore. In particolare dovrà imparare a riconoscere quella nuova sensazione che sostituisce lo stimolo urinario a cui era abituato. Per questo è necessario un po' di tempo e delle informazioni corrette. 32

… Ne esistono diversi tipi e i loro nomi derivano dalla sede della stomia o dal viscere che viene utilizzato per la sua realizzazione. Le “derivazioni “ si suddividono in temporanee e definitive. Le derivazioni temporanee vengono realizzate qualora sia programmato successivamente il ripristino della continuità anatomica e funzionale di un tratto delle vie escretrici lasciato a riposo temporaneamente. Fa parte di questo gruppo : LA NEFROSTOMIA realizzata attraverso l’inserzione di un catetere nella pelvi renale mediante una puntura praticata nel fianco. LE CISTOSTOMIE SOVRAPUBICHE. 33

La nefrostomia percutanea translombare è stata praticata per la prima volta nel 1955 ma per molti anni non poté entrare nella pratica clinica per l’inadeguatezza dei materiali impiegati. Solo dopo il 1976 si ebbe una rapida diffusione di questa tecnica, Attualmente la nefrostomia percutanea è l’unica metodica proponibile per il drenaggio esterno dell’urina nelle anurie ostruttive e rappresenta il primo e fondamentale tempo di manovre percutanee più complesse come il posizionamento percutaneo di protesi urinarie, la nefrolitotrissia, la ureteroplastica. 34

PROCEDIMENTO INTERVENTISTICO RADIOLOGICO Il primo tempo della nefrostomia percutanea è l’esecuzione della Pielografia percutanea translombare. La pielografia percutanea è una procedura relativamente semplice, specie in presenza di idronefrosi ed ha, in alcuni casi, un insostituibile valore diagnostico. Il paziente è posto su un tavolo radiologico con monitor televisivo viene quindi valutata mediante l’ecografia la sede del rene delle cavità calico-pieliche, nonché il grado di dilatazione di queste ultime. Si stabilisce quindi l’accesso migliore per la puntura della via escretrice, mantenendosi comunque sempre al di sotto dell’ultima costola. 35

CONTROINDICAZIONI L’età non rappresenta un fattore di rischio e possono pertanto essere trattati anche pazienti molto anziani o comunque con elevato rischio chirurgico e anestesiologico. Tra i fattori anatomici che aumentano la difficoltà d’esecuzione ed i rischi da citare sono l’obesità, la cifoscoliosi molto pronunciata, l’enfisema, l’epatomegalia, i reni molto mobili o ectopici e l’ipertensione sistolica l’insufficienza renale cronica. I disordini della coagulazione e la presenza di malformazioni vascolari intrarenali sono una controindicazione relativa; in questi casi deve essere attentamente valutato il rapporto rischio beneficio. Infatti, anche nei pazienti scoagulati, ma con insufficienza renale acuta ostruttiva bilaterale l’intervento per cutaneo deve comunque essere eseguito limitando eventualmente il trattamento al rene che sembra presentare la migliore funzionalità all’ecografia (parenchima di maggiore spessore). 36

Assistenza al paziente con stomia urinaria Il giorno precedente l’esame Prelevare esami ematochimici (PT – PTT – emocromo – profilo) e assicurarsi che questi siano in cartella. Eseguire ECG e mettere in cartella. Mantenere il digiuno dalla sera precedente l’esame o almeno da 6 ore. Eseguire tricotomia bilaterale della zona d’intervento. Sospendere per almeno cinque giorni, se prescritta, terapia anticoagulante. Assicurarsi che la richiesta adeguatamente compilata sia in Radiologia Interventistica. 37

Il giorno dell’esame q Somministrare, se prescritta, terapia per os. q Far indossare un camice monouso, come per la camera operatoria. q Far lasciare in reparto tutti gli effetti personali, protesi dentarie, oggetti preziosi, ecc. q Consegnare all’infermiere di sala la cartella clinica e la documentazione radiologica precedentemente eseguita (TAC, RMN, RX). 38

Assistenza al paziente nel post-intervento immediato e tardivo Obiettivi generali: v Prevenire l’insorgenza di complicanze post operatorie. v Favorire l’accettazione della nuova immagine corporea. v Favorire il reinserimento familiare sociale e lavorativo del paziente. 39

Post-intervento immediato Shock conseguente ad emorragia o ad ipovolemia correlata all’intervento. Dolore conseguente a trauma dei tessuti, postura a letto semiobbligata, a spasmi muscolari riflessi, ad inserzione del catetere. Rischio elevato d’infezione delle vie urinarie alte per la presenza del catetere endostomale. Rischio elevato di complicanze della stomia e della cute circostante per infiltrazione d’urine. Febbre. Ematuria 40

