ARTRITE Apresentao Larissa Del Bianco Mariana de Oliveira
ARTRITE Apresentação: Larissa Del Bianco, Mariana de Oliveira Amui Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde- Internato Hospital Regional da Asa Sul www. paulomargotto. com. br Brasília, 05 de outubro de 2011
9 anos e 4 meses Sexo masculino pardo natural e procedente de Brasília-D estudante
QP: “Dor no joelho D há uma semana” HDA: Criança deu entrada com quadro de dor em articulação do joelho direito há uma semana, de leve a moderada intensidade, intermitente, pior à movimentação e à deambulação, progressiva, apresentando piora importante 3 dias antes da internação. Na véspera, iniciou dor leve em articulação coxo-femoral e um pico febril de 38, 5°C, com dificuldade para deambular, quando procurou atendimento na Candangolândia, sendo encaminhado ao HRAS. (16/09/11)
Antecedentes Pessoais - Nascido de parto cesáreo, a termo, com desconforto respiratório importante, sendo colocado em CPAP, alta com sete dias de vida. -Investigada possível assimetria de MMII aos dois anos de idade no Hospital Sarah Kubitschek, sem resultado conclusivo (SIC). - Relato de dois episódios de desmaio na vigência de febre alta, seguidos de liberação de esfíncteres, aos 8 anos, em ambos sendo internado por 24 horas. Resultado de EEG normal.
Antecedentes Pessoais Informa vários episódios de infecção urinária, sendo realizada investigação com USG de rins e vias urinárias, sem anormalidades. Refere “bacteremia e choque séptico” há um ano.
BEG, ativo, verbalizando, corado, hidratado, afebril, eupneico, sem toxemia. AC: RCR em 2 T, BNF, sem sopros. FC: 96 bpm. AR: MV +, sem RA. FR: 25 ipm. Abd: Plano, RH+, normotenso, sem visceromegalias ou hiperestesias. Otoscopia e Oroscopia: Sem alterações patológicas. Pele: Sem sufusões hemorrágicas. Membros inferiores: . Dor à mobilização e palpação de joelho, coxa e quadril direito, sem sinais flogísticos. Possui crepitação ao movimento de flexão de ambos os joelhos, marcha claudicante. Perfusão periférica : Menor do que 2 segundos. Neurológico: ativo, vigil, tônus e força globalmente preservados, sem sinais de irritação meníngea.
Hemograma Completo: Hemácias: 5, 14 x 106/u. L Hemoglobina: 13, 2 g/d. L Hematócrito: 40, 4 % Leucograma : Leucócitos: 17000 Neutrófilos Totais: 84, 0 % Bastonetes: 1, 0 % Segmentados: 83, 0 % Eosinófilos: 0, 0 % Basófilos: 0, 0 % Monócitos: 10, 0 % Linfócitos: 6, 0 % Plaquetas: 355 x 103/u. L VCM: 78, 6 fl HCM: 25, 7 pg CHCM: 32, 7 g/d. L RDW: 14, 7 % CKMB: 27 U/L Cr: 1, 5 mg/d. L CPK: 67 U/L DHL: 557 U/L Glicemia: 99 mg; d. L TGO: 20 U/L TGP: 8 U/L uréia: 16 mg/d. L VHS: 23 mm/hora EAS Normal
Internação Hospitalar Coleta de Hemocultura HV 58 % do Holliday Cefazolina 100 mg/kg/dia Ibuprofeno e Dipirona SOS Parecer à UTO do HBDF.
Evolução Avaliação da UTO (17/09/11): Realizados radiografia de quadril e joelho D sem alterações aparentes. TC de joelho sem laudo, sem alterações. Indicações terapêuticas: Manter ATB, observação, reavaliação pela UTO em 72 h ou se piora.
Evolução 19/09/11: Criança persistia com dor intensa em joelho D, e iniciou com dor leve em joelho E, sem limitação à movimentação. Apresentava picos febris diários, apesar do uso de dipirona. Ao exame: Joelho direito com discreto edema e calor local, doloroso à palpação e à extensão. Joelho E sem sinais flogísticos. Não conseguia deambular. Cd: - Reavaliação da UTO conforme solicitado, que orientou manter ATB e solicitar RNM de joelho D. -Solicitado parecer da Reumatologia
Evolução 21/09/11: Passou a apresentar dor moderada em joelho E, com piora à movimentação e discreto edema, sem calor local. Persistia com dor intensa em Joelho D, com limitação à extensão, e febre diária. 26/09/11: Criança com melhora da dor em joelho E, porém iniciou dor em ombro D com presença de calor local, sem edema. Ao exame: Dor, edema e calor em joelho D; calor em ombro D, indolor à palpação e à movimentação; discreto edema em Joelho E.
