DISPOSITION Frkunskaper den normala frlossningen Vilka normala och

DISPOSITION • Förkunskaper - den normala förlossningen • Vilka normala och akuta förlossningssituationer kan ni träffa på • Utgångspunkt i föreläsningen är kvinnans symtom vid akuta tillstånd under graviditet, förlossning och barnsängstiden • I de praktiska övningarna tränas normalförlossning

AKUTSJUKVÅRD Graviditet och förlossning Elizabeth Crang Svalenius VT 2019

DEN NORMALA GRAVIDITETEN

Fysiologiska förändringar Blodvolymen ökar p g a - ökad kärltillväxt Minskat perifert motstånd p g a - höga nivåer av progesteron Blodtrycket sjunker i början av graviditeten Hjärtfrekvensen ökar p g a - ökad blodvolym - ökat syrebehov Pulsfrekvensen ökar från 70 till 85 slag/minut Slagvolymen ökar från ca 64 till 71 ml/minut Litteratur: Obstetrik, s 355 -358. Red Hagberg H, Marsál K, Westgren M (2008) Obstetrik och Gynekologi, s 55. Borgfeldt C, Åberg A, Anderberg E, Andersson U-B (2010) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

DEN NORMALA FÖRLOSSNINGEN REPETITION

Föda i fullgången tid En graviditet är 39 v + 6 dagar lång Fullgången tid! 37 fulla veckor 42 fulla veckor (f o m 37+0) (t o m 41+6) Preterm Prematurt 39+6 Postterm Postmaturt Graviditetslängden anges i fullbordade veckor och dagar. Veckans dagar benämnes därför dag 0 -6 Exempel 37+0 innebär 38: e graviditetsveckans första dag 37+6 innebär 38: e graviditetsveckans 7: e dag Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Under förlossningen ska barnet passera förlossningskanalen Bäckenet Cervix Vagina Perineum Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Värk Kontraktion Sammandragning Definition på förlossningsvärk Det intrauterina trycket stiger Hela uterus drar sig samman Cervix påverkas Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Cervix ska dilatateras & utplånas Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Barnet ska rotera genom förlossningskanalen Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Olika bjudningar Huvud Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius Säte Ansikte

Framstupa kronbjudning I slutet av graviditeten ligger barnet i hjässbjudning Första rotationen är en flektion av huvudet - kronan bjuds 95% av alla förlossningar Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Barnets första rotation Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Barnets andra rotation Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Barnets tredje rotation Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Barnets fjärde rotation Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Förlossningens delas in i tre skede Öppningsskedet Utdrivningsskedet Efterbördsskedet

Öppningsskedet Cervix utplånas & öppnas till 10 cm Barnet tränger ner genom förlossningskanalen Duration ca 8 timmar (förstföderska) Kontraktionerna ökar i intensitet och duration ju längre ner i förlossningskanalen barnet tränger samtidigt som intervallet blir kortare! Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Vattenavgång Vanligen spontan vattenavgång i slutet på öppningsskedet Fostervattnets lukt och färg noteras Normalt fostervatten Lukt = svagt sötaktig Färg = ofärgat Var observant på om fostervattnet är mekonium- eller blodfärgat! Meddela förlossningsavdelningen/ansvariga. Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Lustgas Kväveoxid och syre Ökar endorfinfrisättningen Färglös sötaktig smak Andas in i början på värk Sinnesintryck förstärks Försvinner snabbt ur kroppen Ingen påverkan på barnet Kan ta tid att lära sig tekniken Minnesluckor Dåsighet och yrsel Kan finnas tillgänglig Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Utdrivningsskedet Mamman krystar Barnet föds fram Duration ca 2 timmar (förstföderska) Uterus ”toppar” sig – ”skakar” lite! Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Identitetskontroll & avnavling Utförs av barnmorska Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Efterbördsskedet Mamman krystar Placenta föds fram Från barnets födelse till 2 timmar efter det att placenta fötts fram Normal blödning < 1000 ml Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Uterusinversion OBS! Dra aldrig i navelsträngen! Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

