DONACION DE ORGANOS v COMA VIGILANCIA NEUROLOGICA v

DONACION DE ORGANOS v COMA. VIGILANCIA NEUROLOGICA v MANTENIMIENTO DEL DONANTE v. ETICA Y LEGISLACION ACTUALIZADA Vicente Ortí Cones Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

DONACION DE ORGANOS • REAL DECRETO 2070/1999, de 30 de diciembre. • regula obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos.

DONACION DE ORGANOS 1. VIVOS. 2. FALECIDOS. • • Cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias Cese irreversible de las funciones encefálicas.

DIAGNOSTICO DE MUERTE POR PARADA CARDIORRESPIRATORIA • Ausencia de latido cardíaco. • Demostrado por la ausencia de pulso central o • • • por trazado electrocardiográfico. Ausencia de respiración espontánea. ambas durante un período no inferior a cinco minutos. La irreversibilidad tras aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada. Temperatura corporal SUPERIOR a 32 grados.

MANIOBRAS DE MANTENIMIENTO DE VIABILIDAD Y PRESERVACION • Cuando el equipo médico responsable del • • • proceso de reanimación cardiopulmonar haya dejado constancia escrita de la muerte, especificando la hora del fallecimiento. Se reanudaran las maniobras de mantenimiento de flujo sanguíneo a los órganos Comunicación al juzgado de instrucción. Respuesta positiva del juzgado o bien transcurridos quince minutos sin respuesta negativa.

MUERTE ENCEFALICA CONDICIONES PREVIAS • Estabilidad hemodinámica. • Oxigenación y ventilación adecuadas. • Temperatura corporal > 32 ºC. • Ausencia de alteraciones metabólicas, sustancias • o fármacos depresores del sistema nervioso central, que pudieran ser causantes del coma. Ausencia de bloqueantes neuromusculares.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE MUERTE ENCEFALICA • Coma de etiología conocida y de carácter • • irreversible. Debe haber evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el sistema nervioso central compatible con la situación de muerte encefálica. Exploración clínica neurológica sistemática, completa y extremadamente rigurosa.

EXPLORACION NEUROLOGICA • a) Coma arreactivo, sin ningún tipo de respuestas motoras o vegetativas al estímulo algésico producido en el territorio de los nervios craneales; no deben existir posturas de descerebración ni de decorticación.

EXPLORACION NEUROLOGICA • b) Ausencia de reflejos troncoencefálicos (reflejos: fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso y tusígeno) y de la respuesta cardíaca a la infusión intravenosa de 0, 04 mg/Kg de sulfato de atropina (test de atropina).

EXPLORACION NEUROLOGICA • c) Apnea, demostrada mediante el «test de apnea» , comprobando que no existen movimientos respiratorios torácicos ni abdominales durante el tiempo de desconexión del respirador suficiente para que la PC 02 en sangre arterial sea superior a 60 mm de Hg. • La actividad motora de origen espinal espontánea o inducida, no invalida el diagnóstico de la muerte encefálica.

DIFICULTADES DIAGNOSTICAS • Destrozos del macizo craneofacial o • • cualquier otra circunstancia que impida la exploración de los reflejos troncoencefálicos. Intolerancia al test de la apnea. Hipotermia (temperatura central inferior a 32 ºC). Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o sustancias depresoras del sistema nervioso central. Niños menores de un año de edad.

DIAGNOSTICO SOLO CLINICO repetir exploracion 1. A las veinticuatro horas en los casos de encefalopatía anóxica. 2. Si se sospecha o existe intoxicación por fármacos o sustancias depresoras del sistema nervioso central, el período de observación debe prolongarse, a criterio médico. 3. Los períodos de observación reseñados pueden acortarse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico realizadas 4. A las seis horas en los casos de lesión destructiva conocida.

PRUEBAS INSTRUMENTALES DE SOPORTE (solo obligatorias en) • Las llamadas de dificultad diagnostica • Ausencia de lesión destructiva cerebral • • demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen. Cuando la lesión causal sea primariamente infratentorial. FUNDAMENTALES PARA COMPLEMENTAR EL DIAGNOSTICO Y ACORTAR EL PERIODO DE OBSERVACIÓN

PRUEBAS INSTRUMENTALES A) Pruebas que evalúan la función neuronal: • 1. ª Electroencefalografía. • 2. ª Potenciales evocados.

B) Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral: • 1. ª Arteriografía cerebral de los 4 vasos. • 2. ª Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa). • 3. ª Angiogammagrafía cerebral con radiofármacos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica intacta. • 4. ª Sonografía doppler transcraneal.

MANTENIMIENTO DONANTE MUERTE CEREBRAL: CAMBIOS • 1. Concentraciones plasmáticas bajas de triyodotironina. • 2. sobreestimulacion del SNS, seguida de una fase de shock neurogeno o desconexion cerebroespinal. • 3. descenso de la temperatura(perdida de la regulación hipotalamica), que puede ocasionar disminución de la contractilidad, del filtrado glomerular y alter. del metabolismo celular. • Poliuria con perdida de agua, K, Mg, Ca que puede povocar hipotensión e hipernatremia

MANTENIMIENTO DEL DONANTE • • • 1º. - Monitorización. 2ª. - Controles hemodinámicos. 3º. - Ventilación controlada. 4º. - Controles analíticos. 5º. - Controles microbiología. 6º. - RX de tórax. 7º. - Ecografía. 8º. - Cuidados generales de asepsia. 9º. - Antibioterapia profiláctica:

MONITORIZACION • E. C. G. : Si bradicardia sinusal: Dopamina a dosis altas, Aleudrina, Adrenalina. . . • Cateter en via venosa central. • Cateter en arteria radial (izq. ) • Sonda vesical. • Monitorización de la temperatura.

CONTROLES HEMODINAMICOS 1 • PVC = 5 - 8 mm Hg. Aporte de volumen: Coloides (35%) Cristaloides (65%): S. Fisiológico o L. Ringer • • Glucosa 5% alternando. Evitar sobrecarga de líquidos (PAD < 8 mm. Hg). Hto > 30%.

CONTROLES HEMODINAMICOS 2 • T. A. S > 90 - 100 mm Hg (100 -120 mm Hg. ). • T. A. M > 65 - 70 mm Hg. • Soporte inotrópico (el mínimo posible): • Dopamina (5 -10 microgr/Kg/min. ). Asociada a Dobutamina u otras HTA ---> Vasodilatadores o Betabloqueantes, preferentemente Esmolol: 100 -200 microgr/Kg/min. con una dosis inicial de 200500 microgr/Kg/min.

CONTROLES HEMODINAMICOS 3 • I. C. > 2. 4 l/min/m 2 • RVS: 850 -1200 din/seg/cm-5 • Precarga mínima (PCP < 8 mm. Hg)

CONTROLES HEMODINAMICOS 4 • Sonda vesical: Para diuresis > 1 ml/Kg (en adultos). • Si poliuria (>3 -4 ml/Kg/h. ): • 1º) Descartar hiperglucemia: Insulina 2º) Diabetes insípida (>5 -7 ml/Kg/h. ). Minirín: 0, 5 -2 microgr/8 -12 h. Si oliguria (<0, 5 ml/Kg/h. ): 1º) Comprobar que la T. A. y volemia son adecuadas. 2º) Seguril (20 -60 mg iv. ) o Manitol (0, 25 -0, 5 g/Kg. ).

VENTILACION CONTROLADA • • p. H: 7, 40. Sat. O 2 > 95%. p. O 2 > 100 mm Hg con la menor Fi. O 2 y PEEP posibles. p. CO 2 = 35 -45 mm Hg (VT = 10 -12 ml/Kg). PEEP: No, salvo en donante pulmonar(5 mm Hg ). Aspiraciones asépticas. Control valoración: p. O 2 > 350 mm. Hg con Fi. O 2 de 1, durante 5

TEMPERATURA • SIEMPRE > 35º C - Mantas. - Calentadores de flujo. - Aumento de la temperatura ambiente. - Calentar las perfusiones…

ANALITICA DE LA DONACION • Orina completa urgente + anormales y sedimento y Gravindex. • Grupo sanguíneo y Rh (ya se hace directamente al cursar la petición de 3 u. de sangre para quirófano). • Serología: HIV, VHB y Anticore, VHC, CMV (con código del donante) • Bacteriología completa (con nombre del paciente)

ANALITICA DE MANTENIMIENTO Fórmula leucocitaria, AST, ALT, FA, BT y fracc. , Amilasa y CK-MB. C/ 4 h. Gasometría Hematocrito (<30%) Iones (normalidad, K= 4, 5 -5 m. Eq/l) Glucemia (140 -200 mg%). C/ 8 h. Urea, Creatinina, Calcio. Urea. Anormales y sedimento en orina

CONTROLES MICROBIOLOGICOS • Pedir: cultivos de sangre, orina, esputo. • Efectuar: Gram, Ziehl y cultivos de hongos.

ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICA • Cefalosporina de 3ª generación 2 gr/8 h. • Ampicilina (1 gr/6 h. ) o Vancomicina (si Meticilín -Resistente). En el donante pulmonar • Tienam, 1 gr/6 h. • Tambien por resultados de tinciones o cultivos

OTROS CUIDADOS • RX de tórax. • Ecografía. • S. N. G. a bolsa. • Oclusión ocular adecuada: parpados cerrados, gasa humeda, colirio lubricante o de aminoglucosidos. • Abolir reflejos espinales: Pavulón o Norcurón.

LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

CAMBIO EN LA RELACION PROFESIONAL >----< PACIENTE • JURAMENTO HIPOCRATICO (s VI-I a. C) • J. DE INICIACION, CARAKA SAMHITA en la India (s. I a. C) • J. de ASAPH judio (s. III-IV d. C) • Los 5 mandamientos y Las 10 exigencias de CHEN SHIH-KUNG chinas (s. XVII)

CUATRO PUNTOS COINCIDENTES • PRIMUN NOCERE • SANTIDAD DE LA VIDA HUMANA • LA NECESIDAD DE QUE EL MEDICO ALIVIE EL SUFRIMIENTO • SANTIDAD DE LA RELACION (secreto profesional y no provecho sexual)

S. XIX • CODIGOS DEONTOLOGICOS obligaciones que los medicos deben observar S. XX • DECLARACION DE GINEBRA (1948) y CODIGO INTERNACIONAL DE ETICA MEDICA(1949) • JUICIO DE NUREMBERG de los 23 medicos acusados, 16 culpables y 7 condenados a muerte

1972 en los Hospitales privados estadounidenses • CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS ENFERMOS

LEY GENERAL DE SANIDAD 14/1986 cambia la etica hipocratica por 4 derechos fundamentales: • A LA VIDA • A LA ASISTENCIA SANITARIA • A LA INFORMACIÒN • A UNA MUERTE DIGNA

RELACION VERTICAL hipocrática RELACION HORIZONTAL • Se supera el paternalismo y la minoría de edad del paciente • Con el consentimiento se está reconociendo el principio de AUTONOMIA, o capacidad de decisión.

LA LIMITACION DE RECURSOS • PRINCIPIO DE JUSTICIA (casos iguales tratamientos iguales y la no discriminación por razón económica, social, racial, religiosa…) • EL PRINCIPIO DE BENEFICENCIA (no es absoluto, a veces no se puede hacer todo el bien)

LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. • Objeto: la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales. (CAP. I. Art. 1 ). • La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad (art 2º punto 1) orientarán toda la actividad sanitaria y constituyen los pilares de esta ley.

• requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley. (art 2º punto 2). desarrollada despues en el cap II. • El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente (art 2º punto 3) , entre las opciones clínicas disponibles (después la información adecuada).

Libre elección es la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los términos y condiciones que establezcan los centros de salud competentes, en cada caso. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito. (art 2º punto 2).

Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. (CAP 2º, art 4º , pto 1)

• El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita. (CAP 2º, art 5 , pto 1). • El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal. (CAP 2º, art 5 , pt 2 ).

• Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. CAP 2º, art 5 , pt 3 ).

• Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención.

LIMITES DEL CONSENTIMIENTO Cap IV, art 9 Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:

• a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas. • b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.

Se otorgará el consentimiento por representación (C IV, art 9, 3) en los siguientes supuestos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.

• c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos.

• Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente. • La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal

El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.

Instrucciones previas. Art. 11. • 1. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.

Artículo 11. Instrucciones previas. • 3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis» , ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones. • 4. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito.

