CARBAPENEMASA S Dr Francisco Silva O Servicio de

CARBAPENEMASA S Dr. Francisco Silva O Servicio de Laboratorio Clínico Hospital Clínico Universidad de Chile

Clin Microbiol Infect 2014; 20: 854– 861

¿QUÉ OPINA DE ESTE ANTIBIOGRAMA ? KLEBSIELLA PNEUMONIAE • Ampicilina: Resistente • Cefazolina: Resistente • Ceftriaxona: Resistente • Ertapenem: Sensible Ertapenem: Resistente • Meropenem: Sensible Meropenem: Intermedio • Meropenem: Resistente • Imipenem: Sensible Imipenem: Sensible • Imipenem: Resistente • BLEE: Positivo BLEE: • BLEE: Negativo

INTRODUCCIÓN • Los carbapenémicos son una de las últimas alternativas terapéuticas en el tratamiento de infecciones graves por bacilos Gram negativos • Los mecanismo de resistencia se conoces hace 30 años pero la evolución y clasificación ha sido confusa • Clásicamente asociado a no fermentadores, pero en los últimos 10 años ha aparecido marcada preocupación por aumento de resistencia en enterobacterias • En nuestro país el problema se ha hecho manifiesto desde el año 2012

¿POR QUÉ PREOCUPARSE DE LA RESISTENCIA A LOS CARBAPENÉMICOS? • Alternativas terapéuticas limitadas, con poca evidencia en infecciones graves ( Colistin – Tigeciclina –Combinaciones) • Pocas nuevas drogas en estudio para bacilos Gram negativos • Existen mecanismos de resistencia que son horizontalmente transferibles y con potencial de rápida diseminación • Detección en el laboratorio compleja y muchas veces pasa indetectado • Mecanismo de resistencia vs manifestaciones clínica, no aclarado

MECANISMOS DE RESISTENCIA A LOS CARBAPENEMICOS Enterobacterias (K. pneumoniae, E. clocae, Serratia sp entre otras) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Perdida de porinas + BLEE o Amp. C Carbapenemasas Perdida de porinas (opr. D) Eflujo (bombas) Carbapenemasas Perdida de porinas + cefalosporinasa Carbapenemasas

¿POR QUÉ NO SE ENTIENDEN LAS BETALACTAMASAS? SHV TEM CTX-M OXA NDM KPC ANTIMICROBIAL AGENTS CHEMOTHERAPY, 2010, 969– 976 193 223 172 498 16 24 http: //www. lahey. org/Studies/

CLASIFICACIÓN DE LAS BETALACTAMASAS CLINICAL MICRO REVIEWS, 1995, p. 557– 584

CLASIFICACIÓN DE LAS CARBAPENEMASAS CLINICAL MICRO REVIEWS, 2007, p. 440– 458

CLASIFICACIÓN BÁSICA • Serinocarbapenemasas • Descritas esporádicamente desde 86 • Hidrolizan carbapenémicos, cefalosporinas, penicilinas y aztreonam • Parcialmente inhibidas por ácido clavulánico y tazobactam • Codificación cromosomal o plasmidial • Metalobetalactamasas • Primera descripción 1967 • Dependientes de Zn+2 para su actividad • Hidrolizan carbapenémicos, cefalosporinas, penicilinas • No hidrolizan aztreonam • No inhibidas por ácido clavulánico • Inhibidas por quelantes de Zn (EDTA) • Primeras descritas: Bacillus cereus, Aeromonas spp y Stenotrophomonas maltophilia • Cromosomales, plasmidiales. Asociadas a integrones y transposones

October 2015 Volume 59 Number 10 Antimicrobial Agents and Chemotherapy

Clinical Microbiology and Infection, Volume 20 Number 9, September 2014

SERINOCARBAPENEMASAS • CLASE A • Cromosomales • • SME (Serratia marscescens enzime) NMC (not metalloenzyme carbapenemase) IMI (imipenem-hydrolyzing –lactamase) Resistencia a carbapenémicos y posible susceptibilidad a cefalosporinas de tercera • Plasmidiales • KPC (K. pneumoniae carbapenemase) • GES (Guiana extended spectrum) • Fácilmente transferibles. Algunas solo con actividad BLEE • CLASE D • OXA (oxacillin-hydrolyzing) • Activas contra oxacilina y cloxa. • Presentes en enterobacterias, P. aeruginosa, A. baumannii • No inhibidas por ácido clavulánico ni EDTA • Importante variabilidad • Plasmidiales y cromosomales • Pobre actividad sobre carbapenemicos pero contribuyen a elevar las CIM

KPC • La primera cepa reportada fue en 1996 en Carolina del Norte (la publicación fue 2001) Antimicrob Agents Chemother. 2001 Apr; 45(4): 1151 -61 • 2 años después se reporta nueva variante(KPC 2) con solo 1 aminoácido de diferencia • A la fecha han descrito 24 variantes, distribuidas en todo el mundo • En Chile se reporta desde el año 2012

DISTRIBUCIÓN KPC

KPC EN OTRAS BACTERIAS • Enterobacter spp. • Escherichia coli • Klebsiella oxytica • Serratia spp • Salmonella spp. • Citrobacter freundii • Serratia spp. • Pseudomonas aeruginosa

METALOENZIMAS • CLASE B • Cromosomales • BCII (B. cereus) • L 1 (S. maltophilia) • Plasmidiales • VIM (Verona integron-encoded metallo. Blactamase) • • • IMP GIM (German imipenemase) SIM (Seoul imipenemase) SPM (Sao Paulo metallo-Blactamase) NDM (New Dehli metallo-Blactamase) CLINICAL MICRO REVIEWS, 2005, p. 306– 325

DISTRIBUCIÓN NDM

Carbapenemasas Clase A KPC Clase B NDM-1 VIM Clase D Oxa 48

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE CONTROLARLAS Terapia apropiada difícil Mayor Resistencia antimicrobiana Morbimortalida d aumentada ¿Virulencia aumentada? > Uso atb. amplio espectro > Combinación de atb. Presión selectiva Daño colateral Clinical Microbiology and Infection, Volume 21 Number 4, 2015

Clin Microbiol Infect 2014; 20: 854– 861

Y ¿CÓMO LAS CONTROLAMOS? • Múltiples recomendaciones ( CDC – ECDC- SHEA) • Muchas de ellas son de mayor aplicabilidad en brotes o en endemias bajas • Mucha veces los factores de riesgo son similares por lo que las medidas de control suelen también serlo • IMPORTANTE • Tener datos locales: Establecer prioridades • Difundir la información y capacitar: Apoyo administrativo y Clínico • Tener protocolos claros antes de que de produzcan situaciones de “emergencia” • Adaptar los protocolos a la realidad local …pero ser exigentes y hacer lo máximo

¿CÓMO LAS CONTROLAMOS Alta recomendación 1. Programa higiene de manos 2. Precauciones de contacto 3. Alerta 4. Habitación individual o cohortes 5. Cohorte de personal (KPC***) 6. Vigilancia activa 7. Monitorear aseo concurrente y terminal 8. Implementar programa de control de antibióticos Menor Recomendación • Baño clorhexidina • Muestreo ambiental • Screening del personal Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 1): 1– 55

Rev Chilena Infectol 2015; 32 (3): 305 -318