Meningitis Dr Gabriel Moreno S Meningitis Definicin S

Meningitis Dr. Gabriel Moreno S

Meningitis: Definición S Inflamación de las meninges y del LCR que contienen. S Las meninges, el espacio subaracnoideo y el parénquima cerebral están frecuentemente afectados en la reacción inflamatoria (meningo-encefalitis)

Meningitis bacteriana: Etiologías más frecuentes según la edad Neonatos <1 mes S. agalactie, E coli, L. monocytogenes Niños 1 mes-5 a N. meningitidis, S. pneumonie, H. influezae Edad 5 – 19 a N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae Adultos hasta 65 a S. pneumoniae, N. Meningitidis, H. influenzae Adultos >65 a e inmunosuprimidos S. pneumoniae, L. monocytogenes, N. meningitidis

Meningitis: Epidemiología NEJM. 2004; 351: 18

Meningitis bacteriana: Epidemiología S S S N. meningitidis es la principal causa de meningitis en el mundo (10 -35%) S España es endémica con tasas inferiores a 5 casos por 100, 000 hab S Mortalidad 3 -15%. Adultos 2%. S Factores de riesgo: déficit de factores del complemento y esplenectomizados S. pneumoniae (30 -50%) es la principal causa de meningitis en España S Mortalidad 15%. S Factores de riesgo: déficit de complemento, diabéticos, hipoesplenismo, mieloma múltiple, tratamiento con corticoides, insuficiencia renal, desnutrición, hepatópatas crónicos y alcoholismo. S Factores de riesgo por foco de origen: OMA, mastoiditis, físulta LCR, etc. S Mayor número de secuelas neurológicas (hipoacusia, otros déficits sensoriales y convulsiones) BGN (1%) S Cirróticos

Meningitis bacteriana: Epidemiología S Staphylococcos (<1%) S Listeria 5% S S BGP. S Mortalidad 22%. S Contaminante alimentos. Riesgo personas >60 a, alcoholismo, inmunosuprimidos, hepatópatas crónicas, IRC, DM, enfermedades con sobrecarga de hierro (hemocromatosis o poli-transfusionales). H. influezae (1 -3%) S Principalmente por cepas no capsuladas S Mortalidad 10% S Sinusitis paranasal, otitis media, alcoholismo, salida de LCR post TCE, asplenia, hipogammaglobulemia

Meningitis viral: Etiología S S S Enterovirus S Coxackievirus, echovirus S Personas en riesgo deficiencia en la inmunidad humoral (agammaglobulinemia) Herpesvirus S HSV-1 mas encefalitis; HSV-2 mas meningitis S HHV-6 y HHV-7 en transplantados Virus transmitido por artrópodos S Encefalitis de San Luis (flavivirus), fiebre de pulgas Colorado, virus de encefalitis de California (bunyavirus)

Meningitis viral: Epidemiología S Virus linfocítico de corio-meningitis S S S VIH S S Arenavirus. Adultos jóvenes en otoño Contacto con roedores. Asociado a orquitis, artritis, miocarditis y alopecia Meningitis aséptica Otros S Adenovirus 1, 6, 7, 12

Meningitis Fisiopatología S

Retrógrado Diseminación hematógena Diseminación local Micro-organismos en ESA Igs, PMN, complemento Replicación y lisis bacteriana Peptidoglicanos, LPS Toll-like receptors en endotelio, leucocitos, microglia, astrocitos, macrófagos meníngeos TNFa, IL-1 IL-6, IL-8, NO, PGs, PAF Daño endotelial vascular y aumento de permeabilidad BHE Edema vasogénico Migración PMN Edema citotóxico Aumento de proteína en LCR Hipertensión Intracraneal Disminución de flujo cerebral Metabolismo anaerobio Hipoglucorraquia Disfunción neuronal transitoria Daño neuronal permanente

Meningitis Cuadro clínico S

Cuadro Clínico Típico S Síndrome meníngeo (44%) S Fiebre, cefalea y/o vómitos S Rigidez de nuca S Alteración en el nivel de conciencia S Somnolencia S Confusión-Obnubilación S Coma S Focalidad neurológica S Alteración de NC aisladas

Cuadro Clínico Atípico S Fiebre + confusión o psicosis S Fiebre + convulsiones S Fiebre + ictus S Fiebre + alteración de conciencia S Alcohólicos S Cirróticos con encefalopatía S Neumonía con hipoxemia S Inmunodeprimidos

Meningitis Diagnóstico S

Diagnóstico: Historia Clínica S Duración S Síntomas atribuibles a focos de origen S S Tratamientos previos S S CVA Sinusitis, Otitis Infección dental, bronco-pulmonar, abdominal, urinaria Antibiótico, anti-inflamatorio Antecedentes S Enfermedad de base, TCE, IQx. Senos paranasales u óticas, rinolicuorrea, meningitis recurrente, otorrea crónica, broncopulmonar

