Endokrinologie und Psyche Aus der Sicht des Endokrinologen

Endokrinologie und Psyche Aus der Sicht des Endokrinologen Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie FMH Bern

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‚kränkeln‘ die Hormone, weil es uns schlecht geht? Oder: geht es uns schlecht, weil die Hormone ‚kränkeln‘?

„Nun sag, wie hast du’s mit der Religion? “ Die berühmte Gretchenfrage!

Inhalte – key points • Grundlagen (Endokrinologie) • (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung endokrines System • Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-Therapie • Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie /

Inhalte – key points • Grundlagen (Endokrinologie) • (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung endokrines System • Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-Therapie • Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie /

SUMMARY OF HORMONE PHYSIOLOGY Higher Centers Neural activity (neurotransmitters) Hypothalamus Releasing Factors Thyroid anterior Trophic Hormones Liver GH TSH Adrenal Pituitary posterior ACTH LH FSH - Fat + Testis Gonads IGF-I Cartilage Bone Ovary Peripheral Hormones Muscle

SUMMARY OF HORMONE PHYSIOLOGY Higher Centers Neural activity (neurotransmitters) Hypothalamus Releasing Factors Thyroid anterior Trophic Hormones Pituitary posterior TSH ACTH LH FSH T 4 80% T 3 20% aktives Hormon Konversion zu T 3 peripher

Control of androgen secretion

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(physischer) Stress / Depressionen und endokrines System, Zusammenfassung • • • (physischer) Stress führt zu Arousal der CRF-HPA-Achse vermehrter Cortisol-Produktion sekundärem Abfall von Testosteron und Wachstumshormon Verminderter Produktion (d. Konversion) von aktivem Schilddrüsen-Hormon T 3

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Optimale Wahl eines Antipsychotikums unter Abwägung der beiden wichtigsten Parameter « Wirksamkeit und Verträglichkeit » Optimale Wahl Wirksamkeit -> Nutzen Version 4 27 July 06 Verträglichkeit -> Risiken

Antipsychotika: Nebenwirkungsprofil Falkai et al. , WFSBP Guidelines, 2005

Antipsychotika: Nebenwirkungsprofil Falkai et al. , WFSBP Guidelines, 2005

Schizophrenie: Langzeitbehandlung CATIE: Nebenwirkungen

Neuroleptika SGA: Monitoring WFSBP, 2005

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Inhalte – key points • Gewichtszunahme / Diabetes / • Hyperprolaktinämie

Hintergrund v « natürliche Todesursachen » und nicht Suizid sind der Hauptgrund für die erhöhte Mortalität von Pat. mit Schizophrenie oder bipolaren Störungen 1 v bereits vor Entdeckung der Neuroleptika waren Verbindungen zwischen Schizophrenie und Diabetes beschrieben worden 2 v man schätzt die Prävalenz von Diabetes m. bei schizophrenen Pat. als 3 -4 mal und bipolaren Pat. als 2 -4 mal höher verglichen mit der Normalbevölkerung 3 v retrospektive Daten bei behandlungsnaiven Patienten deuten auf eine pathologische Glukosetoleranz bereits vor Antipsychotikatherapie hin 4 ⇒ Schizophrenie als möglicher unabhängiger Risikofaktor für Diabetes 3 1 Brown et al. , Causes of the excess mortality of schizophrenia. British Journal of Psychoiatry, 2000, 177, 212 -217 2 Maudsley, H, The Pathology of Mind (3 rd edn), 1879, London: Macmillan 3 Bushe et al, Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in patients with schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 67 -71 4 Thakore J. H. , Metabolic disturbance in first-episode schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 76 -79 File name/location Company Confidential Copyright © 2000 Eli Lilly and Company

