Como uma melhor compreenso psicolgica nos ajudar a

Como uma melhor compreensão psicológica nos ajudará a tratar e diminuir a cronicidade do TOC Paul Salkovskis @psalkovskis Professor of Clinical Psychology and Programme Director Applied Science Bath Clinical Psychology Doctorate Department of Psychology, University of Bath Director, SW Centre for the Specialist Treatment of Anxiety and Related Problems

Apresentação de Hoje Onde atacar o TOC: Três estágios de prevenção Como a TCC é tipo uma democracia! TCC: é realmente tão bom assim? TCC e suas variedades e sabores Como nós fizemos isso? (Como deveríamos continuar fazendo!) TOC como um exemplo O processo de melhora do tratamento e um alerta Desafio: Não é só a aliança terapêutica? Superando pessimismo clínico: “Contos do inesperado” “O lado negro”: Tratamentos e influências inapropriadas sobre estes.

RELACIONADOS ANSIEDADE À “Incidentes Críticos” Experiência desafiadora crônica Autoidentificação “Transição” Diagnóstico Resiliência Sintomas Subclínicos Vulnerabilidade Transtorno Não Tratado Tratamento Transtorno Tratado Prevenção Primária Prevenção Secundária Prevenção Terciária Tratamento Aumentado

Democracia? “Foi dito que democracia é a pior forma de governo imaginável, à exceção de todas as outras que foram experimentadas” Winston Churchill

TCC? Poderia ser dito que a TCC é a pior forma de psicoterapia, à exceção de todas as outras que já foram testadas. Mas também…. . ela carrega os meios para melhorar a si própria. Diferentemente das

A TCC é toda igual? Variedades e Sabores Orientada pela formulação X prescritiva Transdiagnóstiva X específica ao doagnóstico O surgimento do culto: não vamos repetir os erros do passado; escolas de psicoterapia e a “sabedoria revelada dos sábios” Fazendo com que um componente se torne tudo que se tem (mas a partir daí, soma-se a ele. . “o problema da sopa de pedra”)

TCC: Orientada pela formulação ou prescritiva? Prescritiva: Procedimentos são implementados de forma prescrita, sessão a sessão, calculados para mudar crenças e comportamentos. Centrada em protocolos. Orientada pela formulação: uma abordagem em estágios, onde a avaliação leva à formulação enquanto um entendimento compartilhado. Isso, seguido pela descoberta guiada, na qual estratégias de discussão utilizadas para recorrer a experiências anteriores e experimentos comportamentais são, então, utilizados para gerar novas experiências relevantes à formulação em

Por que a TCC baseada na formulação é um fenômeno incrível e único? Evidências fortes que ajudam muita gente a ficar muito melhor. Provêm de um conjunto de processos que proporcionam mecanismos atuais para melhoramento constante. Pode ser abreviada com e sem perda de efeito. Pode ser disseminada com perda limitada de efetividade Pode ser feita em passos, o que pode minimizar a peda de efetividade.

Como fizemos isso? Enfoque das ciências aplicadas para desenvolver a área. Enfoque de cientista-praticante à pratica. A misture destes dois. Misturando “arte clínica” e “ciência clínica” em ambos MAS Precisamos seguir evitando cultos, gurus, marcas registradas e abordagens dogmáticas.

Os fundamentos do desenvolvimento da TCC: dois estágios complementares Enfoque na “Saúde pública”: um pouquinho para muitas pessoas soma muito. Desenvolvimento intensivo: tentar conseguir um ótimo negócio e o entregar mais eficientemente. Esses pontos não deveriam competir; precisamos integrá-los melhor em um momento de contração financeira, para que possamos gerar soluções eficazes e efetivas para as necessidade crescentes da saúde.

