CHN THNG S NO KN 972021 NI DUNG

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN 9/7/2021

NỘI DUNG 1. Đại cương CTSN. 2. Các thể lâm sàng của CTSN kín. 3. Phương pháp xử trí. 9/7/2021

MỤC TIÊU 1. Nhận biết được các tổn thương lâm sàng của CTSN kín. 2. Biết đánh giá mức độ tri giác và cách tìm khoảng tỉnh của bệnh nhân CTSN. 3. Biết cách sơ cứu bệnh nhân CTSN. 9/7/2021

1. ĐẠI CƯƠNG 9/7/2021

9/7/2021

9/7/2021

CTSN là tình trạng sang chấn vào đầu gây tổn thương hộp sọ và các tổ chức bên trong hộp sọ. CTSN kín là những tổn thương bên trong hộp sọ, màng cứng không bị rách hay thủng. CTSN kín bao gồm các tổn thương nguyên phát (xảy ra trong lúc chấn thương: chấn động não, giập não, phù não) và các tổn thương thứ phát (xảy ra sau chấn thương, thường là các loại máu tụ trong sọ: máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng và máu tụ trong não). Nguy cơ chính của CTSN kín là sự chèn ép não. Các tổn thương bên ngoài hộp sọ như da đầu (tụ máu, rách, lóc da), xương sọ (vỡ, lún) dù chảy máu nhiều cũng không thuộc CTSN kín. 9/7/2021

2. L M SÀNG 2. 1. Tổn thương nguyên phát Chấn động não: không có tổn thương thực thể nhu mô não, chỉ có biểu hiện rối loạn hoạt động chức năng não. Lâm sàng: rối loạn ý thức trong thời gian ngắn (vài phút) rồi tỉnh dần, khi tỉnh thường không nhớ sự việc xảy ra; có thể kèm theo đau đầu, buồn nôn và nôn. Các biểu hiện trên không để lại di chứng. 9/7/2021

Giập não: có thể ở ngay dưới chỗ tổn thương hoặc vùng đối diện do cơ chế chấn động dội. Nhu mô não tổn thương mức độ từ bầm tím mặt ngoài tới bầm giập sâu đến chất trắng của não. 9/7/2021

Lâm sàng: người bệnh có thể vẫn tỉnh táo và khỏi hoàn toàn. Tuy nhiên, biểu hiện của giập não thường là rối loạn ý thức ngay sau chấn thương. Đa số có trạng thái tâm thần (kêu la, vật vã, giãy giụa), có rối loạn TK thực vật (rối loạn hô hấp và tim mạch). Nếu giập não nặng, BN có thể hôn mê sâu và tử vong. 9/7/2021

Phù não: CTSN làm tổn thương hàng rào máu não và tổn thương màng tế bào não gây tích tụ nước bất thường ở tổ chức kẽ và trong tế bào não làm áp lực nội sọ tăng lên, gây thiếu oxy tế bào não, não lại càng phù, thành lập một vòng luẩn quẩn ngày càng nặng lên. 9/7/2021

Lâm sàng: đau đầu, buồn nôn và nôn, kích thích tâm thần, mạch chậm, huyết áp tăng, thở nhanh nông, rối loạn hô hấp và tim mạch trầm trọng. 9/7/2021

2. 2. Tổn thương thứ phát Máu tụ ngoài màng cứng: nguồn chảy máu từ động mạch màng não bị đứt, khối máu tụ tách màng cứng ra khỏi xương sọ (nằm trong xương sọ, ngoài màng cứng). 9/7/2021

Lâm sàng diễn biến nhanh (do máu chảy từ ĐM): hôn mê ngay sau chấn thương, sau đó vài phút tỉnh lại hoàn toàn, tiếp xúc tốt, sinh hoạt bình thường; sau một vài giờ BN hôn mê lại. Thời gian tỉnh giữa 2 lần hôn mê gọi là khoảng tỉnh, là một gợi ý để chẩn đoán máu tụ NMC cấp tính. 9/7/2021

