cf DNA Taramalar Dndaki Yntemler Hala Gndemde mi

cf. DNA Taramaları Dışındaki Yöntemler Hala Gündemde mi ? Murat Yayla

Tarama Testleri Hastalık erken, asemptomatik dönemde tespit edilebilmeli Hastalık önemli ve sık rastlanan sağlık problemi olmalı Erken tedavi sağlık sonuçlarını değiştirebilmeli Tüm topluma tarama yapılabilmeli Test basit, güvenilir ve kolay ulaşılır olmalı Pahalı olmamalı

Temel Amaç Hassasiyet Yanlış pozitiflik

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Second trimester serum tests for Down's Syndrome screening. Alldred SK, Deeks JJ, Guo B, Neilson JP, Alfirevic Z. Cochrane Database Syst Rev. 2015 First trimester serum tests for Down's syndrome screening. Alldred SK, Takwoingi Y, Guo B, Pennant M, Deeks JJ, Neilson JP, Alfirevic Z. Cochrane Database Syst Rev. 2017 First and second trimester serum tests with and without first trimester ultrasound tests for Down's syndrome screening. Alldred SK, Takwoingi Y, Guo B, Pennant M, Deeks JJ, Neilson JP, Alfirevic Z. Cochrane Database Syst Rev. 2017 First trimester ultrasound tests alone or in combination with first trimester serum tests for Down's syndrome screening. Takwoingi Y, Guo B, Pennant M, Deeks JJ, Neilson JP, Alfirevic Z.

• • • Kimlere anöploidi taraması yapılmalıdır ? Değişik taramaların özellik ve sınırları nelerdir ? cf. DNA’nın sınırları nelerdir ? Taramada usg’nin rolü nedir ? Tarama sonuçları nasıl yorumlanmalıdır? Tarama pozitiflere diğer testlerden hangileri önerilmelidir? • Çoğullarda hangi taramalar yapılmalıdır? ACOG Committee Opinion: 163 / 2016

1061 21462

Fetal fraksiyon – – – İleri yaş, erken hafta, Güney Asyalılar, Yüksek BMI, ART gebelikleri, DMH kullanımı, Düşük f. Bh. CG ve PAPP-A, Kromozom anomalisi Ashoor G. Fetal Ther Diagn 2012 Canick JA. Prenat Diagn 2013 Nicolaides KH. Fetal Ther Diagn 2013

• %4 FF ile: %60 yakalama oranı • %9 FF ile: %100 yakalama oranı • Fetal fraksiyona bağlı olarak sonuç verilemezse artmış kromozom anomalisi olasılığı unutulmamalıdır (%23)

Sonuçsuz Test Chart Title 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Sonuç yok

Fetal fraksiyon • • Yaş ve BMI ile ters orantı CRL, f. Bh. CG, PAPP-A ile doğru orantılı Güney Asya’lılarda daha düşük ART gebeliklerinde daha düşük – – – – – Mediyan fetal frakiyon : % 11 (%8 -14) trisomi 21’de % 10. 7 (%7. 8– 14. 3%), Trisomi 18’de %8. 6 (%5. 0– 10. 2) Trisomü 13’te % 7 (%6. 0– 9. 4) Sonuçsuz test: %2. 9 Tr 21 ‘de %1. 9 Tr 18’de %8 Tr 13’te %6 • • • İlk çalışmalarda Afrika kökenlilerde FF düşük bulunmuş. Bu çalışmada ise Güney Asyalılarda daha düşük. Ana sebep maternal cf. DNA nın artşı olabilir. Normal Tr 21 Tr 18 Tr 13 n 10472 160 50 16 Medyan FF %11 %10. 7 %8. 6 %7. 0 Sonuçsuz %2. 9 %1. 9 %8. 0 %6. 3 – Sonuçsuz test durumunda trisomi 13 -18 olasılığı trisomi 21 ‘den daha fazladır. – Tekrarlamada başarı %60 – Bu gibi durumlarda tarama testlerinin (biyokimya ve usg ) bulgularına göre hareket edilir.