Desenvolvendo Tratamentos Psicológicos: “Algo para todos” Identificar falhas no tratamento; relatos de casos únicos Delineamento experiencial de caso único Séries consecutivas de casos únicos ECRs Desmanchando ECRs Proporção da população incluída Generalizadção do paciente (ex Grupos “comórbidos”) Generalização “Delivery” (ex. Terapeutas menos treinados, settings clínicos “normais”), TCC “C” Generalização para populações relacionadas Predizendo o sucesso e identificando falhas consistentes

Entregando tratamento psicológico: Modelo funil Pessoas tendo flutuações de humor (ansiedade leve, preocupação) Ansiedade aguda ou depressão de severidade maior Problemas de humor mais severos & persistentes com perturbação do funcionamento social/ocupacional Transtorno de humor severo e persistente Perturbação do humor crônica e incapacitangte Problemas e transtornos múltiplos incapacitantes e crônicos Necessário clínico com conhecimento especializado

Como (e por que) o mundo da TCC tem trabalhado tão bem assim. .

Prescritivo ou não? TCC prescritiva depende da Medicina Baseada em Evidências A TCC orientada pela formulação incorpora princípios da Medicina Baseada em Evidências, mas vai significantemente além dela, como uma rede interativa de ciências aplicadas e clínicas. A realidade: não fizemos isso utilizando a abordagem prescritiva!

Desenvolvendo terapia como uma prescrição: nós deveríamos primeiramente obedecer as hierarquias de evidência? 1 a Revisão Sistemática de ECR 2 a RS de Estudos de Coorte Follow up/longitudinal 3 a RS de Estudos de Caso Controle 4 Series de Casos 5 Opinião doo Expert Sem Avaliação Crítica 1 b Ensaio Clínico Randomizado (estreito CI) 2 b Estudo de Coorte Individual/ ECR de baixa qualidade 3 b Estudos de Casos Controle Individuais 2 c Pesquisa de Resultado

Como chegamos de lá até aqui: “Intervenções Clínicas Empiricamente Embasadas” Pequisa de resultado Teoria Prática clínica Parâmetros clínicos Baseado em evidência Escolha do paciente & incorporando experiência Estudos experimentais pessoal e pesquisas relacionadas

Roper, de Silva e Rachman 1970 s Provavelmente o melhor exemplo de ciência aplicada traduzida em tratamento, tanto o princípio lógico quanto os processos. Uma série de estudos sobre “deterioração espontânea” no TOC. Esses estudos formam os princípios fundamentais da EPR

Teoria Comportamental (Rachman, 1971) Obsessões são estímulos previamente neutros (intrusões) que foram associados à ansiedade. Os pacientes desenvolvem respostas de evitação e fuga. Essas respostas acabam com a exposição aos estímulos temidos Os comportamentos são negativamente reforçados, aumentando a probabilidade de ocorrerem novamente. O fim da exposição impede que a extinção da ansiedade ocorra.

Rituais e Ansiedade PREOCUPAÇÃO Pensamento

Rituais e Ansiedade PREOCUPAÇÃO Rituais Pensamento

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Rituais e Ansiedade Rituais PREOCUPAÇÃO Rituais Pensamento

Rituais e Ansiedade Rituais PREOCUPAÇÃO Rituais Pensamento

O que você acha que acontecerá? PREOCUPAÇÃO Pensamento

O que você acha que acontecerá? PREOCUPAÇÃO Pensamento Minha preocupação não vai parar de aumentar Eu vou enlouquecer Eu vou morrer

É possível que isso venha a acontecer? PREOCUPAÇÃO Pensamento Descobrir que nada de ruim acontece Você não precisa fazer rituais Sua preocupação diminui

É possível que isso venha a acontecer? PREOCUPAÇÃO Rituais realmente não funcionam! Pensamento

Teoria Cognitiva do TOC simplificada: Intrusões inaceitáveis são eventos normais Quando intrusões ocorreram, o paciente obsessivo acredita que ele pode ser responsável por dano se não reagirem para preveni-lo. Eles respondem se ESFORÇANDO DE MAIS (para se livrar do pensamento, para prevenir dano, para ter certeza, para estarem limpos. . e assim por diante). Com o passar do tempo, A SOLUÇÃO SE TORNA O PROBLEMA.