Diagnóstico: Exploración Física S Valoración del estado hemodinámico S Valoración del nivel de conciencia S Examen de piel y mucosas (petequias, equimosis) S Focos de origen S Faringitis, amigdalitis, otoscopia, auscultación pulmonar, Rx de tórax S EF neurológica S Papiledema

Diagnóstico: Punción Lumbar TAC antes que PL si: Cuadro >48 h o cuadro agudo (<48 h) + S Coma S Déficit de vías largas S Foco de origen característico absceso cerebral S Papiledema

Diagnóstico: Punción Lumbar Meningitis Bacteriana Meningitis Viral Leucocitos 1000 -5000 50 -100 Tipos de Leucocitos PMN MN Glucosa <2. 2 mmol/L (Gs/GLCR <0. 4) >2, 2 mmol/L Proteinas 1 -5 g/L 0. 2 -0. 8 g/L

Meningitis Bacteriana Manejo en Urgencias S

Manejo en Urgencias Hipertensión Endocraneal e inflamación S Manitol 1 mg/kg ev en 10 -15 min DU. S Dexametasona 0. 25 mg/kg inicial. Posteriormente 0. 06 mg/Kg c/ 6 h hasta completar 8 dosis S Disminución de mal pronóstico del 25% al 15% S Disminución de la mortalidad del 15% al 7% S En meningitis neumocócica: S Disminución de mal pronóstico del 52% al 26% S Disminución de la mortalidad del 34% al 14%.

Tratamiento Duración Alternativas N. meningitidis Ceftriaxona 50 mkgd Cefotaxima 50 mkg q 6 h 4 -7 d Aztreonam 30 mk q 6 h Quinolonas? H. influenzae Ceftriaxona 50 mkgd Cefotaxima 50 mkg q 6 h 7 -10 d Aztreonam 30 mk q 6 h Quinolonas? L. monocytog Ampicilina 40 -50 mkg q 4 h + gentamicina 5 mgkgd 14 -21 d (g 5 -7 d) Co-trimoxazol 320/1600 mg c 6 -8 h S agalactie PG 40 -50 MUkg (Ampi) q 4 h ± genta 5 mgkgd Ceftriaxona 50 mkgd Cefotaxima 50 mkg q 6 h 10 -14 d Vancomicina 15 mgkg q 12 Determinar valores plasmáticos valle a las 36 -48 h S. aureus Cloxacilina 40 -50 mgkg c/ 4 h ± rifampic 15 mg/kgd 14 d Vacomicina ± rifampicina Enterobacteri a Ceftriaxona 50 mkgd Cefotaxima 50 mkg q 6 h Meropenem 30 mg. Kg q 8 h 14 -21 d Aztreonam 30 mgkg q 6 h Quinolonas Manejo en Urgencias Etiología

Tratamiento Alternativas Tratamiento empírico Cefotaxima 75 Vancomicina + 100 mg/Kg/6 h, Máx 24 g/d Rifampicina +/- Vancomicina 15 mg/kg/24 h Sensible a penicilina Penicilina G IV (24 MU/4 h) Ceftriaxona 100 mg/kg/24 h (máximo 4 g/24 h) Resistente a penicilina y CMI cefotaxima/ceftria xona 0. 5 -1 mg/ml Cefotaxima a dosis altas Resistente a penicilina y CMI cefotaxima/ceftria xona 2 mg/ml Cefotaxima (dosis altas) +/- Vancomicina Cefotaxima (dosis altas) +/- vancomicina + Rifampicina (si CMI >4) Vancomicina + Rifampicina 15 mg/kg/24 h Manejo en Urgencias M. pneumococcica Situación

Manejo en Urgencias Profilaxis anticonvulsionante S S S Indicaciones: S Adultos con meningitis neumocóccica S Pacientes con antecedentes de crisis comiciales o lesiones cerebrales previas de origen traumático o vascular S Pacientes en los que puede aumentar mucho la mortalidad si convulsionan. Fenitoína sódica a dosis de 18 mg/kg dosis inicial. Después de 24 h a dosis 2 mg/kg/8 h ev u oral. S Ajustar tratamiento con niveles a las 48 h de tratamiento. S Duración del tratamiento el tiempo del de la meningitis. Realizar EEG a todos los pacientes que hayan convulsionado, en los que se haya iniciado profilaxis y con mala evolución del nivel de conciencia. Medicine 2009; 88: 2

Meningitis UCI S

Criterios de Ingreso a UCI S Shock séptico S Presencia de status epiléptico S Convulsiones de repetición S Nivel de conciencia CGS 3 -8

Manejo en UCI S Monitorización en UCI Neuro-críticos S Asociación con shock séptico S Colocación de catéter de Swang-Ganz S Insuficiencia suprarrenal S Tratamiento con dosis bajas de corticosteroides S Hiponatremia S Salt-wasting cerebral? FEP, FEUA, [Na+]o S SIADH? S Manejo de líquidos y electrolitos?