Interventi infermieristici Nello shock post-intervento Monitorare e registrare i parametri vitali ogni 2 -3 ore e riferire eventuali anormalità Controllare lo stato di coscienza. Osservare il punto di entrata del catetere in cute e segnalare la presenza di tumefazioni o ematomi nell’area circostante. Controllo della medicazione. Controllare le entrate e le uscite dei liquidi. Controllare il colore delle mucose e della cute. Eseguire i controlli ematochimici prescritti 41

Nelle infezioni delle vie urinarie e nelle complicanze della stomia -Somministrare la terapia antibiotica prescritta. - Controllare la temperatura corporea. - Segnalare eventuali alterazioni della quantità e le caratteristiche delle urine. - Controllo delle urine e della cute circostante la stomia. - Rilievo dei parametri vitali. - In caso di ematuria mantenere la pervietà del catetere, se occorre anche eseguendo lavaggi nefrostomici introducendo 4 -5 ml di sol fisiologica per 3 -4 volte consecutive usando tutte le precauzioni dell’asepsi. 42

Ematuria Se il sanguinamento è imponente si eseguono i lavaggi con soluzione fisiologica gelata, secondo le modalità precedentemente descritte, chiudendo successivamente il catetere per consentire il tamponamento dell’emorragia. Se il sanguinamento è intermittente si procede alla sostituzione del drenaggio con un catetere nefrostomico di calibro maggiore, per tamponare eventuali vasi periferici attraversati durante l’intervento. 43

Interventi infermieristici Mirano a ridurre al minimo i disturbi legati alla nuova immagine corporea, favorendo l’autogestione della nefrostomia, e ad individuare un metodo che soddisfi le esigenze fisiche e psichiche del paziente. Quindi occorre illustrare e dimostrare: ü La sostituzione dei contenitori per urine. üL’uso della sacca di raccolta per la notte da tenere accanto al letto. üL’opportunità di svuotare la sacca quando è piena per 1/3 o per metà. üL’importanza dell’assunzione di liquidi se non vi sono altre controindicazioni. üL’importanza di osservare le caratteristiche delle urine e di segnalare tempestivamente qualsiasi modificazione. 44

Le derivazioni definitive Possono essere: CONTINENTI e NON CONTINENTI e si dividono loro volta in: DIRETTE E TRANSINTESTINALI. Le derivazioni definitive possono essere associate o no alla cistectomia. 45

DERIVAZIONI DIRETTE NON CONTINENTI Appartengono le uretero-cutaneo-stomie In questo tipo di derivazione gli ureteri vengono direttamente abboccati alla cute di solito in sede iliaca, bilateralmente o in monostomia. Possono andare incontro ad alcune complicanze : stenosi dello stoma cutaneo e del tratto compreso tra le fasce muscolari. Per ovviare a tale inconveniente si utilizzano sondini ureterali con dispositivo antiscivolamento. Nell ’U. C. S. i cateterini devono essere sostituiti periodicamente. 46

DERIVAZIONI TRANSINTESTINALI NON CONTINENTI E ’la più frequente detta anche uretero-ileo-cutaneo-stomia. E’ una derivazione che a differenza dell’UCS non necessita di sondini ureterali, ma di placca e contenitore di plastica. E’ data dalla derivazione di due ureteri in un tratto di intestino (ileo o sigma) che viene abboccato alla cute sulla parete dell’addome. Questo tipo di stomia permette un unico abboccamento esterno e limita pertanto le complicanze. Quest’ultime sono prevalentemente rappresentate dall’ernia stomale e peristomale associata o meno da dermatite. Al contrario dell’ U. C. S. i rischi di pielonefrite sono assai ridotti. 47

DERIVAZIONE TRANS-INTESTINALE, CONTINENTE Detta anche uretero-sigmoido-stomia dove gli ureteri si anastomizzano al sigma. Ciò permette alle urine di passare nel colon e di fuoriuscire attraverso il retto. I principali vantaggi sono rappresentati dalla semplicità delle esecuzione e dall’assenza di una stomia esterna. 48

Educazione Sanitaria Alla dimissione dall’ospedale il paziente si distacca dall’ambiente protetto e rassicurante della degenza, pertanto è necessario fornire una serie di informazioni utili su: - Aspetti sanitari. - Aspetti psico-sociali. Gran parte dei possibili problemi che il paziente può avvertire si riveleranno facilmente risolvibili non appena avrà accettato la sua nuova condizione, quindi con le informazioni che gli verranno date dovranno essere in grado di gestire la vita come tutte le altre persone Il sentirsi accettato è di fondamentale importanza rappresenta il primo passo per uscire dall’isolamento. Quando il Paziente si renderà conto che le conseguenze della possibile perdita del controllo sfinteriale non sono così disastrose potrà iniziare la ripresa di una soddisfacente vita relazionale. 49