Testando e extendendo a teoria cognitiva: uma ampla variedade de estudos Avaliação de responsabilidade como a ligação entre intrusão e compulsão Compreender a omissão, sentimento de “isso simplesmente não está bom assim” (just right feelings), questões de memória Desmascarar teorias de “déficits” Compreender a tranquilização (reasseguramento) como uma “verificação turbinada” Separar acumulação de TOC, mas identificar a “interação maligna”. Identificar o problema do pessimismo terapêutico,

Estudos de tratamentos….

Questão de estudo dos ritualizadores do TOC Tem havido um cognitivismo crescente na TComp; não sabemos ao certo se isso faz sentido, pode ser uma perda de tempo Estudos prévios demonstraram que TCogn=Tcomp Nós queriamos saber se a TCC com um modelo de trabalho cognitivo somou à Exposição baseada na habituação com Prevenção de Resposta.

Estudo - Tratamento para TOC Fecha criterios mas Escolheu não participar n=24 Não fechou critérios n=125 Não TOC n=42 Sub-clinico n=20 Dependência de substância n=7 Psicose n=4 Ruminações do TOC n=38 Não pôde viajar n=4 Acumulação n=3 Precisa de tratamento urgente t=2 Problema de linguagem n=5 Rastreado para elegibilidade n= 209 Randomised n=60 Lista de espera e depois TCC N=10 Lista de espera e depois EPR N=10 EPR n=20 TCC n=20 LE completa n=10 Tratamento completo n=18 Tratamento completo n=19 Total completo EPR n=25 Total completo TCC n=28

Comparação de três grupos…

IOC perturbação total AL Pós tratamento TCC EPR LE

YBOCS total AL Pós tratamento TCC EPR LE

Comparação de dois grupos

Credibilidade; final da sessão 2 TCC EPR lógico resultado esperado rec amigo

YBOCS totais AL final do tratamento TCC 6 meses EPR 15 meses

YBOCS escala de compulsão AL final do tratamento TCC 6 meses EPR 15 meses

YBOCS escala de obsessões AL final do tratamento TCC 6 meses EPR 15 meses

Estratégias para tornar os tratamentos mais acessíveis e o processo de melhora do tratamento Fazer o máximo que podemos com menos: oferecer tratamento reduzido para mais pessoas. “Melhor do que nada” Fazer o melhor que podemos com menos: tornar tratamentos de primeira linha mais acessíveis “Melhor impossível”

Intensidade baixa como uma forma de melhorar o acesso Abordagens baseadas nas telecomunicações TCC C Internet Mas…. Fazer as comparações simples antes! Esteja atento aos interesses comerciais! Mas…. Fique atento à estagnação.

Tratamentos em Evolução Achados de pesquisa aplicada relevantes Tratamento básico Achados de pesquisa aplicada relevantes Tratamento melhorado Melhorar o acesso

Mais é menos? Tcc de autoajuda aprimorada em jovens Fazer o melhor que podemos com menos O TOC é especialmente interessante w. r. t Autoajuda por causa da questão de responsabilidade Bolton et al, JCPP 2011.

Características principais do ensaio Para comparar TCC (com uma fundamentação e estrutura cognitiva) realizada de duas formas com cada e com uma lista de espera controle. Tratamento padrão: 12 sessões semanais e até três sessões extra. Tratamento breve: o mesmo tratamento realizado em cinco sessões (mais até duas sessões extras) com o auxílio de livros de exercícios especialmente desenvolvidos a serem completados pelos participantes entre as sessões. Os mesmos terapeutas para as duas condições de tratamento Envolvimento flexível da família

Detalhes do ensaio Dois centros (60/40 divididos) Instituto de Psiquiatria Universidade de Reading Amostra recrutada total n=95 Etnia: 92% Britânicos brancos Tratamento com follow up de três meses

Ensaio de Tratamento para TOC total Cumpriu critérios mas Escolheu não Participar= 4 Avaliado para elegibilidade= 124 Total randomised = 95 Não cumpriu critérios=13 Não TOC =1 Sub-clínico =4 Não podia viajar=1 Não conseguiu se comprometer=2 Problemas de linguagem/cognitivos=2 Outros problemas para trabalhar antes=1 LE B = 12 LE S = 11 Breve= 36 Padrão = 36 Total = 34+LE Total = 36 + LE LE = 23 Completo= 20 Entrada total B = 48 Total completo B = 45 Entrada total S = 47 Total completo S = 42