DET NYFÖDDA BARNET

Apgar score Bedöms vid: 1 min – 5 min – 10 min POÄNG 0 1 2 Andning ingen god skriker Hjärtfrekvens ingen < 100 > 100 Hudfärg blek perifer cyanos skär Tonus slapp nedsatt aktiva rörelser ingen grimaserar nyser hostar Retbarhet Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Apgar score Minuter 1 5 10 Andning 2 2 2 Hjärtfrekvens 2 2 2 Hudfärg 1 2 2 Tonus 2 2 2 Retbarhet 2 2 2 Summa 9 10 10 Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

KOMPLIKATIONER UNDER GRAVIDITET, FÖRLOSSNING OCH BARNSÄNGSTID

EXTRAUTERIN GRAVIDITET X – utomkvedshavandeskap - ektopiskgraviditet Vid ruptur ett livshotande tillstånd! Tidiga symtom på X Tidig graviditet, vecka 4 -8 Småblödningar Buksmärta Symtom vid tubarruptur Urakut ihållande smärta nedtill i buken/ skulderbladen Prechock OBS Ingen synlig blödning Handläggning Transport till närmaste akutmottagning Behandla cirkulatorisk påverkan Litteratur: Obstetrik och Gynekologi, s 192. Borgfeldt C, Åberg A, Anderberg E, Andersson U-B (2010) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

BLÖDNING I TIDIG GRAVIDITET T o m graviditetsvecka 21+6 Blödning fram t o m graviditetsvecka 12 - tidig abort Blödning efter graviditetsvecka 12 t o m 21+6 - sen abort - risk för stor blödning Symtom - intervall smärta - blödning Handläggning Transport till närmaste gynekologiska akutmottagning Behandla cirkulatorisk påverkan Kontakta Kvinnoklinikens akutmottagning! Litteratur: Obstetrik och Gynekologi, s 183. Borgfeldt C, Åberg A, Anderberg E, Andersson U-B (2010) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

VENA CAVA SYNDROM Symtom i ryggläge Blodtrycket sjunker Svimningskänsla Svettning Illamående Hjärtfrekvensen ökar Orsak Kompression av Vena cava Minskat återflöde till hjärtat Handläggning Lägg kvinnan på vänster sida Figur: Lärobok för barnmorskor, andra upplagan, s 113. Faxelid E, Hogg B, Kaplan A, Nissen E (2001) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

NAVELSTRÄNGSPROLAPS Icke fixerad föregående fosterdel och vattenavgång! Ökad risk vid • Prematur förlossning/litet barn • Polyhydramnios • Flerbörd • Multipara • Säte Navelsträngen syns i vagina! 0, 14 – 0, 62 % av alla förlossningar Är barnet fixerat? Värkar? Figur: Obstetrics, thirteenth edition, s 883. Greenhill (1966) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Handläggning Kontakta förlossningen! PULSATIONER? Navelsträngen ska ligga i vagina för att minska värmeförlust Undvik kompression på navelsträngen - bäckenhögläge eller fyrfota (stjärten högt och huvudet lågt) - sidoläge med sänkt huvudända Om värkar: 0, 5 ml Bricanyl (0, 5 mg/ml) subcutant efter läkarordination från förlossningen Oxygen på mask Figur: Obstetrics, thirteenth edition, s 883. Greenhill (1966) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

ORSAKER TILL BLÖDNING Sen graviditet och förlossning Efter graviditetsvecka 22+0 Före förlossning - Placenta previa - Ablatio placentae - Vasa previa Under förlossning - Placenta previa - Ablatio placentae - Vasa previa - Uterusruptur Efter förlossning - Uterusatoni - Uterusruptur Figur 26. 1: Obstetrik, s 353. Hagberg H, Marsal K, Westgren M (2008) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

PLACENTA PREVIA Symtom Vanligen ingen smärta Alltid yttre blödning Handläggning Fråga efter placentas läge Transport till närmaste förlossningsavdelning Behandla cirkulatorisk påverkan Vänster sidoläge Kontakta förlossningen! Litteratur: Obstetrik, s 355 -358. Red Hagberg H, Marsál K, Westgren M (2008) Lärobok för barnmorskor, andra upplagan, s 145 -148. Faxelid E, Hogg B, Kaplan A, Nissen E (2001) Figur: Materniy Nursing, sjunde upplagan, s 384. Burroughs A (1997) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