Vigilancia en UCI-NC S Alto grado de herniación cerebral S Monitorización de PIC S Administración intermitente de diuréticos osmóticos (mantener PIC <15 mm. Hg y presión de perfusión cerebral ≥ 60 mm. Hg S Hidrocefalia aguda S Punción lumbar de repetición, drenaje lumbar o ventriculostomía S Historia de convulsiones, CGS fluctuante S Monitorización EEG

Manejo de vías aéreas S IOT S Reflejo tusígeno disminuido, mal manejo de secreciones, FR >35 x’, Sat. O 2 <90%, p. O 2 a <60 mm. Hg, p. CO 2 a >60 mm. Hg S Soporte ventilatorio S Ventilación Mandatoria Intermitente S Presión soporte S Presión positiva continua en vías aéreas (CPAP)

Cuidado circulatorio S Asociación con shock séptico S Administrar dosis bajas de corticoesteroides S Considerar una dosis de 200 -300 mg de hidrocortisona en bolos o perfusión continua ± fludocortisona 50 mg/d JAMA, June 10, 2009—Vol 301, No. 22 S Iniciar cristaloides o albúmina S S Coloides no son superiores a cristaloides Inicio de inotrópicos S S NA o DPA como vasopresores de primera línea DBA como inótropicos de primera línea Surviving Sepsis Campaign. Crit Care Med 2008 S Considerar colocación de catéter de Swang-Ganz S ?

Cuidado Gastrointestinal S Iniciar alimentación por SNG con una fórmula nutricional estándar S Inicio en las primeras 48 h de estancia en UCI S Ajustar de acuerdo a co-morbilidades Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 2 S Iniciar profilaxis con IBPs S Profilaxis de úlceras de estrés S Valorar riesgo de VAP

Otros cuidados de soporte S Administrar heparina subcutánea como profilaxis de TVP S S La mayoría de los pacientes deben recibir tromboprofilaxis (Grado 1 A). En los pacientes con alto riesgo hemorrágico: profilaxis mecánica con medias elásticas o compresión neumática intermitente (Grado 1 C+) En los pacientes de UCI con riesgo moderado de TEV (e. j. pacientes con enfermedades médicas o intervenidos quirúrgicamente) se recomienda utilizar profilaxis con HNF o HBPM (Grado 1 A). En los pacientes con mayor riesgo (e. j. traumatismo grave o cirugía ortopédica), se recomienda la profilaxis con HBPM (Grado 1 A) Chest 2004; 338 S-400 S S Mantenimiento de la normo-glicemia S S El control intensivo de la glicemia aumenta la mortalidad en los adultos en la UCI NICE-SUGAR study (NEJM 360; 13(26), 2009) 8 mmol/L-10 mmol/L S Mantenimiento de la temperatura corporal S Medios físico o tratamiento antipirético

Alternativas? S Hipotermia S S Meningoecefalitis viral con alteración de conciencia severa, con pérdida de reactividad al CO 2 medida por doppler transcraneal. Temp 32 -34˚C mantenida con HF veno-venosa Neurocritical care Jan 19, 2011 S Terapia antimicrobiana intraventricular S S S Meningitis severa con ventriculitis asociada Ruptura intraventricular de una absceso cerebral purulento Infecciones de shunt de LCR Current Opninion in Neurology 22: 277 -282. 2009

Complicaciones NEJM, 2005; 354: 1

Disminución de conciencia S Estudios de imagen S Meningo-encefalitis S Edema cerebral S Crisis comiciales/status epilepticus S Hidrocefalia S Infartos cerebrales

Focalidad Neurológica S Focalidad Neurológica en la Meningitis (hemiparesia, monoparesia o afasia) S S Arteritis séptica Endarteritis obliterans S Tromboflebitis venosa (pacientes con disminución de conciencia, anormalidad fluctuante de focalidad neurológica e infarto con distribución no-arterial) S Eventos tromboembólicos S Empiema subdural (deterioro neurológico rápido) S S Antecedentes sinusitis, mastoiditis (o IQx reciente) Convulsiones o epilepsia parcial Tratamiento: Drenaje por craneotomía Alteraciones de los nervios craneales S S El más frecuente: Afección de par VIII con sordera residual (14%) NC III (1%), VI (3%), VII (1%)

Gracias!

Diagnóstico: Punción Lumbar S Meningitis agudas LCR claro predominio linfocitario S S S Víricas Listeria monocytogenes Meningitis bacteriana intensamente tratada Reactivas a fármacos Meningitis por Candida, Nocardia, TBC o brucelar en fases muy precoces Meningitis agudas LCR claro predominio neutrofílico S S Listeria monocytogenes Meningitis piógenos fase inicial Meningitis por fármacos Meningitis por CMV

Diagnóstico: Punción Lumbar S LCR claro, glucosa normal S Certeza meningitis vírica S Sospecha meninigitis bacteriana S LCR claro, hipoglucorraquia S Sospecha meningitis bacteriana S Raramente TBC, criptococo , Nocardia, Brucela, Candida S Causas no piógenas

Meningitis: Punción Lumbar S LCR turbio purulento S Meningitis bacteriana