Fyziologick funkce monitoring Bc Vackov Michaela Mgr Fejfarov

Fyziologické funkce monitoring Bc. Vacková Michaela Mgr. Fejfarová Kristýna

Monitorování Ø pochází z latinského „MONERE“, tj. varovat, připomínat Ø monitorace může být definovaná jako opakované či trvalé sledování fyziologických funkcí Ø získaná data slouží k posouzení aktuálního stavu nemocného a k pozdějšímu zpětnému hodnocení zdravotního stavu nemocného a k dokumentaci

Monitorování – zákonitosti Ø musí mít nějaký VÝZNAM (vědět proč monitoruji) Ø vědět CO monitoruji Ø znát HODNOTY a výsledky umět VYHODNOTIT Ø získaná data umět INTERPRETOVAT Ø mít technické znalosti o přístroji (práce s přístrojem, umět ho ovládat)

Způsoby monitorování Ø BEDSIDE MONITORING – u lůžka pacienta Ø CENTRÁLNÍ MONITORING – systém péče je centralizován na jedno místo (na jednom centrálním monitoru jsou sledovány všechny parametry od všech pacientů) Ø KOMBINOVANÝ MONITORING – zahrnuje monitor u lůžka, tak i centrální monitor

Základní cíle monitoringu Ø posouzení stavu vitálních funkcí Ø posouzení průběhu a dynamiky onemocnění Ø včasná detekce stavů vedoucích k ohrožení FF nemocného Ø posouzení účinnosti léčby Ø včasná detekce komplikací a ostatních nežádoucích účinků probíhající léčby

Nežádoucí aspekty Ø nepřesná měření nebo chyby při sledování hodnocení ukazatelů Ø chyby přístroje při vyhodnocení snímaných signálů či údajů Ø artefakty v průběhu měření Ø zvýšení nákladů (technologie, personál, opravy, …) Ø SOUSTŘEDĚNÍ SE VÍCE NA MONITOR NEŽ NA PACIENTA !!!

Monitoring Ø NEINVAZIVNÍ MONITORING – není porušen kožní kryt nemocného v průběhu monitorovacího postupu ü ü ü ü vědomí nepřímý TK EKG, puls dýchání, Sp. O 2 bolest tělesná teplota bilance tekutin

Monitoring Ø INVAZIVNÍ MONITORING – je charakterizován porušením kožního krytu, kontaktem s tělními tekutinami či vydechovanými plyny nemocného ü ICP, CPP (nitrolební tlak, prfuzní mozkový tlak) ü Sj. O 2 (saturace hemoglobinu kyslíkem v jugulárním bulbu) ü kapnografie ü hemodynamické parametry ü přímý, arteriální TK ü CVP (centrální žilní tlak) ü centrální tělesná teplota

VĚDOMÍ Ø projevem souborné aktivity CNS Ø orientace osobou, místem, časem

poruchy vědomí Ø kvantitativní = poruchy sníženého vědomí, tzn. sníženého poznávání a bdění somnolence (letaragie) – pac. je ospalý nebo spí, ale probuditelný, odpovídá přiléhavě, i když pomaleji, reflexy zachovány ü sopor (stupor) – pac. spí hlubokým spánkem, ze kterého ho lze probudit silným algickým podnětem, bezprostředně po probuzení usíná ü kóma (bezvědomí) ü mělké – reflexy zachovány (ochranné na bolest, ale na bolestivý podnět se pacient neprobudí) hluboké – reflexy jsou vyhaslé, jsou zachovány pouze vitální funkce, ale mohou být poruchy dechu a oběhu, nemocný je inkontinentní

Poruchy vědomí Ø kvalitativní = jsou to poruchy pouze některé složky vědomí (poznávání) nebo je vědomí zachované, ale jeho některé složky jsou změněné (vnímání, myšlení)

Kvalitativní poruchy vědomí Obnubilace (mrákotný stav) Pac. prostorově orientovaný, pohybuje se bez problémů, ale neuvědomuje si své jednání, stav připomíná ebrietu, po odeznění si situaci nepamatuje (hypoglykémie) ü Delirium (obluzené vědomí) Pac. orientovaný v prostoru i čase, ale může se chovat zmateně, dezorientovaně, je neklidný, nesoustředí se při vyšetření, nechápe situaci, na proběhlou situaci může mít amnézii. Součástí deliria mohou být: poruchy vnímání, poruchy myšlení ü

Delirium – poruchy vnímání Halucinace – změněné vnímání zrakové, sluchové, hmatové, čichové, chuťové bez objektivní existence vyvolávajícího činitele CAVE sluchové halucinace přikazující neboli imperativní, kdy hlasy nutí pacienta někomu ublížit (schizofrenie) Ø Ø Iluze – zkreslené vnímání skutečnosti (např. provaz na zemi pacient vnímá jako hada)