Máu tụ DMC: nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch của vỏ não hoặc từ tĩnh mạch vỏ não đổ vào các xoang tĩnh mạch. Khối máu tụ hình thành trong màng cứng nhưng ngoài màng nhện. 9/7/2021

Lâm sàng: do máu chảy từ tĩnh mạch nên dấu hiệu xuất hiện từ từ, biểu hiện ở các thể cấp, bán cấp và mạn tính. Cấp tính: trong vòng 3 ngày sau một chấn thương mạnh, BN hôn mê sâu, liệt nửa người và giãn đồng tử bên đối diện. Bán cấp: khoảng 2 -3 tuần sau một chấn thương nhẹ vào đầu (có khi chỉ là một chấn thương không đáng kể) xuất hiện nhức đầu, buồn nôn, chậm chạp, hay quên, yếu hoặc liệt nhẹ nửa người. Mạn tính: 3 tuần sau chấn thương mới xuất hiện triệu chứng như liệt nhẹ nửa người, rối loạn tâm thần. 9/7/2021

Máu tụ trong não: máu chảy từ các mạch máu nhỏ trong nhu mô não bị giập và hình thành khối máu tụ ngay chỗ nhu mô não bị tổn thương. Loại này ít gặp nhưng tiên lượng nặng. 9/7/2021

Lâm sàng: không có triệu trứng nào đặc biệt. Có thể đau đầu dai dẳng bên có ổ máu tụ với biểu hiện thay đổi tâm thần, trầm cảm, ngại tiếp xúc. Có thể tri giác xấu đi nhanh và hôn mê, liệt nửa người bên đối diện tổn thương. 9/7/2021

3. XỬ TRÍ 3. 1. Khám phát hiện các dấu hiệu lâm sàng Hỏi cơ chế tai nạn: Khi bị chấn thương, đầu di động (tai nạn giao thông, ngã cao) hay cố định (bị đánh vào đầu). Chấn thương khi đầu di động thường phức tạp và nặng hơn. Tình trạng tri giác ngay sau khi bị tai nạn. Tiến triển của tình trạng tri giác. Khám đầu BN: Vết thương da đầu, máu tụ dưới da đầu. Xương sọ: vỡ, lún? Tai, mũi: có máu, dịch não tủy chảy ra? Hai mắt: có quầng máu xung quanh? 9/7/2021

Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow: Mắt: Mở tự nhiên: 4 điểm. Gọi mới mở: 3 điểm. Cấu véo mới mở: 2 điểm. Không đáp ứng: 1 điểm. Vận động: Đúng theo lệnh: 6 điểm. Trả lời: Đúng và nhanh: 5 điểm. Lẫn lộn: 4 điểm. Không phù hợp: 3 điểm. Kêu rên: 2 điểm. Không đáp ứng: 1 điểm. 9/7/2021 Véo gạt tay đúng: 5 điểm. Véo gạt tay không đúng: 4 đ. Co cứng chi trên: 3 điểm. Duỗi cứng 4 chi: 2 điểm. Không đáp ứng: 1 điểm. Tiên lượng: 8 -15 điểm: tiên lượng tốt. 5 -7 điểm: tiên lượng nặng. < 5 điểm: tiên lượng xấu (85% tử vong, 15% sống thực vật).

Khám dấu hiệu khu trú (nhằm xác định vị trí tổn thương trong sọ): giãn đồng tử kèm liệt nửa người bên đối diện tổn thương sọ não cùng bên giãn đồng tử. Có khoảng tỉnh (đánh giá mức độ tiến triển của khối máu tụ): khoảng tỉnh càng ngắn, máu chảy càng nhanh, tiên lượng càng nặng. 9/7/2021

