Caso Clnico INFECO DO TRATO URINRIO Natlia Silva

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Caso Clínico INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Natália Silva Bastos Ivan Motta Araujo Coordenação: Luciana

Caso Clínico INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Natália Silva Bastos Ivan Motta Araujo Coordenação: Luciana Sugai www. paulomargotto. com. br 27/02/08

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

IDENTIFICAÇÃO: FAS, sete meses, branco, masculino, natural e procedente de Ceilândia. Mãe: Edilsa ,

IDENTIFICAÇÃO: FAS, sete meses, branco, masculino, natural e procedente de Ceilândia. Mãe: Edilsa , 40 anos, comerciária, evangélica, casada. Pai: Jonas, 39 anos, cristão, auxiliar geral QUEIXA PRINCIPAL: “febre há 4 dias” HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL : Mãe refere que criança, portadora de ECNP, iniciou quadro de febre de intensidade variando entre 39 e 40°C e sem melhora ao uso de ibuprofeno, dipirona por VO e VR há quatro dias. Associada a febre, apresentou tosse produtiva com expectoração amarelada e choro fácil. Refere diurese de cor amarelo forte e secreção oral aspirada encontra-se amarelada

 Refere ter procurado o Hospital Regional da Asa Sul (HRAN) há três dias

Refere ter procurado o Hospital Regional da Asa Sul (HRAN) há três dias com mesmo quadro. Após realização de exame físico e exames complementares*, foi diagnosticado “sibilância”(sic) e prescrtito prednisolona, nebulização e salbutamol spray

RS: Geral: febre, perda ponderal, astenia, irritado e desidratação. Refere tosse, espirro, dispnéia. Sistema

RS: Geral: febre, perda ponderal, astenia, irritado e desidratação. Refere tosse, espirro, dispnéia. Sistema digestivo: refluxo, evacuação três a quatro vezes ao dia líquida e fétida. Refere que sonda da gastrostomia esta deslocada do trajeto inicial. APF: Nascido por parto cesariano, no sétimo mês de gestação devido a sinais de sofrimento fetal agudo. Bolsa rota de uma hora, com prolapso de cordão. Não eliminou mecônio. APGAR não anotado. Necessitou de reanimação. PN: 1615 g e 43 cm de comprimento. Fez uso de fototerapia. Internação na UTI após parto por quatro meses e 15 dias. Mãe G 2 P 2 C 2 N 0 A 0. Realizou 5 consultas de pré natal. Sorologias realizadas sem anormalidades e apresentou um episódio de ITU.

 APP: Paciente acamado com diagnóstico de ECNP da infância, devido a anoxia perinatal

APP: Paciente acamado com diagnóstico de ECNP da infância, devido a anoxia perinatal comprometendo desenvolvimento neuropsicomotor. Internação ao nascer até o quarto mês de vida. Quadro de PNM com 24 h de vida. Recebeu 4 hemotransfusões. Única cirurgia: realização de gastrostomia. Apresenta “asma/sibilância”. Refere quadros convulsivos OA: Apresenta vacinação em dia. BCG realizada há 6 meses

 HV: LME até o quarto mês de vida e atualmente leite Nan AR

HV: LME até o quarto mês de vida e atualmente leite Nan AR por gastrostomia. Moradia urbana, 5 cômodos, 3 pessoas, água mineral, com rede de esgoto, luz elétrica, renda mensal de 2000 reais. AF: Mãe e pai saudáveis. Familia materna e paterna saudáveis. Irmão morto aos nove anos por “câncer cerebral”

EXAME FÍSICO: Peso: 5850 g REG, hipocorado(+/4+), hidratado, afebril, hipotônico, anictérico, acianótico Oroscopia: descamação,

