Investigao de Surtos de Infeco Hospitalar e Implementao

Investigação de Surtos de Infecção Hospitalar e Implementação de Medidas de Controle Dra. Cristiana Toscano Universidade de São Paulo Secretaria de Políticas de Saúde/Ministério da Saúde

Objetivos n Reconhecimento, investigação e controle de surtos de infecção hospitalar n Rever etapas na condução de uma investigação de surto hospitalar n Discutir implementação de medidas de controle em uma situação real e seu impacto

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares n Investigação preliminar e Estudos descritivos n Investigação definitiva e Estudos comparativos

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos l l l l l Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação definitiva e Estudos comparativos l l l l Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Infecção de Corrente Sanguínea em Pacientes Submetidos a Transplante de Medula Óssea em Regime Ambulatorial Cristiana M. Toscano, M. D. Hospital Infections Program Centers for Disease Control and Prevention

Agradecimentos CDC Dr. Michael Bell l Dr. William Jarvis Hospital A l Carol Zukerman l Will Shelton l Dr. W. Garrett Nichols l Dr. Lawrence Corey l Secretaria de saúde, WA l Dr. John Kobayashi Secretaria municipal de saúde l Dr. Jeff Duchin

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos l l l l l Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Histórico n Agosto 1998 - Hospital A l l Aumento do número de pacientes com infecção de corrente sanguínea (ICS) por gram-negativos Vigilância ativa para ICS de determinadas etiologias - Gram negativos - S. aureus - Streptococcus Grupo A - Enterococcus spp.

Histórico n n Setembro 1998 l Estudo microbiológico realizado localmente l Inconclusivo Outubro 1998 l Mudança de práticas l Casos de ICS continuaram l Hospital A convida CDC para auxiliar na investigação do surto

Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos l l l l l Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Hospital A l EUA, estado na costa oeste l Centro de referência mundial para transplante de medula óssea (TMO) l ~ 400 TMO’s por ano l 60 leitos para transplante l Regime de internação e ambulatorial l ~150 pacientes de TMO em seguimento ambulatorial

Informações Solicitadas Exames laboratoriais? l Microorganismos isolados? l Características dos casos l O que havia sido feito? l

Informações Existentes l ICS por gram negativos l l l Pseudomonas spp. Strenotrophomonas spp. Klebsiella spp. E. Coli Enterobacter spp. l Mais frequente em pacientes de regime ambulatorial l Todos pacientes com cateteres de acesso central l Uso de dispositivos para acesso venoso sem agulha iniciado em Julho 1998

Pacientes de Transplante de Medula Óssea n n n Mais suscetíveis à infecções Tempo prolongado de tratamento Mudanças recentes em TMO - Alta hospitalar precoce - Regime ambulatorial - Hospitalização intermitente se necessário - Terapia de infusão em domicílio

Dispositivos para Acesso Venoso Sem Agulha n Usados para acessar sistemas intravenosos sem uso de agulhas n Diminui acidentes pérfuro-cortantes em profissionais de saúde n Amplamente usados nos EUA n Relatos de associação com ICS n Impacto destes dispositivos na segurança do paciente?

Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos l l l l l Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Confirmação do diagnóstico n Clínico Rever anotações médicas u Examinar e conversar com os pacientes u Vigilancia n Laboratorial n Identificar diagnósticos errados u Rever metodologia laboratorial u Mudança no tipo ou rotina? u Solicitar ao laboratório para guardar cepas u

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Identificar e Contar os Casos Definição de caso n n n Simples e fácil Incluir tempo, lugar e pessoa Abrangente ou refinada Alteração à medida que investigação progredir Aplicada sem viés em todos investigados Incluir critérios clínicos e/ou laboratoriais

Definições Definição de Caso l l Definição do CDC para infecção primária de corrente sanguínea (ICS) ICS primária por gram-negativo em paciente de TMO em regime ambulatorial, com cateter de acesso central, durante o período epidêmico Período Epidêmico l 01 de Agosto - 30 de Outubro 1998

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos l l l l l Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Fontes de Informação Identificar e Quantificar Casos n n Busca sistemática Diversas fontes Registro do laboratório Registro de CCIH Registros de enfermagem (UTI, centro cirúrgico, etc) Planilhas do dept. de cobrança/custos Registros de admissão hospitalar

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos l l l l l Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Investigação de Surtos Organizar dados por Tempo n Curva epidêmica (histograma) l Simples l Número de casos por início de sintomas l Magnitude do surto e tendência temporal l Permite inferências acerca dos períodos de incubação