3. 2. Xử trí ban đầu tại tuyến y tế cơ sở Nạn nhân CTSN cần được xử trí ban đầu kịp thời, bằng mọi cách phải tránh được 2 tình trạng: thiếu oxy và tụt huyết áp. Sau đó nhanh chóng chuyển BN đến cơ sở y tế có chuyên khoa phẫu thuật thần kinh để được điều trị thực thụ. BN còn tỉnh, xương sọ không bị vỡ: có thể để lại theo dõi sự tiến triển của nôn, nhức đầu, tri giác. BN lơ mơ hay hôn mê: cần chuyển ngay nhưng phải bảo đảm cung cấp thật đầy đủ oxy để tránh phù não. 9/7/2021

Kiểm soát đường hô hấp: móc đất cát, hút đờm dãi trong miệng BN, đặt nằm đầu quay sang một bên hoặc nằm nghiêng để tránh hít vào phổi chất nôn và tránh tụt lưỡi. Có thể khâu hoặc dùng kim băng cố định lưỡi khi BN có nguy cơ tụt lưỡi hoặc có thể mở khí quản cấp cứu khi có chỉ định. Kiểm soát tuần hoàn: theo dõi mạch, huyết áp (nếu tụt huyết áp phải truyền huyết thanh). Đặt ống thông dạ dày để hút dịch dạ dày. Đặt ống thông bàng quang. Lập bảng theo dõi tri giác mỗi 30 -60 phút/lần. 9/7/2021

TỔNG KẾT BÀI HỌC 1. Đại cương Khái niệm CTSN, CTSN kín. 2. Lâm sàng: Tổn thương nguyên phát: chấn động não, giập não, phù não. Tổn thương thứ phát: máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não. 3. Xử trí: Khám phát hiện các dấu hiệu lâm sàng: hỏi cơ chế tai nạn, khám đầu BN, đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow, khám dấu hiệu khu trú và khoảng tỉnh. Xử trí ban đầu: tránh để BN thiếu oxy và tụt huyết áp, sau đó nhanh chóng chuyển BN lên tuyến trên. 9/7/2021

LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI Câu 1: Thế nào là khoảng tỉnh? Ý nghĩa lâm sàng của khoảng tỉnh? Trả lời: Khoảng tỉnh: BN …………………… bị hôn mê ngay sau chấn thương, sau đó vài phút tỉnh lại hoàn toàn, tiếp xúc tốt, sinh hoạt bình thường; sau một vài giờ BN hôn mê lại. Thời gian tỉnh giữa 2 lần hôn mê được gọi là khoảng tỉnh nói lên mức độ tiến triển của Ý nghĩa LS: …………………… khối máu tụ: khoảng tỉnh càng ngắn, máu chảy càng nhanh, tiên lượng càng nặng. 9/7/2021

Câu 2: Nguyên tắc, phương pháp sơ cứu ban đầu BN bị CTSN? Trả lời: trí kịp thời, tránh để BN thiếu oxy và tụt Nguyên tắc: xử ………………………… huyết áp, nhanh chóng chuyển BN về tuyến sau. Phương pháp: ………………………… BN còn tỉnh, xương sọ không bị vỡ: có thể để lại theo dõi. BN lơ mơ hay hôn mê: chuyển ngay, bảo đảm đủ oxy. Kiểm soát tuần hoàn. Kiểm soát hô hấp. Đặt ống thông dạ dày. Đặt ống thông bàng quang. 9/7/2021 Lập bảng theo dõi tri giác mỗi 30 -60 phút/lần.

C U HỎI ÔN TẬP BÀI Câu 1: Nêu các thể lâm sàng CTSN kín? Câu 2: Nêu nội dung khám phát hiện các dấu hiệu lâm sàng và cách xử trí ban đầu CTSN kín? 9/7/2021

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2013), Bệnh học ngoại khoa (dùng cho đào tạo y sỹ trung cấp), NXB Giáo dục Việt Nam, tr. 15 -18. 2. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội (2010), Bài giảng Bệnh học ngoại khoa, tập I (dùng cho sinh viên đại học y năm thứ 4), NXB Y học, tr. 170 -178. 9/7/2021