EXAME FÍSICO: Peso: 5850 g REG, hipocorado(+/4+), hidratado, afebril, hipotônico, anictérico, acianótico Oroscopia: descamação, mucosa hipocorada, desidratada(+/4+) Gânglios: impalpáveis AR: MV rude, roncos difusos AC: RCR 2 T, BNF, sem sopros Abdome: globoso, RHA+, timpânico, flácido, fígado 1 cm do RCD, vazamento em gastrostomia Membros: sem edema, boa perfusão Genitália: Testículos tópicos SNC: sem irritação , meníngea

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ECNPI Sibilância Febre a esclarecer Infecção do trato urinário (ITU)

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ECNPI Sibilância Febre a esclarecer Infecção do trato urinário (ITU)

EXAME HRAN DIA 10/02/08 Leu: 12500 HB: 14, 5 HTC: 43 PQT: 333 SEG:

EXAME HRAN DIA 10/02/08 Leu: 12500 HB: 14, 5 HTC: 43 PQT: 333 SEG: 46 LINF: 48 MON: 3 RX tórax: “NORMAL

EXAME HMIB 12/02/08 leuc 21100 HTC 37, 3 HB 11, 9 PLT 276 seg

EXAME HMIB 12/02/08 leuc 21100 HTC 37, 3 HB 11, 9 PLT 276 seg 37 bast 1 linf 60 mon 1 eos 1 ur 76 cre 0, 7 sódio 147 k 4, 4 cl 117 EAS dens 1025 ph 6, 0 ced 5 p/c acetona + leuc numerosos hem aglomeradas flora ++ nitrito neg

EVOLUÇÃO

EVOLUÇÃO

13/02/08 Persistência da febre Iniciado tratamento para ITU com gentamicina, Iniciado sabutamol spray e

13/02/08 Persistência da febre Iniciado tratamento para ITU com gentamicina, Iniciado sabutamol spray e corticóide Solicitado Urocultura

16/02/08 Mantem-se afebril, mãe relata melhora do estado geral, sono tranquilo, respiração sem esforço,

16/02/08 Mantem-se afebril, mãe relata melhora do estado geral, sono tranquilo, respiração sem esforço, porém refere secreção aumentada após manipulação fisioterápica, eliminações presentes Exame físico: corado, hidratado, acianótico, anictérico, leve taquipnéia, sem esforço ACV: RCRT, BNF, sem sopro AR: MV rude, roncos de transmissão Abdome: plano, RH+, timpânico, flácido, sem VMG Conduta : HG , função renal, urocultura Resultado de urocultura colhido dia 13/02/08 Enterobacter aerogenes ( 20 000 UFC). Enterobacter aerogenes sensível a ceftriaxone, cefuroxime, cefepime, gentamicina, imipenem, sulfa. e intermediário a amicacina

18/02/84 9: 00 h Persistência de sibilância, solicitado RX torax. Exame: corado, hidratado, afebril,

18/02/84 9: 00 h Persistência de sibilância, solicitado RX torax. Exame: corado, hidratado, afebril, acianótico, BEG ACV: sem alteração Abdome: inocente AR: MVF, roncos difusos, tiragem intercostal leve a moderada , batimentos de asa de nariz positivo Conduta: solicitado Rx tórax 15: 00 h laudo RX: leve grau de hiperinsuflação pulmonar, associado a infiltrados pneumônicos em LSD

18/02/08 Exames colhidos dia 16/02/08 urocultura negativa colônias < 1000 PCR< 0, 32 leu

18/02/08 Exames colhidos dia 16/02/08 urocultura negativa colônias < 1000 PCR< 0, 32 leu 8800 seg 59 linf 38 mon 2 eos 1 Hb 12, 5 HTC 39 ur 9, 4 cra 0, 3

22/02/08 Controles: TAX 36°C, FC 148, SAT O 2 97 Mãe relata bom estado

22/02/08 Controles: TAX 36°C, FC 148, SAT O 2 97 Mãe relata bom estado geral, nega febre, boa aceitação da dieta, sem diarréia e vômitos. melhora da dispnéia Exame físico: corado, hidratado, acianótico, BEG AC: ok Abdome: inocente AR: sibilos expiratórios, esparsos, tiragem leve Conduta: alta , marcar amb de neuro