Distribuição de Pacientes com ICS por Gram-negativos Unidade ambulatorial de TMO, Hospital A Janeiro - Outubro 1998 Uso de dispositivo 1998

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos l l l l l Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Estabelecer a Existência de um Surto n Determinar número de casos observados n Determinar número de casos esperados n Calcular taxas de incidência de ICS nos períodos epidêmico e pré-epidêmico n Demonstrar que houve aumento na incidência de ICS no período epidêmico acima do esperado

Estabelecer a Existência de um Surto n Incidência de ICS no período pré-epidêmico (01 Janeiro - 31 Julho 1998) 0, 7/1. 000 cateteres-dia n Incidência de ICS no período epidêmico (01 Agosto - 30 Outubro 1998) 2, 1/1. 000 cateteres-dia n Aumento na incidência de ICS acima do esperado no período epidêmico RR=3, 17 (p-value<0, 001)

Taxa de ICS por Gram-negativos em Pacientes Submetidos a TMO, regime ambulatorial, Hospital A Janeiro - Outubro 1998 surto p-value <0. 001

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos l l l l l Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Epidemiologia Descritiva n n Exame dos pacientes Características avaliadas l l l l l sexo idade quadro clínico complicações letalidade tipo de TMO conduta medicação recebida presença de outros procedimentos invasivos

Dados Descritivos n 31 episódios de ICS primária em 29 pacientes l 10 (32%) polimicrobianas l 20 (64%) sintomáticas l 21 (67%) internados pela ICS l 13 (48%) perderam cateter de acesso central n 52 cepas bacterianas isoladas em hemocultura n Todos os episódios foram identificados em pacientes com dispositivos para acesso venoso sem agulha

Organismos Identificados Outros gram Staphylococcus positivos (7. 7%) coagulase negativa (11. 5%) Enterobacteriacea (38. 5%) Gram negativos hidrofílicos (42. 3%)

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação definitiva e Estudos comparativos l l l l Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação definitiva e Estudos comparativos l l l l Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Formular e Testar Hipóteses n n Objetivo: Explicar o problema Deve abordar a origem do surto e o modo de transmissão Hipótese deve ser consistente com fatos observados e conhecimento científico Epidemiologia Analítica - Estudos comparativos u Caso controle u Coorte

Hipótese n ICS polimicrobianas, com predominância de organismos gram-negativos hidrofílicos n Pacientes TMO em regime ambulatorial n Pacientes com cateter central (Hickman), recebendo terapia de infusão domiciliar n Todos os casos com dispositivos para acesso venoso sem agulha Exposição a água de torneira?

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação definitiva e Estudos comparativos l l l l Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Investigação de Surtos Testar Hipóteses Tabela Matriz: 2 X 2 Doente Exposto Não-exposto Total Sadio A B C D Total

Epidemiologia Analítica Métodos n Taxas de ICS antes e depois da introdução de dispositivos para acesso venoso sem agulha n Caso-controle I - Análise inicial de fatores de risco n Caso-controle II - Análise detalhada de exposição a àgua e cuidados do cateter em casa

Epidemiologia Analítica Caso-Controle I n n 31 casos, 31 controles Potenciais fatores de risco avaliados características demográficas características do transplante imunossupressão dias de cateter de acesso central manipulação de acesso venoso medicações visitas ambulatoriais/internações n Resultado: Número médio de manipulação do acesso venoso (24 hs pré-ICS) 11. 3 para casos / 9. 3 para controles - Não significante

Epidemiologia Analítica Caso-Controle II n n n Entrevistas telefonicas 17 casos, 34 controles Avaliação detalhada de fatores de risco u Exposição a àgua água de torneira / gelo / banho / natação outros u Cuidados com o cateter lavagem de mãos / proteção do cateter áreas de infusão EV / uso de filtros frequência de troca do dispositivo

Resultados n n Casos tinham maior número de manipulação do acesso venoso (24 hs pré-ICS) que controles u Média de 11. 3 para os casos u Média de 9. 3 para os controles u Não significativo Hipótese de exposição a água e manipulação do cateter em casa como fator de risco

Fatores de Risco para ICS Variáveis categóricas, Casos Controles número n=17 n=34 OR p-value Auto-infusão EV 13 4 6. 8 <0. 01 Banhos de banheira (somente) 3 14 3. 4 NS Variáveis contínuas, média Número de duchas/semana 4. 8 6. 3 - 0. 01 Número de trocas de dispositivo/semana 2. 4 - 0. 01 2. 0

