Fertilidade e Oncologia Lus Ferraz Servio de Urologia

Fertilidade e Oncologia Luís Ferraz Serviço de Urologia Centro Hospitalar de V. N. Gaia/Espinho

Fertilidade e Oncologia �“Estima-se que em 2010, 1, 5 milhões de homens e mulheres serão diagnosticados por terem cancro ; deste grupo 10% serão mais novos que 45 anos e 1% terá menos de 20 anos. ” �Mayo Clin Proc. January 2011; 86(1): 45 -49

Oncologia e Fertilidade �Modernos tratamentos podem originar altas taxas de cura, no entanto provocam frequentemente � infertilidade ou subfertilidade, �criam uma perda da qualidade de vida

Oncologia e Fertilidade �Aproximadamente ¾ dos homens e mulheres que não têm filhos no momento do diagnóstico, desejam ter crianças no futuro.

Oncologia e Fertilidade �Em 2006 a American Society of Clinical Oncology publicou guidelines � recomendando que os oncologistas discutissem a possibilidade da infertilidade com pacientes em idade reprodutiva e os referenciassem para consultas de preservação da fertilidade. �Apesar destas medidas, muitos Centros, mesmo os mais multidisciplinares, pouco referenciam.

Fertilidade e Oncologia �Num grande centro Universitário, 45% dos Oncologistas interrogados referiram que nunca referenciaram para consultas de ……fertilidade

Fertilidade e Oncologia � Cancro mais comum nos doentes em idade reprodutiva �Tumor do testículo. �Linfomas de Hodgkin e Linfomas não Hodgkin � A incidência do cancro do testículo quase duplicou nos últimos 40 anos � É o cancro mais comum no grupo etário dos 15 -35 anos

Fertilidade e Oncologia �O prognóstico dos TCG e HD melhorou muito nos últimos anos. �O tratamento multimodal é um exemplo de sucesso. �Na década de 70 a sobrevida era de 65% �Para em 2010 passar para > de 95%

Fertilidade e Oncologia � A associação de antineoplásicos resulta uma maior taxa de resposta , mas também condiciona um aumento de efeitos indesejáveis.

Fertilidade e Oncologia �Actualmente a preocupação já não é só a cura, mas também a diminuição da morbilidade

Fertilidade e Oncologia �O maior problema da morbilidade é a infertilidade: �Causa stress psíquico �Reduz a qualidade de vida � Por isso a preservação da fertilidade tornou-se um assunto essencial no aconselhamento e decisão terapêutica nos tumores de doentes em idade reprodutiva

Fertilidade e Oncologia Por razões pouco conhecidas, em muitos casos, a fertilidade está afectada, mesmo antes de se iniciar o tratamento. � TCG – 50 a 70% já apresentam alterações espermograma 20 -30% são mesmo azoospérmicos!! � Nos LH – 15 a 20% já apresentam alterações � A incidência de TCG nos inférteis é 100 xs mais frequente do que na população geral

Alteração da fertilidade antes tratamento �Depende do tipo de cancro e estádio da doença �Doença hipotalâmica causada por doença sistémica �Citoquinas circulantes �Hipertermia �Estado catabólico.

Que vai acontecer com a quimioterapia? �Com o início do tratamento vão aparecer lesões nas espermatogónias tipo A (escuras) �No pré-pubere, o testículo contem células primordiais �Muito susceptíveis à toxicidade �A perda de todas estas células - infertilidade definitiva

A lesão nas espermatogónias depende: �Dose cumulativa �Frequência �Combinação dos fármacos(poliquimioterapia) �Classe dos agentes usados � Agentes alquilantes são muito agressivos para as célula germinativas � Dão azoospermias definitivas em mais de 90% dos doentes � Agentes não alquilantes podem causar cerca de 30% azoospermias

Recuperação da espermatogénese �Nos doentes com TCG tratados com 3 ciclos de BEP inicialmente todos desenvolvem azoospermia: - 48% recuperam espermatogénese aos 2 anos - 80% recuperam depois de 5 anos. � A Azoospermia não se desenvolve logo após o início da quimioterapia. � A maioria tornam-se azoospérmicos após 8 -12 semanas

Azoospermia pós -quimioterapia �Nos doentes com azoospermias de longa duração �Em 50% dos doentes, por biópsia, é possível colher espermatozóides e torná-los pais biológicos. �Estas TESEs podem ser múltiplas e uni ou bilaterais

Fertilidade e Oncologia �Apesar de todas as técnicas há um grupo que vai permanecer, sempre, azoospérmico. �Não é possível predizer quem vai recuperar a espermatogénese �A única medida eficaz para assegurar a fertilidade é a criopreservação do esperma antes da quimioterapia. �A Criopreservação é o “gold standard”.

Criopreservação. Quando e como? �Colher 10 a 15 dias antes de se iniciar o tratamento. (*) �Idealmente devem-se realizar 2 -3 colheitas. �Se não houver Sz realizar biópsia testicular e congelar �Necessário : marcadores sida, hepatite B, C e VDRL. �Consentimento informado � (*)fragmentação do DNA espermático

Porque não se faz sempre a criopreservação? � 1 - Problema do doente �- Está deprimido, debilitado, e tem medo da morte. �-Por impossibilidade técnica: �- Doente já era azoospérmico( fazer biópsia) �- Qualidade do ejaculado não o permite �- Não há espermatogénese ( pré-púbere)

Porque não se faz sempre a criopreservação? � 2 - Problema do médico ( oncologista; urologista; …. . ) �- 90% dos oncologistas estão de acordo . Só 10% oferecem sempre. 27% oferecem em metade dos casos

Porque não se faz sempre a criopreservação? � 2 - Problema do médico: �Necessidade emergente para iniciar o tratamento �Falta de tempo para discutir o assunto �Dificuldade de acesso ao laboratório �Desconhecimento

Conclusão �Historicamente, doentes com azoospermia após a quimioterapia, eram considerados estéreis. �Soluções reprodutivas eram a inseminação por dador ou a adopção

Conclusão – Mensagem 1 �Actualmente é possível colher SZ, mesmo nos azoospérmicos tardios, em 50% dos casos. �E através das técnicas de RMA serem pais biológicos.

Conclusão - mensagem 2 � Não é possível predizer quem recupera a espermatogénese �Fazer, sempre, criopreservação de esperma. �Criança - colher e congelar polpa testicular. É uma potencial opção, mas ainda é experimental.

Conclusão – mensagem 3 �Para um casal que pretende conceber, recomenda-se esperar, pelo menos, 2 anos após o fim da terapêutica.

Conclusão – mensagem 4 �Um casal com cancro pode conceber sem receios �Não há risco acrescido para os filhos destes pacientes � Estudos que incluem mais de 4000 nascidos de sobreviventes de cancro, mostraram que não há qualquer aumento de malignidade nas crianças ou malformações genéticas.

Fertilidade e Oncologia �Preservação da fertilidade é uma disciplina emergente. �É preciso não a desvalorizar. �Esquecê-la, poderá vir a ser um erro por negligência.

Tumor x resposta à quimioterapia Possível cura pela QT Resposta em estágios avançados, mas não cura v. Leucemias agudas v. Linfoma de Hodgkin v. Leucemias v. Cancro de testículo v. Linfomas de grau intermediário v. Linfoma de Burkitt v. Neuroblastoma v. Cancro microcítico de pulmão crónicas v. Cancro de bexiga de mama v. Cancro de endométrio e cervical v. Mieloma múltiplo v. Cancro colorretal v. Cancro gástrico