Delirium – poruchy myšlení Bludy – obsahová porucha myšlení, nemocný je nevývratně přesvědčen o správnosti své představy Ø ü ü ü Expanzivní – nemocný je přesvědčen o svých mimořádných schopnostech nebo vznešeném původu Depresivní – chorobné sebepodceňování, považuje se za bezvýznamného a zbytečného Paranoidní – chorobná vztahovačnost pacient se cítí být pronásledovaný, lidé si na něj ukazují, patří sem i blud žárlivecký Zpomalené myšlení – zpomalená řeč s dlouhými pauzami, monotónní tichý hlas, dlouhé odmlky v řeči Ø Zrychlené myšlení – rychlá, neuspořádaná řeč, přerušovaná náhodnými asociacemi, vystupňovaná forma – myšlenková trysk Ø Myšlenkový záraz – pac. se v polovině věty zarazí a nedokáže pokračovat Ø

Hodnotící škály Ø GLASGOW COMA SCALE (GCS)

GCS – dospělí

GCS – PEDIATRIC

Zornice Ø velikost ü ü mydriáza – rozšíření zornic, poškození parasympatických vláken, atropin, bezvědomí, krvácení mióza – zúžení zornic, poškození sympatických krčních vláken, léky (Pilokarpin – oční kapky), drogy, zánět duhovky, izokorické – stejně velké, fyziologické anizokorie – nestejně velké, příčinou může být krvácení , jednostranný tlak (poškození) na krční sympaticus, třetí stadium lues Ø tvar ü ü okrouhlý, pravidelný – fyziologický nepravidelný – rozštěp zornice, zánět duhovky Ø fotoreakce – reakce na osvit ü ü zúžení zornice při osvětlení oka svítilnou - fyziologická reakce, označuje se také fotoreakce + (pozitivní) chybí zúžení zornice při osvětlení oka

Nepřímý TK Ø tlak krve (TK) – je funkce krevního proudu neboli tlaku, kterým působí krev obsažená v cévách ne jejich stěnu Ø NIBP – non-invasive Blood Pressure Ø Princip: a) Měření pomocí manžety, tonometru a odposlechu tzv. Korotkových fenoménů fonendoskopem b) Oscilometrická metoda je založena na skutečnosti, že při stlačení arterie manžetou vznikají v manžetě pneumatické pulzace. Nástup pulzací = systolický tlak, max. amplituda pulzací = střední tlak (MAP), vymizení pulzací = diastolický tlak

Pomůcky Ø tonometr Ø fonendoskop Ø monitor

Zavedení monitorace

Komplikace Ø nevhodná velikost manžety (široká manžeta – nízké hodnoty, úzká manžeta – vysoké hodnoty) Ø pohybové artefakty Ø srdeční arytmie (vážné srdeční arytmie mohou měření znemožnit nebo zapříčinit chybné vyhodnocení TK) Ø nízké periferní pulzace (hypotenze, vazokonstrikce, …) Ø edematózní nebo obézní pacient (přenos vibrací stěnou komprimované arterie může být ovlivněno edémem či tukovou vrstvou)

EKG Ø EKG - elektrokardiograf, grafický záznam el. aktivity srdečního svalu Ø EKG křivka ü sumární časový záznam el. vzruchů postupující srdečním svalem ü popis: základní izoelektrická linie, výchlipky (vlny, kmity)

Hodnocení EKG Ø rytmus sinusový - přítomnost vlny P Ø akce pravidelná x nepravidelná Ø frekvence ↑ 90 + hypotenze x ↓ 60 + bolesti na hrudi, dušnost, synkopa Ø QRS komplex úzký < 3 čtverečky OK x široký > 3 čtverečky – JIS, výboj KPR Ø Úsek ST Elevace x deprese Ø asystolie

EKG svody Ø BIPOLÁRNÍ KONČETINOVÉ SVODY ü EINTHOVENŮV trojúhelník ü svody tvoří vrcholy rovnoramenného trojúhelníku ve frontální rovině, 4. elektroda je zemnící, umístěná na PDK LHK – PHK -> I. svod PHK – LDK -> II. svod LHK – LDK -> III. svod

EKG svody Ø UNIPOLÁRNÍ KONČETINOVÉ SVODY ü podle Goldberga ü využití plochy standartních končetinových svodů ü měření el. potenciálu srdce ve frontální rovině a. VR – unipolární svod z pravé paže (a – augmented, zvětšený; V – voltage, napětí; R – right, pravý) a. VL – unipolární svod z levé paže a. VF – unipolární svod z levé nohy

EKG svody HRUDNÍ UNIPOLÁRNÍ SVODY podle Wilsona potenciály jsou snímané z horizontální roviny elektrody jsou umístěny na určená místa na hrudníku ü diferentní elektrody V 1 – V 6 ü umístění: Ø ü ü ü V 1 – 4. mezižebří u sterna vpravo V 2 – 4. mezižebří u sterna vlevo V 3 – mezi V 2 a V 4 – 5. mezižebří vlevo, střed klíční kosti V 5 – 5. mezižebří vlevo, přední axilární čára V 6 – 5. mezižebří vlevo, střední axilární čára