VASA PREVIA Mycket ovanligt Symtom Vanligen ingen smärta Alltid yttre blödning Obs fetalt blod Handläggning Fråga efter placentas läge Transport till närmaste förlossningsavdelning Vänster sidoläge PVK Kontakta förlossningen! Litteratur: Obstetrik, s 355 -358. Red Hagberg H, Marsál K, Westgren M (2008) Lärobok för barnmorskor, andra upplagan, s 145 -148. Faxelid E, Hogg B, Kaplan A, Nissen E (2001) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

ABLATIO PLACENTAE 0, 5% av alla förlossningar Symtom Efter graviditetsvecka 28 Ockult eller manifest blödning Spänd livmoder och smärta Med eller utan värkar Handläggning Transport till närmaste förlossningsavdelning Behandla cirkulatorisk påverkan Vänster sidoläge Kontakta förlossningen! Livshotande tillstånd för foster och moder! Litteratur: Obstetrik, s 353 -355. Red Hagberg H, Marsál K, Westgren M (2008) Lärobok för barnmorskor, andra upplagan, s 142 -144. E, Hogg B, Kaplan A, Nissen E (2001) Figur: Maternity Nursing, sjunde upplagan, s 384. Burroughs A (1997) KOLLA! Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

TRAUMA Bilolyckor och fall vanligast Under andra och tredje trimestern är fostret och uterus känsliga för abdominella trauma – Risk för ablatio placentae! Första omhändertagandet mycket viktigt! Handläggning Kontrollera andning och cirkulation Kvinnan i vänster sidoläge Behandla hypovolemi aggressivt – Ringerlaktat alt Koksaltlösningar Kontakta förlossningen! Litteratur: Obstetrik, s 483. Red Hagberg H, Marsál K, Westgren M (2008) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

UTERUSATONI Riklig blödning post partum Orsak: Bristande sammandragning av uterus post partum Kontraherad uterus: - direkt efter förlossningen mellan symfysen och navelplan - palperas fast Atonisk uterus Predisponerande faktorer: Långdragen förlossning Snabb förlossning Fylld urinblåsa Kvarhållen placenta/placentarest Symtom: Mörk blödning > 500 ml Uterus palperas mjuk och ”degig” högre än mellan symfysen och navelplan Handläggning Uterusmassage Barnet amma Tömma urinblåsan Behandla cirkulatorisk påverkan Aortakompression Kontakta Kvinnokliniken! Litteratur: Obstetrik, s 554. Red Hagberg H, Marsál K, Westgren M (2008) Lärobok för barnmorskor, andra upplagan, s 452. Faxelid E, Hogg B, Kaplan A, Nissen E (2001) Figur: Materniy Nursing, sjunde upplagan, s 384. Burroughs A (1997) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

PREMATUR FÖRLOSSNING Förlossning före 37 fulla graviditetsveckor (före v 37+0 och efter v 21+6) 5 – 6% av samtliga förlossningar Etiologin är oftast okänd Vid tidigare prematur förlossning ökad risk för upprepning Handläggning Fråga alltid efter följande (som förlossning i fullgången tid) : - graviditetsvecka alt BP? - första barnet? – förlossningen prematur förra gången? - hur många barn i magen? Ökad risk för navelsträngsprolaps - vattenavgång? och sätesförlossning - värkarnas karaktär? - blödning? Kontakta förlossningen! Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius Vid förlossning tänk på: - barnet i dränageläge - värme mycket viktigt

SVÅR PREEKLAMPSI Definition Högt blodtryck över 140/90 och albuminuri/proteinuri överstigande 0, 3 g/dygn efter graviditetsvecka 20 Orsak: inte helt klarlagd - närvaro av placentavävnad - kärlkonstriktion Handläggning vid transport till närmaste förlossningsavdelning Lugn och ro – inga ”blåljus” Symtom - ofta symtomlösa Dämpad belysning, ev duk över ögonen Vä sidoläge alt uterus i vä sidoläge Kan även ha ett mer dramatiskt Blodtryckskontroller förlopp: - synrubbningar (dubbelseende, Stesolid framtaget med möjlighet att flimmer) administrera snabbt (rektalt 10 mg alt - svår huvudvärk CNS påverkan! venöst 2 ml a 5 mg/ml) - hyperreflexi Venös infart – OBS ingen infusion! - illamående - epigastriesmärtor Ljud och ljus kan framkalla eklampsi! Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