Artículo 12. Información en el Sistema Nacional de Salud. • 1. Además de los derechos reconocidos en los artículos • anteriores, los pacientes y los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán derecho a recibir información sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a ellos. 2. Los servicios de salud dispondrán en los centros y servicios sanitarios de una guía o carta de los servicios en la que se especifiquen los derechos y obligaciones de los usuarios, las prestaciones disponibles, las características asistenciales del centro o del servicio, y sus dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos. Se facilitará a todos los usuarios información sobre las guías de participación y sobre sugerencias y reclamaciones.

Artículo 13. Derecho a la información para la elección de médico y de centro. • Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la atención primaria como en la especializada, tendrán derecho a la información previa correspondiente para elegir médico, e igualmente centro, con arreglo a los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes

. El nuevo Código Deontológico Autonómico del Consejo de Colegios de Médicos Valencianos presenta un conjunto de principios y reglas éticas cuyos deberes obligan a todos los médicos de la Comunidad Valenciana en ejercicio de su profesión tanto en la Administración Sanitaria Publica como en la privada y cuyo incumplimiento supone incurrir en falta disciplinaria tipificada en los Estatutos de la Organización Medica Colegial. En el Capitulo III que trata de las Relaciones del Medico con sus Pacientes los artículos 7, 8 y 9 nos pueden dar luz a estas cuestiones.

Código Deontológico Autonómico • Articulo 7. • 1. - La eficacia de la asistencia medica exige una plena relación de confianza entre medico paciente. Ello presupone el respeto del derecho de este a elegir o cambiar de medico o de centro sanitario. Individualmente los médicos han de facilitar el ejercicio de este derecho e institucionalmente procuraran armonizarlo con las previsiones y necesidades derivadas de la ordenación sanitaria.

Código Deontológico Autonómico • Articulo 8. • 1. - En el ejercicio de su profesión el medico respetara las convicciones de sus pacientes y se abstendrá de imponerle las propias.

Código Deontológico Autonómico • • • Articulo 9. 2. - El medico ha de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagnostica o el tratamiento. Deberá informarle de manera comprensible de las consecuencias que puedan derivarse de su negativa. 3. - Si el paciente exigiera del medico un procedimiento que este, por razones científicas o éticas, juzga inadecuado o inaceptable, el medico tras informarle debidamente, queda dispensado de actuar. 4. - El medico en ningún caso abandonara al paciente que necesitara su atención por intento de suicidio, huelga de hambre o rechazo de algún tratamiento. Respetara la libertad de los pacientes competentes. Tratara y protegerá la vida de todos aquellos que sean incapaces, pudiendo solicitar la intervención judicial, cuando sea necesario.

CAPÍTULO II. Artículo 17. Voluntades anticipadas. - nº 2. de la LEY 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al Paciente de la Comunidad Valenciana: • El documento de voluntades anticipadas deberá ser respetado por los servicios sanitarios y por cuantas personas tengan relación con el autor del mismo. Caso que en el cumplimiento del documento de voluntades anticipadas surgiera la objeción de conciencia de algún facultativo, la administración pondrá los recursos suficientes para atender la voluntad anticipada de los pacientes en los supuestos recogidos en el actual ordenamiento jurídico.

LEY 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, cuando el paciente esté circunstancialmente incapacitado para tomar decisiones (Tit 4º, cap 1, art 9) • . Por los familiares o miembro de unión de hecho, y • en su defecto por las personas allegadas, Orden de los familiares, tendrá preferencia el cónyuge no separado legalmente; en su defecto, el familiar de grado más próximo y, dentro del mismo grado, el de mayor edad. Si el paciente hubiera designado previamente una persona, a efectos de la emisión en su nombre del consentimiento informado, corresponderá a ella la preferencia.

La información deberá incluir: • • • - Identificación y descripción del procedimiento. - Objetivo del mismo. - Beneficios que se esperan alcanzar. - Alternativas razonables a dicho procedimiento. - Consecuencias previsibles de su realización. - Consecuencias previsibles de la no realización. - Riesgos frecuentes. - Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estén asociados al procedimiento por criterios científicos. - Riesgos y consecuencias en función de la situación clínica personal del paciente y con sus circunstancias personales o profesionales.

Documento formulario • - Identificación del centro. • - Identificación del paciente. • - Identificación de representante legal, familiar o • • • allegado que presta el consentimiento. - Identificación del médico que informa. - Identificación del procedimiento. - Lugar y fecha. - Firmas del médico y persona que presta el consentimiento. - Apartado para la revocación del consentimiento.

FIN