EKG svody KONČETINOVÉ HRUDNÍ

Využití EKG monitoringu Ø sledování srdeční frekvence Ø odhalení arytmií Ø detekce ischemických změn Ø sledování účinků podaných léků Ø diferenciální diagnostika při NZO (asystolie, fibrilace komor, komorová tachykardie) Ø sledování funkce kardiostimulátoru

Puls, tep Ø tlaková vlna vyvolaná vypuzením krve z levé srdeční komory do aorty a šířící se odtud na periferní tepny Ø hodnotíme: ü pravidelnost ü frekvenci ü kvalitu (nitkovitý, tvrdý, mělký, …)

Puls, tep Ø místa měření: a. temporalis, a. carotis, a. brachialis, a. radialis, a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis Ø způsoby měření: ü palpačně (bříška 3 prstů), NE PALCEM ü auskaltačně fonedoskopem ü EKG ü pulzní oxymetr ü digitální tonometr

Puls, tep Ø Postup: ü klid (prostředí i pacient) ü vhodná poloha (leh x sed) ü měření po dobu cca 1 min.

Dýchání Ø ventilace, proudění vzduchu mezi dýchacím ústrojím a atmosférou Ø zajištěno dýchacími svaly Ø centrum v prodloužené míše

Typy dýchání Ø Biotovo – období pravidelného dýchání je náhle přerušeno pauzami (poruchy CNS) Ø Kussmaulovo (acidotické) – hluboké zrychlené dýchání (dekompenzace DM, hyperglykémie), cítit po acetonu Ø Cheyne-Stokessovo – střídání hlubokého a mělkého dýchání s apnoickými pauzami

Typy dýchání

Typy dýchání Ø Tachypnoe – zrychlené dýchání (zvýšená frekvence) Ø Bradypnoe – zpomalené dýchání (snížená frekvence) Ø Hypoventilace – klesá objem i frekvence dýchání Ø Hyperventilace – zrychlené hluboké dýchání (stoupá objem i frekvence dýchání)

Hodnocení dýchání klidné prostředí a pacient vhodná poloha Fyzikální vyšetření: pohmat – měření tepu na a. radialis, ale sledujeme a počítáme dechy (pohyb hrudníku) ü pohled – sledovat pohyby hrudníku ü poslech – pomocí fonendoskopu, přítomnost vedlejších dechových fenoménů Ø přístroj – monitor, pulzní oxymetr (saturace krve kyslíkem) Ø Ø Ø ü

Sp. O 2 Ø saturace (nasycení) krve kyslíkem Ø princip: • • Ø Ø rozdílná absorpce červeného (resp. infračerveného) záření hemoglobinem a oxyhemoglobinem při průchodu záření tkání čidlo na akrálních částech „prosvítí“ tkáň oxygenovaný hemoglobin pohlcuje méně světla v červené oblasti než redukovaný hemoglobin z rozdílu absorpce pulzující a nepulzující složky je vypočítán koeficient a tomu je přiřazena hodnota Sp. O 2 norma 95 – 99% nevypovídá nic o hypoxii (cave otravy CO, umělé nehty)

Komplikace nízká amplituda pulzací (šokový stav s centralizací oběhu, hypotenze, hypotermie, …) Ø pohybové artefakty (třesavka) Ø karboxyhemoglobin (přítomnost karboxyhemoglobinu v krvi = falešně vysoké hodnoty Sp. O 2) Ø methemoglobin (volný kyslík – plazma) Ø

Tělesná teplota Ø je výsledkem rovnováhy mezi tvorbou tepla (svalová činnost, metabolismus) a ztrátami (výdej do okolí, pocení) Ø centrum v hypotalamu

Teploměry Ø rtuťový (rtuť musí být sklepaná pod 35 °) Ø digitální (zvuková signalizace ukončení měření) Ø teplotní čidla (kontinuální měření, hodnota na obrazovce monitoru)

Metody měření Ø • • • Ø • • axilární - v podpažní jamce, běžně používaná metoda doba měření cca 10 min. teploměr digitální a rtuťový rektální – v konečníku, používá se u malých dětí rektální teploměry, rychloběžky konec teploměru potřený vazelínou zavedení do konečníku cca 2 – 4 cm doba měření 2 – 5 min. TT je vyšší o 0, 5 °C, nutno odečíst orální – v ústech digitální teploměry, lékařské teploměry nejíst, nepít nic horkého umístit do koutku úst pod jazyk, nekousat!!! doba měření 3 – 4 min. ucho, čelo rychlost měření vteřiny výměnné kryty

DĚKUJI ZA POZORNOST