II Simpsio de Controle de Infeco Hospitalar Diagnstico

II Simpósio de Controle de Infecção Hospitalar Diagnóstico da infecção relacionada a dispositivos implantáveis Paulo de Tarso Oliveira e Castro CCIH Hospital de Câncer de Barretos Email: ccih@hcancerbarretos. com. br

Infecção relacionada a dispositivos implantáveis Próteses ortopédicas PTQ PTJ Próteses vasculares Válvulas cardíacas Enxertos vasculares

Infecção relacionada a dispositivos implantáveis § Infecções representam alto custo § Apresentam alta taxa de morbidade § Tendência ao aumento de pessoas convivendo com dispositivos implantáveis

Infecção relacionada a próteses ortopédicas Próteses ortopédicas - EUA § PTQ mais de 200. 000 / ano § > 1, 3 milhões de pessoas têm uma prótese articular § > 4, 4 milhões de pessoas têm pelo menos uma fixação interna Clin. Infec. Dis. 2001: 33 (Suppl. 2) S 94 -106

Infecção relacionada a dispositivos implantáveis § A incidência de IRDI é baixa ( < 1 -2%) § PTQ 2, 3/1000 artroplastias / ano* § PTJ 5, 9/1000 artroplastia /ano* § Biocompatibilidade e segurança dos materiais Clin. Infec. Dis. 2001: 33 (Suppl. 2) S 94 -106 *Infection 31 2003, no 2 , 99 -108

Infecção em próteses ortopédicas Patogênese e categorias clínicas Agudo Subagudo Tardia < / = 3 meses > 3 m / < 12 m > / = 12 meses Intraop/hemat Hemat Etiologia ECN, S aureus ECN, P acnes S aureus, Strepto, BGN Gravidade Mod/grave Leve/Mod Grave Início Patogênese Fonte: Prevention and Control Nosocomial Infections, 3 rd ed. , Wenzel, RP Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94 -106

Etiologia das infecções relacionadas a próteses ortopédicas 1985 - 1994 Microrganismo No de isolados % Gram positivos 194 71, 2% ECN 75 27, 7% S. aureus 72 26, 6% Strepto, grupo viridans 12 4, 4% Strepto, grupo D 21 7, 7% Outros 12 4, 8% 487 17, 7% E coli 10 2, 6% Proteus 21 3, 7% P aeruginosa 10 7, 7% Anaeróbios 20 7, 4% Candida sp 1 0, 4% BGN Burke JP, in Hospital Infection; Lippincott-Raven 4 th ed.

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico clínico laboratorial radiológico Fatores que dificultam o diagnóstico § Manifestações clínicas inespecíficas §Nenhum teste pré-op apresenta sensibilidade e especificidade que permiti concluir o diagnóstico Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94 -106

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico clínico laboratorial radiológico Sinais /alterações de alerta § Dor § RX: “Soltura” de algum componente §Aumento da VHS e PCR §Punção articular §Cintilografia Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94 -106

Infecção em próteses ortopédicas Manifestações clínicas Inicio Sinais e sintomas Precoce < / = 2 -4 sem Dor, febre, rubor calor Tardia Ø/ = 1 mês Início insidiso, dor persistente Ø 2 anos Febre, dor , calor, rubor, edema Categoria Hematogênica Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94 -106

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico de imagem Clin. Infec. Dis. 2001: 33 (Suppl. 2) S 94 -106 Infection 31 2003, no 2 , 99 -108

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico clínico laboratorial radiológico Critérios diagnósticos 1. Secreção purulenta ao redor da prótese e isolamento do mesmo germe em 2 ou + amostras e AP + (congelação) Clin Infec Dis. 1998; 27: 1247 -54

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico clínico laboratorial radiológico Critérios diagnósticos 2. Sinais e sintomas sistêmicos de infecção sem evidência de outro foco, secreção purulenta na articulação ou ao redor do implante e pelo menos 1 patógeno na aspiração ou material coletado no intra-op JAMA 1998; 279 1537 -41 Cin Infect Dis 1992; 14: 1251 -3

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico clínico laboratorial radiológico Critérios diagnósticos 3. Sinais e sintomas de infecção relacionada ao implante com uma cultura positiva e AP +* 4. Presença de fístula comunicando com a prótese** *Widmer AF Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94 -106 **J Bone Joint Surg Am 1999, 81: 672 -83

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico microbiológico Fatores que dificultam o diagnóstico § Baixo inóculo § Uso de antimicrobiano antes da coleta § Má posicionamento da agulha § Anestésico local Punção Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94 -106