Fatores de Risco para ICS Análise Multivariada Variáveis Odds Ratio p-value Auto-infusão EV Sim Não 6. 2 Ref. 0. 016 Menor frequência de troca de dispositivos por semana 1 vez >1 vez 15. 2 Ref. 0. 028 Número de banhos (banheira) por semana 1. 4 0. 05

Conclusões Dispositivos para acesso venoso sem agulha Associação temporal com aumento de taxas de ICS Práticas de controle de infecção em relação ao uso destes dispositivos Fatores de risco para ICS Hábitos de banho Associados com maior risco para desenvolvimento de ICS

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação definitiva e Estudos comparativos l l l l Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Estudos Laboratoriais n Culturas u solução de “flushing” pré-preparadas u catéteres de Hickman u dispositivos de acesso vascular sem agulha n Estudos de biofilmes catéteres de Hickman u dispositivos de acesso vascular sem agulha u

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação definitiva e Estudos comparativos l l l l Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Observação de Práticas n Manipulação de cateteres n Colocação e troca de cateteres de acesso central e dispositivos para acesso venoso sem agulha n Treinamento de pacientes quanto à manipulação do cateter e bomba de infusão em casa n Prática e frequência de “flushing” n Preparação e administração de medicação IV no ambulatório n Uso de proteção na saída do cateter

Estudos Experimentais n Avaliação de biofilmes catéteres de Hickman u dispositivos de acesso vascular sem agulha u n Estudos realizados u Desenvolvimento de metodologia u Avaliação do tempo de formação de biofilmes u Avaliação de fatores determinantes de ruptura de biofilmes

Biofilmes

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação definitiva e Estudos comparativos l l l l Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle e avaliar impacto Comunicar os resultados

Implementação Inicial de Medidas de Controle n Troca sistemática de dispositivo pelo menos 2 vezes por semana e todas as vezes em que houver coleta de sangue pelo cateter n Padronizar um método de proteção da ponta do cateter durante o banho/ducha n Estimular duchas ao invés de banhos de banheira n Material didáticos para pacientes deve incluir riscos associados à exposição a água, hábitos de banho e frequência de troca dos dispositivos n Aulas de educação para pacientes e seus cuidadores domiciliares mandatórias

Taxa de ICS por Gram-negativos em Pacientes Submetidos a TMO, regime ambulatorial, Hospital A Janeiro 1998 - Março 1999 surto intervenções

Medidas de Controle - Programa Institucional de Prevenção de ICS n Educação sistemática e periódica de pacientes e cuidadores n Troca do dispositivo 2 vezes por semana n Uso de Parafilm® para proteção do dispositivo/cateter Hickman durante o banho

Avaliação do Impacto - Programa Institucional de Prevenção de ICS n Queda nas taxas de ICS/cateteres dia n Aceitação e uso de Parafilm® por u profissionais de saúde u pacientes u cuidadores domiciliares

Impacto do Programa Institucional de Prevenção de ICS n Incidência de ICS no período pré-epidêmico (01 Janeiro - 31 Julho 1998) 0, 7/1. 000 cateteres-dia n Incidência de ICS no pós-epidêmico (01 Novembro 1998 - 31 Dezembro 1999) 0, 35/1. 000 cateteres-dia RR=0, 41 (p-value < 0, 01)

Taxa de ICS por Gram-negativos em Pacientes Submetidos a TMO, regime ambulatorial, Hospital A Janeiro 1998 - Dezembro 1999 intervenções

Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares Investigação definitiva e Estudos comparativos l l l l Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Comunicação dos Resultados n n Relatório para Hospital e Secretaria Estadual de Saúde do Estado de WA, EUA Apresentações em congressos l SHEA 1999 l EIS/CDC 1999 l APIC 1999 l ICAAC 2000 Artigo submetido para publicação Aula no Curso Pré-Congresso do Congresso Latino Americano de Controle de Infecções e Epidemiologia Hospitalar, Belo Horizonte, Brasil

Implicações de Saúde Pública n Controle de epidemia com elevada morbidade e letalidade n Uso de medidas preventivas que se mostraram eficazes, fáceis e baratas n Referência para Guideline de Prevenção de Infecções Oportunistas em Pacientes Submetidos a Transplante de Stem-cell (MMWR; 20 Out. 2000)