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) Definição: multiplicação de patógenos na via urinária Pode estar

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) Definição: multiplicação de patógenos na via urinária Pode estar relacionada a malformações da via urinária ou pode ser causa ou conseqüência de alterações funcionais Não há divisão entre alta e baixa Deve ser encarada de maneira séria e erradicar o patógeno logo que tenhamos o diagnóstico correto

EPIDEMIOLOGIA Está entre as doenças bacterianas mais freqüentes e de maior risco durante a

EPIDEMIOLOGIA Está entre as doenças bacterianas mais freqüentes e de maior risco durante a infância, especialmente entre lactentes Acomete 8% dos RN, com predomínio no sexo masculino (existência maior de anomalias congênitas) 1, 1 caso para cada 100 meninos; 3 a 6 casos para cada 100 meninas

ETIOPATOGENIA Gram negativos Gram positivos Fungos Virus Tuberculose renal

ETIOPATOGENIA Gram negativos Gram positivos Fungos Virus Tuberculose renal

GRAM NEGATIVOS A maior parte são causadas por G- aeróbicos como enterobactérias (flora intestinal)

GRAM NEGATIVOS A maior parte são causadas por G- aeróbicos como enterobactérias (flora intestinal) 70 a 80% das ITUs agudas não complicadas são causadas pela E coli Em meninos, Proteus pode ser tão ou mais freqüente do que a E coli possui fímbrias P ou “pili” que se fixam aos receptores do uroepitélio, aumentando a adesividade bacteriana possibilitando a ascensão da bactéria Alta prevalência de antígeno capsular K Produção de hemolisina e de colicina Resistência à atividade bactericida do soro Outras: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia e Citrobacter

GRAM POSITIVOS Staphylococcus Saprophyticus pode ser o responsável por ITU em adolescentes de ambos

GRAM POSITIVOS Staphylococcus Saprophyticus pode ser o responsável por ITU em adolescentes de ambos os sexos Em meninos não circuncidados, a ITU por G+ é mais comum Outras: Enterococo, S aureus, S epidermidis

FUNGOS E VIRUS ITU por candida são pouco comuns, pesquisar imunodepressão O adenovírus tipos

FUNGOS E VIRUS ITU por candida são pouco comuns, pesquisar imunodepressão O adenovírus tipos 11 e 21 podem gerar ITU

TUBERCULOSE RENAL Em crianças com obstrução do trato urinário, bexiga neurogênica e litíase renal

TUBERCULOSE RENAL Em crianças com obstrução do trato urinário, bexiga neurogênica e litíase renal mais comum: Proteus, Pseudomonas, Enterococus, S aureus, S epidermidis Presença de RVU potencializa a virulência das bactérias

FATORES DE DEFESA DO HOSPEDEIRO Clareamento bacteriano ou lavagem uretral Baixo p. H urinário,

FATORES DE DEFESA DO HOSPEDEIRO Clareamento bacteriano ou lavagem uretral Baixo p. H urinário, alta concentração urinária de uréia e amônia, lisozima e imunoglobulinas Ig. G e Ig. A Mucosa vesical apresenta forte resistência à adesão bacteriana e a possibilidade de descamação quando agredidas Fagocitose por leucócitos polimorfonucleares e macrófagos na submucosa

VIAS DE ACESSO DAS BACTÉRIAS AO TU Via hematogênica: durante processo bacterêmico ou septicêmico(predominante

VIAS DE ACESSO DAS BACTÉRIAS AO TU Via hematogênica: durante processo bacterêmico ou septicêmico(predominante em meninos no periodo neonatal) Agentes: S aureus, Salmonella, Candida, Pseudomonas e bacilo de Koch Via ascendente: via uretra, bexiga, ureteres até alcançar estruturas renais (as meninas são mais predispostas a esta via) Agentes: Enterobacterias aeróbicas G

FATORES PREDISPONENTES RVU – 30 a 40% Bexiga neurogênica Duplicação do TU Válvula de