Fetal Fraksiyon Normal n / FF Tr 21 n / FF Tr 18 n / FF Tr 13 n / FF 160 - %12. 6 90 -%13. 5 38 -%8. 9 16 - %9 Rava (2014) 10 -23 h CVS AS (Med: 12 h) Dar (2014) 9 -41 h (Med: 13 h) 17710 - %10. 1 140 -1. 05 Mo. M 27 - 0. 92 Mo. M 8 - 0. 76 Mo. M Palomaki (2015) 8 -22 h (Med: 15 h) 1971 - %13. 3 212 - %15. 5 62 - %9. 4 12 - %13. 6 Kinnings (2015) 10 -40 h (Med: 13 h) 136896 - %9. 6 2214 - %9. 6 835 - %8. 2 432 - %8. 7 10472 - %11 160 - %10. 7 0. 99 Mo. M 50 - %8. 6 0. 80 Mo. M 16 - %7 0. 71 Mo. M Revello (2016) 10 -14 h (Med: 12 h) Trisomilerde başlangıçta FF düşük, ancak : • Tr 21’de 16 • Tr 18’de 21, • Tr 13’te 18 haftadan sonra FF normalin de üzerindedir Kinnings et al, Prenat Diagn, 2015

• • NIPT - Tr 21, 18 , 13 N: 147 000 Düşük-yüksek riskli grup karşılaştırması 2012 – 2013 • • • %2 tekrarlama ihtiyacı 9 yanlış (-) Sensitivite % 99; % 98 , %100 • Düşük-yüksek riskli grup performansı aynı, • Fetal fraksiyon performansta rol oynamamış

IF %94 DR: İkiz Tekil 56. 2 9. 5 İkiz (n: 438) Fetal fraksiyon Başarısızlık Tekil (n: 106989) %8 %11 %9. 4 %2. 9

Yanlış + Test : binde 3. 5 • • Plasental mozaisizm Maternal malignite (ikili üçlü anormal karyotip) Maternal kromozomal duplikasyon Çoğul gebelik (vanishing twin) Donör ovum Kemik iliği transplantasyonu Akrabalık

Yanlış (-) Test • Daha nadirdir • Triploidi (SNP dışındakilerde olasılık)

PPV - NPV Zhang H et al,

Yüksek riskli test durumunda olasılık oranları: – Tr 21: x 1240 x önceki risk – Tr 18 : x 650 x önceki risk – Tr 13 : x 460 x önceki risk Düşük riskli test durumunda olasılık oranları: – Tr 21: x 1 /1000 x önceki risk – Tr 18 : x 1 / 31 x önceki risk – Tr 13 : x 1 / 13 x önceki risk

Temel sorunlar – Yüksek maliyet, – Sonuç verememe olasılığı, – Tüm testlerde olduğu gibi uzmanlar tarafından daha önceden aydınlatıcı bilgi verme gereksinimi

Kime önerelim ? 1 -Herkese ? ? ? 2 -Sadece risklilere ? ? 3 -Ara gruptakilere ?

• Klinik uygulama – Primer tarama testi olarak tüm popülasyona uygulanması önerilmez – Sadece risk grubuna önerilirse etkinlik invaziv test sonuçlarının da altında kalır – 11 -13 hafta tarama testi sonrası "ara risk" (=? ) grubuna uygulamak bir seçenektir

1/2500 Popülasyonun %25’ine test gerekliliği, %98 (21 -18 -13) DR, %0. 8 girişim Gil et al. Fetal Diagn Ther 2014

• Test (+) N: 259 … Karyotip + cf. DNA • cf. DNA yakalama oranı: %96 • NT > 4 mm veya 1/10 risk : CVS / AS • Diğerlerine : cf. DNA • Tr 21 -18 -13 için %100, • Seks kromozomları için %80 yakalama oranı • • • Tr 21 … 35/36 Tr 18 … 13/13 Tr 13 … 5/5 X? … 3/5 Toplam. . 56/59

1/10 1/3000 • >1/10. . . CVS – AS • 1/11 -1/3000 …. cf. DNA • %96 - 95 - 91 DR (%99, 97, 92‘ye karşı) • Yanlış + : % 0. 98 • Yarı fiyat (250 Eu) Kagan et al, UOG , 2015