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico microbiológico Cultura no intra-operatório § Coletar apenas se suspeita de infecção § Coletar material para histopatologia § Coletar 3 fragmentos § Pensar em anaeróbio § Cultivar implante se disponível Widmer AF Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94 -106 Zimmerli, W Infection 2003, (31) 2, 99 -108

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico histopatológico X microbiológico Prótese Sensibilidade Especificidade VPP VPN Quadril 67% 93% Joelho 100% 96% 82% 100% Banti DM, Clin Orthop 2002; 401, 230 -8

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico histopatológico X microbiológico Conclusão: Histopatologia é um método válido para diagnóstico de PTJ, mas não para PTQ Banti DM, Clin Orthop 2002; 401, 230 -8

Infecção relacionada a dispositivos implantáveis Próteses vasculares Válvulas cardíacas Enxertos vasculares

Infecção relacionada a dispositivos implantáveis Próteses cardíacas - EUA 1988 § 279. 000 válvulas artificiais foram implantadas § 460. 000 pessoas estavam com marcapasso Moss AJ, National Center for Health Statiscs 1990

Incidência de infecção relacionada a próteses cardíacas Tipo de prótese % de pacientes com infecção Válvula cardíaca 1 ano pós-op. 1, 5 5 anos pós-op. 3, 0 10 anos pó-op. 5, 0 Enxerto vasc. MC permanente 0, 77 -7, 0 1 -6 Burke JP, in Hospital Infection; Lippincott-Raven 4 th ed.

Manifestações clínicas de infecção relacionada a próteses cardíacas Febre Embolizações sistêmicas Alterações da ausculta

Manifestações clínicas de infecção relacionada a próteses cardíacas Anemia Leucocitose Hematúria Petéquias

Infecção relacionada a dispositivos implantáveis Diagnóstico de imagem Ecocardiograma convencional Ecocardiograma transesofágico

Etiologia das infecções relacionadas a próteses valvulares cardíacas Microrganismo </= 12 meses >/= 12 meses ECN 56, 9% 22, 7% S. aureus 6, 9% 11, 4% 4, 2% 2, 3% Strepto (não entreococo) 1, 4% 27, 2% Enterococo 2, 8% 9, 1% Fungos 5, 6% 2, 3% Diphiteroids 5, 6% 2, 3% 72 44 BGN Total (n) Burke JP, in Hospital Infection; Lippincott-Raven 4 th ed.

Etiologia das infecções relacionadas a próteses valvulares cardíacas Microrg. relacionados a surtos Fonte Aspergillus ssp Contaminação sala Penicillium ssp Contaminação sala Mycobacteruium fortutitum Contam. intrínsica S. epidermidis Staff E. cloacae, S. maltophilia, Legionella ssp C. tropicalis, C. parapsilosis, Rhodococcus Sol. cardiopl. , transd. de pressão Equipamento de bypass cardíaco Burke JP, in Hospital Infection; Lippincott-Raven 4 th ed.

Etiologia das infecções relacionadas a prótese aortofemoral Microrganismo </= 4 meses >/= 4 meses - 48, 4% 25% 6, 5% 75% 25, 8% - 6, 5% 25% - Fungos - - Diphiteroids - - Total (n) 4 31 ECN S. aureus BGN Strepto (não entreococo) Enterococo Burke JP, in Hospital Infection; Lippincott-Raven 4 th ed.

Coleta de material para diagnóstico microbiológico § Comunicação entre o médico e o microbiologista é primordial § Guardar isolados § Pacientes com culturas negativas e que estejam recebendo ATBs usar meio especial § Manter incubação por 2 -3 semanas (fungemia ou Haemophilus ssp, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Legionella, Brucella)

Coleta de material para diagnóstico microbiológico em vigência de surto §Cultura de sangue da máquina de circulação extra corpórea após cada cirurgia § Cultura prospectiva da prótese imediatamente antes de ser implantada § Cultura da solução cardioplégica § Cultura do staff (Staphylococcus)

Critérios diagnósticos de infecção relacionada a enxertos vasculares § Hemocultura é menos sensível que para endocardite § Evidências de mal funcionamento do enxerto: hematoma, hemorragia, exteriorização do enxerto § Sepsis § Drenagem de secreção purulenta

Critérios microbiológicos diagnósticos de infecção relacionada a dispositivos vasculares Exame direto Cultura Vegetação Prótese Pus Êmbolo

II Simpósio de Controle de Infecção Hospitalar Muito obrigado pela atenção! Paulo de Tarso Oliveira e Castro CCIH Hospital de Câncer de Barretos Email: ccih@hcancerbarretos. com. br