Mögliche Ursachen Ø Genetik: Schizophrene haben signifikant häufiger eine positive Familienanamnese für Diabetes m. 1 Ø Stress: metabolische Störungen als Folge eines chronisch erhöten Kortisolspiegels 2 Ø Medikation: Hyperprolaktinämie kann zu Insulinresistenz führen, Einflüsse durch Gewichtszunahme (Datenlage jedoch uneinheitlich) 3 Ø Lebensführung: Essverhalten (Fett↑, Ballaststoffe↓), Bewegung↓, Rauchen, Armut, instabile Lebensbedingungen, niedrigerer Ausbildungsgrad 1 1 Bushe et al, Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in patients with schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 67 -71 2 Dinan T. G. , Stress and the genesis of diabetes mellitus in schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 72 -75 3 Bushe et al, Association between atypical antipsychotic agents and type 2 diabetes: review of prospective clinical data. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 87 -93 File name/location Company Confidential Copyright © 2000 Eli Lilly and Company

Prävalenz des Diabetes bei Schizophrenie und bipolaren Störungen Die Prävalenz des Typ-2 -Diabetes kann: q bei Patienten mit Schizophrenie mindestens 2 - 4 x höher sein als in der Allgemeinbevölkerung 17, 18, 19 q bei Patienten mit bipolaren Störungen mindestens 2 - 3 x höher sein als in der Allgemeinbevölkerung 17, 19, 20 17. Keskiner A et al. Psychosomatics 1973; 14: 176 -181, 18. Mukherjee S et al. Compr Psychiatry 1996; 37: 68 -73 19. Ryan MC, Impaired fasting glucose tolerance in first-episode, drug-naive patients with schizophrenia. Am J Psy 2003, 160, 284 -289 20. Cassidy F et al. Am J Psy 1999; 156: 1417 -1420 Version 4 27 July 06

Prävalenz des Diabetes bei Schizophrenie und bipolaren Störungen Schizophrenie (und möglicherweise auch bipolare Störungen) kann als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung eines Diabetes angesehen werden. 21 21. Dinan TG, British J Psy 2004, 184 (suppl 47): s 53 -s 54 Version 4 27 July 06

Lebensgewohnheiten bei psychiatrischen Patienten Viele Patienten mit Schizophrenie : ernähren sich weniger gesund (allgemein zu viel Fett und zu wenig Ballaststoffe) machen weniger Sport rauchen mehr leben in ärmeren und instabileren Verhältnissen haben einen niedrigeren und einen niedriger als erwarteten Bildungsabschluss … als die Allgemeinbevölkerung!22 22. Bushe C, Holt R, Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in patients with schizophrenia, British J Psy 2004, 184 (suppl 47): s 67 -s 71 Version 4 27 July 06

Übergewicht und intra-abdominales Fett Nicht mit Arzneimitteln therapierte Patienten (Drug free patients) mit Schizophrenie haben: q einen höheren BMI als die Allgemeinbevölkerung 20 q chronisch erhöhte Cortisol-Spiegel (die Psychose induziert Stress) resultierend in 3. 4 x mehr intra-abdominellem Fett im Vergleich zu gesunden Probanden. 23 Intra-abdominelles Fett 23. Thakore JH et al. , Brit J Psy 2004; 184 (suppl 47): s 76 -s 79 Version 4 27 July 06

Schizophrenie und abdominales Fett Abdominelle CT Ergebnisse bei nicht mit Arzneimitteln therapierten Patienten (Drug free patients) 40, 000 Schizophrenie (n = 15) Kontrollgruppe (n = 15) Fett 2 (mm) 35, 000 30, 000 *P < 0, 005 25, 000 20, 000 * 15, 000 10, 000 5000 0 Körperfett gesamt 24. Thakore JH et al. , Int J Obes Relat Metab Disord. 2002; 26: 137 -141. Version 4 27 July 06 Subkutanes Fett Intra-abdominelles Fett

Früherkennung bei Patienten mit erhöhtem Risiko Bei Patienten mit Schizophrenie 24 oder bipolaren Störungen 25, die mit Olanzapin therapiert wurden, ist eine frühe Gewichtzunahme ein Prädiktor für eine langfristige Gewichtzunahme. Zyprexa® Dosierung = 5 -20 mg/Tag 25. Kinon BJ et al. , J Clin Psychopharmacol 2005; 25(3): 255 -258 26. Hennen et al. , J Clin Psy 2004; 65: 1679 -1687 Version 4 27 July 06