CYBOCS total AL Pós- tratamento TCC completa TCC breve LE

Credibilidade; final da sessão 2 TCC Compl TCC Breve lógico amigo resultado esperado rec

Comparação de dois grupos

CYBOCS total AL pós tratamento TCC Compl FU de 3 meses TCC Breve

Não é só a aliança terapêutica? Sempre é a aliança terapêutica Todos os cisnes são brancos

Ensaio sobre Ruminação Obsessiva Avaliação, permissão, randomização Aplicação grmto de estresse Pós tratamento Lista de espera Pós tratamento Terapia Cognitivo. Comportamental Pós tratamento Follow up

Aplicação do Gerenciamento de Estress (GSA) Fundamentação baseada no estresse Aplicação de relaxamento Resolução de problemas Treino de assertividade Gerenciamento do tempo Etc……

Ensaio de Ruminações Terapia Cognitivo-Comportamental X Aplicação de Gerenciamento de Estresse X Lista de espera Tratamentos igualmente confiáveis TCC n= 20(15) AGS n=20(14) LE n=12 CBT ASM Lógico 8. 5 8. 7 Provavelm. 6. 6 7. 3 me ajuda Recomenda 8. 1 7. 7 a amigo

Beck Anxiety Inventory AL 3 meses TCC 15 meses ASM LE

OCI Obsessões AL 3 meses TCC 15 meses ASM LE

Então, se não é a relação terapêutica, como isso funciona? Nem todas as relações terapêuticas são iguais: cf autoritária x colaborativa Uma boa relação terapêutica (colaborativa e de confiança) é realmente útil, especialmente quando a pessoa tem que fazer coisas difíceis. TCC C nos diz que no sentido tradicional, a aliança terapêutica não é necessária.

Como os tratamentos psicológicos funcionam? As pessoas sofrem de problemas ligados à ansiedade por acharem que as situações são mais perigosas do que de fato são. O tratamento as ajuda a considerar alternativas, explicações menos assustadoras para o seu problema Se é para a explicação alternativa ser útil: Ela precisa se encaixar nas suas experiências anteriores Ela precisa funcionar quando você testá-la Uma boa terapia é sobre duas (ou mais) pessoas trabalhando juntas para descobrir como o mundo realmente funciona A terapia como uma parceria entre dois especialistas que confiam um no outro.

“Contos do Inesperado” Questionar o pessimismo do terapeuta (e pensamos, a partir daí, em promover bons resultados terapêuticos.

Início precoce X tardio: Lomax, Oldfield e Salkovskis, 2009 Todos aqueles indivíduos que relataram como idade de início os 12 anos ou mais jovem foram incluídos no grupo IP, e aqueles que relataram início aos 16 anos ou mais tarde, no grupo IT. Individuos que relataram uma idade de início entre 13 e 15 anos foram excluídos do estudo. N=22 no grupo IP, N=23 no grupo IT. Ambos os grupos foram tratados por terapeutas qualificados e experientes no Io. P/Maudsley Centre for Anxiety Disorders and Trauma

TOC início precoce X tardio Escala de lavagem do TOC Classificação de Perturbação Início precoce Início tardio Pré-tratamento Pós-tratamento

TOC com e sem Transtorno de Personalidade Obsessivo Compulsivo Transtorno Obsessivo Compulsivo com Transtorno de Personalidade Obsessivo Compulsivo comórbido N=47 Amostra combinada: Somente Transtorno Obsessivo Compulsivo N=47 Ambos os grupos foram tratados por terapeutas qualificados e experientes no Io. P/Maudsley Centre for Anxiety Disorders and Trauma

TOC e Transtorno de Personalidade Obsessivo Compulsivo 0 -8 perturbação (rituais) TPOC Ausente Classificação de Perturbação TPOC Presente Pré-tratamento Pós-tratamento