FATORES PREDISPONENTES RVU – 30 a 40% Bexiga neurogênica Duplicação do TU Válvula de uretra posterior Estenose pieloureteral Ureterocele Instrumentação do TU Constipação intestinal DM Oxiuríase Hábitos higiênicos

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ITU Variam de acordo com a idade: ITU em Neonatos e

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ITU Variam de acordo com a idade: ITU em Neonatos e Lactentes ITU em Pré escolares e Escolares Adolescentes

ITU EM NEONATOS E LACTENTES Ganho ponderal insuficiente Anorexia Vômitos Diarréia Irritabilidade Icterícia colestática

ITU EM NEONATOS E LACTENTES Ganho ponderal insuficiente Anorexia Vômitos Diarréia Irritabilidade Icterícia colestática Letargia Convulsão Variações térmicas Urina com odor fétido OBS: causa de FOI

ITU EM PRÉ ESCOLARES E ESCOLARES Febre Disúria Calafrio Dor abdominal Enurese, urgência, polaciúria,

ITU EM PRÉ ESCOLARES E ESCOLARES Febre Disúria Calafrio Dor abdominal Enurese, urgência, polaciúria, incontinência e/ou retenção urinária Urina fétida ou turva

ADOLESCENTES Polaciúria Disúria Febre, calafrios e dor nos flancos (pielonefrite) Início de atividade sexual

ADOLESCENTES Polaciúria Disúria Febre, calafrios e dor nos flancos (pielonefrite) Início de atividade sexual pode vir acompanhado de surtos de ITU

DIAGNÓSTICO A suspeita é freqüente, a clínica é frustrada e inespecífica e a coleta

DIAGNÓSTICO A suspeita é freqüente, a clínica é frustrada e inespecífica e a coleta de material é falha. Exames realizados: 1. EAS 2. Urocultura com antibiograma 3. US renal 4. Uretrocistografia miccional – UCM 5. Urografia excretora 6. Cintilo grafia com DMSA OBS: Menores de 5 anos: obrigatório realização de US renal e UCM

EAS Densidade baixa: infecção da medula renal p. H alcalino: ITU por Proteus Albuminúria

EAS Densidade baixa: infecção da medula renal p. H alcalino: ITU por Proteus Albuminúria e hematúria: pielonefrite Nitrito positivo: bacteriúria, esterase leucocitária positiva Bacteriúria: ITU Piúria > 5 em meninos e >10 em meninas: ITU Cilindros piocitários: pielonefrite

UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA Gram de urina não centrifugada Falso negativa: p. H <5 e

UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA Gram de urina não centrifugada Falso negativa: p. H <5 e DU <1. 003, agentes bacteriostáticos na urina, uso de antibióticos. . . Falso positiva: coleta inadequada Contagem de colônia em jato médio de urina(colhido por sonda): 1. <10. 000 – negativa 2. 10. 000 a 100. 000 – associar a clínica 3. >100. 000 – positiva Antibiograma: nortear uma possível troca ATB em caso de iniciado terapia empírica

US RENAL Método seguro, sem efeito colateral e pode ser feito na fase aguda

US RENAL Método seguro, sem efeito colateral e pode ser feito na fase aguda da doença Visualiza: hidronefrose, litíase, abscesso renal. . . Baixa sensibilidade para cicatrizes renais

URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL Método invasivo e relativamente seguro Deve ser feito após esterilização da urina

URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL Método invasivo e relativamente seguro Deve ser feito após esterilização da urina (2 a 6 semanas após quadro agudo) Método utilizado para classificação do grau de refluxo

UROGRAFIA EXCRETORA Elevada carga de irradiação Menor sensibilidade Menor custo Praticamente não utilizada

UROGRAFIA EXCRETORA Elevada carga de irradiação Menor sensibilidade Menor custo Praticamente não utilizada

CINTIGRAFIA Seguros, sensíveis e eficazes Visualiza alterações do parênquima renal DMSA (ac dimercaptosuccínico) de