Durchschnittliche Gewichtszunahme Olanzapin Risperidon Gewichtszunahme (Kg) x = signifikanter Unterschied Baseline Woche 4 Woche 8 Woche 12 Woche 16 Woche 20 Woche 24 Woche 32 Woche 48 10. Alvares E et al. , J Clin Psychopharmacol, 2006; 26: 238 -249 Version 4 27 July 06

Inhalte – key points • Gewichtszunahme / Diabetes / • Hyperprolaktinämie

Anatomie Dopamin PIF Prolactin inhibiting factor

Anatomie TRH

Physiologie • Peptidhormon (198 AS) • Homologie mit GH • Neg. Regulation durch Dopamin • Anstieg während des Schlafes, Peaks • PRL-Rezeptoren sind weit verteilt (Funktion? ? ) • Mamma = physiolog. 1° Zielorgan (Differenzierung, Laktation)

Indikationen für Diagnostik • Zyklusstörungen / Amenorrhoe bei der Frau • Galaktorrhoe • Gynäkomastie • Libido- und Potenzverlust (männlicher Hypogonadismus) • Raumforderung im Sellabereich

Prolaktin-Erhöhung Physiologisch • Schwangerschaft • Stimulation • Stress

Prolaktin: Stress (max. 40 ng/m. L)

Prolaktin-Erhöhung Physiologisch • Schwangerschaft • Stimulation • Stress Labor • ‚Big‘ Prolaktin • Makroprolaktin Pathologisch • Adenom • ‚Hypertrophie‘ – Hypothalam. bzw. hypophysäre Erkr. – Medikamentös – Hypothyreose –. . . • Clearance reduziert • Idiopathisch

Prolaktin-Erhöhung Pathologisch – Medikamentös –. . .

Medikamentös induzierte Hyperprolaktinämie • • • Neuroleptika SSRI Metoclopramid H 2 -Blocker Methyldopa, Reserpin • Verapamil • Östrogene

Tubero-infundibuläres dopaminerges System Sel. Dopamin. Rezeptoren D 2 Serotonin. Rezeptoren 5 -HT 2, u. a. Hypothalamus

Conclusion • Ist NL-assoziierte Hyperprolaktinämie HP in der psych. Praxis ein relevantes Problem? • Antwort: Ja. Rund 23% aller in einem Zeitraum von 16 Monaten in einer grossen Psych. Kinik hospitaliserten Patienten weisen zu irgendeinem Zeitpunkt der Hosp. Eine relevante (definiert als > 40 ng/m. L) HP auf

Inhalte – key points • Zusamenfassend: Vorgehen bei Neuroleptika und Diabetes

Schlussfolgerung Therapie der behandelbaren metabolischen Faktoren: ØMonitoring metabolischer Parameter ⇒ rechtzeitige Therapie ØVeränderung der Lebensführung! Ref. : Gough et al, Diabetes and its prevention: pragmatic solutions for people with schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 106 -111 File name/location Company Confidential Copyright © 2000 Eli Lilly and Company

Guidelines (mod. nach Gough et Peveler) Pat. ohne Diabetes, Therapiebeginn/Switch: Wahl des AP aufgrund der Wirksamkeit « Lifestyle- » beratung Basisuntersuchungen: Nüchtern-Glukose/Insulin, HDL, Triglyceride, Hb. A 1 c wenn pathologisch Überweisung zum Allgemeinarzt Ein Wechsel des Antipsychotikums ist meist nicht notwendig ! File name/location Company Confidential Copyright © 2000 Eli Lilly and Company

Guidelines (mod. nach Gough et Peveler) Pat. ohne Diabetes, Erhaltungstherapie: « Lifestyle- » beratung Nüchtern-Glukose/Insulin, HDL, Triglyceride, Hb. A 1 c/Jahr Monitoring von typischen Hyperglykämiesymptomen File name/location Company Confidential Copyright © 2000 Eli Lilly and Company

Guidelines (Gough et Peveler) Pat. mit Diabetes: Optimierung der Schizophrenietherapie Antidiabetische Therapie durch Diabetologen oder Allgemeinmediziner File name/location Company Confidential Copyright © 2000 Eli Lilly and Company

Neuroleptika SGA: Monitoring WFSBP, 2005

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