TOC e Transtorno de Personalidade Obsessivo Compulsivo Escores do Inventário de Obsessões e Compulsões Escores do IOC TPOC Ausente TPOC Presente Pré-tratamento Pós-tratamento

“O lado negro”

Global. Data: PARA PUBLICAÇÃO IMEDIATA LONDRES, RU (Global. Data), 04 de abril de 2012 – As opções de tratamento para transtorno obsessivo compulsivo (TOC) atualmente estão dominadas por antidepressivos, e espera-se que essa tendência continue pelos próximos sete ou oito anos, a menos que a indústria farmacêutica evolua sua pesquisa para desenvolver tratamentos mais efetivos, de acordo com um novo relatório da empresa de inteligência de negócios Global. Data.

As opções terapêuticas atuais para o TOC deixam muito a desejar, pois, apesar de várias opções aprovadas serem relativamente seguras e efetivas quando utilizadas ao longo do tempo, todas as drogas disponíveis apresentam alto índice de recaída do TOC depois de o tratamento ser descontinuado. Tratamentos aprovados atualmente incluem Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS), comumente conhecidos como antidepressivos, e são utilizados também como a primeira linha de tratamento para pacientes com TOC. O mercado de medicamentos para TOC apresentou crescimento pequeno de 2006 a 2011, principalmente depois de os pacientes terem utilizado por muito tempo Zoloft (sertralina) e Praxil (paroxetina). A pesquisa da Global. Data’s também demonstra que o canal de desenvolvimento terapêutico para o TOC é fraco, com apenas nove moléculas atualmente em desenvolvimento. A maioria dos ensaios clínicos são pequenos e patrocinados por universidades ou institutos e tem o objetivo de descobrir uma segunda linha de terapia para o pacientes com TOC que não respondem aos ISRSs. Pouca pesquisa que poderia oferecer uma mudança revolucionária para o TOC parece estar sendo realizada, como não há moléculas em desenvolvimento que ofereçam um novo mecanismo de ação. A análise da Global. Data indica que a presença de terapias de tratamento estabelecidas, incluindo drogas genéricas e antipsicóticos atípicos, podem ter levado à ausência de atividade de pesquisa das empresas farmacêuticas. Isso significa que, apesar de haver uma quantidade significativa de necessidades não atendidas em termos de drogas de tratamento, os pacientes com TOC devem esperar pouca mudança nas suas opções no futuro.

O remate! O novo relatório sugere que apesar de um aumento na conscientização pública a respeito do transtorno, a falta de novas drogas pode desapontar muitos pacientes com TOC. O relatório não sugere, entretanto, que a presença de terapias não farmacológicas, como a terapia psicossocial, podem estar funcionando como uma barreira ao uso de medicamentos.

Comportamentos. . . como funcionam?

Comportamentos de segurança diferenciados estilos de enfrentamento O que está sendo evitado? Quando você faz isso, qual você acredita ser o seu problema: perigo (ex. de ter um ataque cardíaco) ou ansiedade? Qual a pior coisa que teria acontecido se você não tivesse feito isso? O quanto você acredita que as coisas que você teme teriam acontecido se você não tivesse feito essas coisas previamente?

Tipos de comportamentos de segurança CS tem por objetivo prevenir o perigo (evitação situacional) CS tem por objetivo diminuir o período (em de comportamentos situacionais, evitação súbita) ; inclui controle mental CS tem por objetivo remover a pessoa do perigo (fuga) Comportamentos preparatórios para a busca de segurança (atenção)

Resumo: comportamentos de segurança? Comportamentos de Segurança Comportamentos de Aproximação de Suporte Comportamentos de enfrentamento adaptativos Comportamentos mantenedores da saúde

Comportamentos relacionados à ansiedade e progresso do tratamento Comporta mentos de Segurança (CSs) Comportamento reparador do humor Comportamento de Aproximação de Suporte (CAP) Comportamentos mantenedores da Saúde (CMSs) Comporta mentos de enfrentamen to (CEs)

O fim Perguntas?