EKLAMPSI 1 av 2 000 – 4 000 förlossningar Symtomen progredierar och innefattar även medvetslöshet och kramper orsakad av hjärnödem och cerebral ischemi p g a vasokonstriktion Eklampsi: - drabbar framförallt kvinnor med svår preeklampsi – hög mortalitet - kan förekomma upp till 3 dygn post partum - kan utvecklas snabbt även hos kvinnor med lätt till måttlig blodtrycksstegring och obetydlig albuminuri – behöver inte alltid föregås av svår eklampsi - Kan förekomma även i tidig graviditet vid druvbörd – sällsynt Handläggning vid transport till närmaste förlossningsavdelning Fria luftvägar Venös infart – OBS ingen infusion! 10 mg Stesolid (Diazepam) intravenöst Syrgas på mask Se även svår preeklampsi (Magnesiumsulfat iv – höjer kramptröskeln) Behandling: förlösas snarast! Litteratur: Obstetrik, s 309 -324. Red Hagberg H, Marsál K, Westgren M (2008) Lärobok för barnmorskor, andra upplagan. Faxelid E, Hogg B, Kaplan A, Nissen E (2001) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

HJÄRTSTOPP UNDER GRAVIDITET Ovanligt – 1/30 000 Handläggningen skiljer sig på ett fåtal punkter Handläggning Intubera så fort som möjligt Skjut uterus åt vänster – undvika Vena Cava syndrom Var försiktig med Natriumbikarbonat och Tribonat Om återupplivning inte lyckas måste barnet förlösas via sectio inom 4 min för ha en chans att överleva! Litteratur: Obstetrik, s 485. Red Hagberg H, Marsál K, Westgren M (2008) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

ÅTERUPPLIVNING AV NYFÖDDA

ÅTERUPPLIVNING AV NYFÖDDA Normal: - andningsfrekvens 40– 60/min - hjärtfrekvens 120 -140/slag min - temperatur 36, 5 -37, 0 C Postnatal asfyxi föreligger om barnet efter förlossningen inte andas inom 30 sek eller inte orkar skrika inom 60 sek Figur: Obstetrik, s 633 Red Hagberg H, Marsál K, Westgren M (2008) Neonatologi, s 67 Red Lagercrantz et al (2008) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Det nyfödda barnet Lägg barnet på mammas mage i dränageläge Torka av hela barnet Barnets andning stimuleras av frottering Om fostervattnet varit grönt – sug rent i näsa och svalg Håll barnet varmt - lägg över filt/duk och sätt på mössa Notera födelsetiden! Apgar score: 1 min - 5 min - 10 min Lägg barnet till bröstet Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Avnavling Ska göras av barnmorska Sätt peang på navelsträngen efter ca 5 min - ca 10 cm från navelsträngsfästet Vid kort navelsträng överväg avnavling ca 10 cm från navelsträngsfästet Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

Placenta avgår spontant efter ca 10 -15 min Dra ej i navelsträngen – risk för uterusinversion Lägg till barnet – detta hjälper placenta att lossna Be mamman krysta Notera tidpunkt för placentas avgång Kontrollera postpartum blödning under transport VAR OBSERVANT PÅ UTERUSATONI! Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius

SÄTESFÖRLOSSNING Prioritera snabb transport! Undvik krystning Ev bäckenhögläge 1 2 3 4 Om förlossning Rör ej barnet förrän navelsträngsfästet syns (Luckra navelsträngen) Ta tag om barnets höfter Lyft upp barnet mot symfysen så att huvudet föds fram Litteratur: Obstetrik, s 542 -543 Red Hagberg H, Marsál K, Westgren M (2008) Lärobok för barnmorskor, tredje upplagan, s 314. Kaplan et al (2009) Inger Hallsten & Elizabeth Crang Svalenius