CINTIGRAFIA Seguros, sensíveis e eficazes Visualiza alterações do parênquima renal DMSA (ac dimercaptosuccínico) de deposição lenta e próprio para detecção de alterações morfológicas como alterações inflamatórias e cicatrizes renais DTPA (ac dietilenotriamino-pentacético) permite a aferição de fluxo, de filtração e excreção renal do tecnécio

ESTUDO URODIN MICO Reservado para crianças com ITU e bexiga neurogênica

ESTUDO URODIN MICO Reservado para crianças com ITU e bexiga neurogênica

TRATAMENTO Erradicar o agente e evitar recorrências Estimular ingestão hídrica, ritmo intestinal fisiológico e

TRATAMENTO Erradicar o agente e evitar recorrências Estimular ingestão hídrica, ritmo intestinal fisiológico e micções freqüentes Tratar inflamação perineal e oxiuríase Circuncisão parece ser benéfica para ITU recorrente e com RVU Bacteriúria assintomática não deve ser tratada Antibioticoterapia: casos não complicados e complicados Quimioprofilaxia

ITU SINTOMÁTICA NÃO COMPLICADA Ambulatorial por 7 a 14 dias, em caso de não

ITU SINTOMÁTICA NÃO COMPLICADA Ambulatorial por 7 a 14 dias, em caso de não melhora clínica em 48 h de tratamento pode ser alterado o ATB. DROGAS DOSES (kg/dia) No DOSES Sulfametoxazol e trimetropim 40 mg + 8 mg 12/12 h Nitrofurantoína 5 - 7 mg 6/6 h Cefalosporinas 25 - 50 mg 6/6 h Ácido nalidíxico 60 mg 6/6 h

ITU NÃO COMPLICADA /PIELONEFRITE AGUDA Comprometimento do estado geral deve ser tratado no hospital

ITU NÃO COMPLICADA /PIELONEFRITE AGUDA Comprometimento do estado geral deve ser tratado no hospital com ATB IV (aminoglicosídeo associado a ampicilina) OBS: sempre preferir a via IV em pacientes não cooperativos ou com vômitos freqüentes

QUIMIOPROFILAXIA <5 anos até terminada investigação Crianças com ITU de repetição Uropatia obstrutiva até

QUIMIOPROFILAXIA <5 anos até terminada investigação Crianças com ITU de repetição Uropatia obstrutiva até correção cirúrgica RVU ate desaparecimento com 5 a 6 anos >5 anos com infecções recorrentes Pré e pós operatório de cirurgias urológicas Distúrbios da micção até seu controle

DROGAS DOSES (kg/dia) No DOSES Sulfametoxazol e trimetropim 10 mg + 1 a 2

DROGAS DOSES (kg/dia) No DOSES Sulfametoxazol e trimetropim 10 mg + 1 a 2 mg à noite Nitrofuratoína 1 a 2 mg à noite Cefalosporinas (cefalexina*) ¼ da dose de manutenção à noite * Reservada para neonatos e lactentes até 2 meses de vida

ACOMPANHAMENTO APÓS DIAGNÓSTICO Urocultura de controle uma semana após o início do tratamento Urocultura:

ACOMPANHAMENTO APÓS DIAGNÓSTICO Urocultura de controle uma semana após o início do tratamento Urocultura: 1 x por mês nos primeiros 3 meses e trimestral nos 2 anos seguintes Não melhora clínica: 1. Resistência à droga 2. Concentração inadequada do ATB no local da infecção 3. Dose insuficiente da droga escolhida 4. Obstrução urinária e estase urinária

PROGNÓSTICO A cura espontânea é rara Nas não complicadas o prognóstico é bom O

PROGNÓSTICO A cura espontânea é rara Nas não complicadas o prognóstico é bom O prognóstico dependerá do diagnóstico precoce e da possibilidade de correção dos fatores predisponentes No caso de pielonefrite há maior chance de lesão renal ( conseqüências: HA e IRC)

OBRIGADO

OBRIGADO