• N: 108. 112 / Abn: 870 • Yanlış (+) : %4

• N: 11 692 - Kombine test • CVS/cf. DNA < 1/100 < …. cf. DNA > 1/2500 • %4 Yüksek ; %30 orta; %65 düşük risk • Tr 21… n: 47 • Tr 13 -18 …n: 28 Kombine test • Komb. test + CVS/AS: Tr 21 (n: 47) %87 – Yakalama oranı: %87 ve %93 Yakalama oranı – Yanlış pozitiflik: % 3. 4 Tr 18 -13 (n: 28) %93 Yakalama oranı • cf. DNA testinde bu oranlar : – %98 ve %82 – % 0. 25 Yanlış (+) %3. 4 cf. DNA test %98 %82 %0. 25

Gil et al, UOG, 2016

Norton et al, Obstet Gynecol 2014 • Kombine Test (+) / cfd. NA: (-) • %98 güvenilir • Trisomilerin %2’sini atlar • Yakalanabilecek kromozom anomalilerinin %17’sini atlar.

Potential diagnostic consequences of applying non-invasive prenatal testing: population-based study from a country with existing first-trimester screening. Vogel I et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2014 • N: 193, 638 • Kombine test (+) : 10205 (%5. 3) • Anormal karyotip : 1122 ( %11 ) • NIPT in atlayacağı : 262 ( %23. 4)

Utility of ultrasound examination at 10– 14 weeks prior to cell-free DNA screening for fetal aneuploidy. Vora et al, UOG 2017 • cf. DNA öncesi usg nin rolü • 10– 14 h, 2012 -2015, İleri yaş • N: 2337 • • Anomali : % 2. 9 IUMF : % 6. 5 Çoğul : % 1. 4 Kayb. ikiz: % 0. 2 • Yanlış SAT: % 5. 4 %16

First trimester contingent screening for trisomies 21, 18, 13: is this model cost efficient and feasible in public health system? Colosi et al, J Matern Fetal Neonatal Med, 2017 • Tr 21, 18 , 13 • Yakalama oranı , girişim, maliyet • N: 20, 831, tekil DR CVS/AS Euro Kombine Test %95 %6. 3 2, 340, 000 cf. DNA %98 %3. 6 5, 800, 000 Kontenjan test %98 %1. 4 2, 380, 000

cf. DNA Maliyet analizi • • • İngiltere < 1/100 Danimarka < 1/300 İspanya < 1/250 Kanada < 1/300 İsviçre 1/100 - 1/1000 FMF Advanced Ultrasound Course 2016 TÜRKİYE ? ?

Model • > 1/100 …Yüksek risk …. CVS-AS • < 1/100 -1/500 …. Ara risk …. . cf. DNA • < 1/500 -1/1000 …. Ara risk …. USG • < 1/000 Düşük risk

• cf. DNA istese bile her gebeye ilk dönem usg yapılmalıdır (teklif edilmelidir) • Test öncesi gebenin aydınlatılıp bilgilendirilmesi temel yaklaşımdır. • USG incelemesi normal ise trisomi risklerini araştırmak isteyen kişiye üç seçenek sunulur: 1 - Yaş ve NT bulgusuna / kombine test sonucuna / ek sonografik belirteçlere dayanan kişisel risk hesaplaması 2 - NIPT 3 -İnvaziv girişim

• Önceki taramada (-) bulunmuş kişilere NIPT önerilmez • NIPT (+) olgulara invaziv girişim yapılmalıdır • NIPT tanı testi değildir • «Ara risk» grubuna düşenlere invaziv test yerine NIPT önerilebilir

• «Yüksek risk» grubuna (>1/10) (usg normal olsa bile, NIPT yerine invaziv test önerilmelidir • USG anomali göstermişse : invaziv test + microarray teklif edilmelidir, NIPT, CVS – AS’in yerini tutamaz. • İkizlerde güvenilirlik sınırlı

• NIPT sonrası genetik belirteç varlığı önemli değildir (CPC, HIF) • cf. DNA analizi ile diğer kromozom anomalilerinin yakalanamayacağı bilgisi verilmelidir.