Evolução 29/09/11 : Avaliado pela Reumatologia- HBDF, que orientou afastar: 1) Febre Reumática - forma atípica. Solicitar: ASLO, ecocardiograma, PCR, alfa-1 -glicoproteína ácida. 2) Artrite idiopática juvenil- forma oligopoliarticular? : aguardar laudo da RNM e CT. 3) Artrite reacional: solicitar sorologias virais e toxoplasmose Manter Ibuprofeno 30 mg/kg/dia Repetir HC com provas inflamatórias Repouso no leito Retorno em 04/10/11 para reavaliação
Hemocultura (26/09): negativa ASLO: 356 PCR: 5. 98 Alfa 1 -glicoproteína ácida: 499 Hemograma (23/09): Hemoglobina: 11, 2 ↓ Hematócrito: 33, 3; VCM: 77, 3 HCM: 26 RNM Joelho D( laudo verbal): Inflamação/infecção Leucograma: Leucócitos: 13600 ↓ Segmentados: 73% bastonetes: 1 % eosinófilos: 1% Basófilos: 0% monócitos: 7% linfócitos: 18% Plaquetas : 437000 VHS: 55 ↑ DHL: 326 ↓
Dor, edema e calor em joelho D Edema e dor em Joelho E Calor em ombro D Febre diária Crepitação em joelho D e E. Marcha Claudicante Anemia microcítica e hipocrômica. ↑VHS ↑ DHL ↑ PCR ↑ Alfa 1 -glicoproteína ácida ↑ CKMB Leucocitose com neutrofilia
Artrites na infância
• ARTRITE - Derrame articular - Dor à movimentação e/ou à palpação, calor e limitação • ARTRALGIA - Dor articular
• • Duração do comprometimento articular Caracterização do quadro articular Manifestações associadas Diferenciação com acometimento periarticular
• Artrite/ Artralgia/ Comprometimento periarticular • Duração - Aguda: < 6 sem - Crônica: ≥ 6 sem • Nº articulações envolvidas : - Pauciarticular: 1 – 4 - Poliarticular: ≥ 5
• Tipo de articulações envolvidas : - Periféricas: grandes e pequenas - Axiais • Padrão de envolvimento : - Simétrico e assimétrico - Migratório e aditivo • Fatores de melhora e piora : - Calor, frio, repouso, ativ. física, medicamentos • Ritmo da dor : mecânica, inflamatória
• História de traumatismos, imunizações ou processos infecciosos recentes • Discrasias sanguíneas • História familiar • Comprometimento do estado geral, de outros órgãos / sistemas
• Evolução benigna • Curta duração • Resposta terapêutica com antiinflamatórios
• • Traumatismos Infecções: virais, bacterianas, parasitárias Doenças do tecido conjuntivo Hematológicas Neoplasias Mecânicas Artrite episódica juvenil Sinovite transitória do quadril
• Monoartralgia ou monoartrite • Atividades físicas com caráter competitivo • Artrite séptica
• Agentes infecciosos : - Invasão articular direta - Liberação de toxinas - Depósito de imunocomplexos
• • • Epidemiologia: história de infecção recente Início: 1ª semana após infecção Comprometimento articular : - variável - joelhos, peq. articulações das mãos Manifestações extra-articulares Laboratório - HC: normal, discreta leucocitose - Líq. sinovial: leucocitose ( < 4000/mm³ ) Autolimitado, sem sequelas, sem recorrências
RUBÉOLA • • • Infecção viral que mais associada a envolvimento articular 50% das adolescentes 5 -10% após imunização Ínicio: - 01 sem após o exantema - 3 -4 sem após a imunização Pequenas articulações das mãos, joelhos e punhos
ERITEMA INFECCIOSO • • • Artrite transitória 3 -12% infecção aguda pelo Parvovírus B 19 Diagnóstico diferencial: ARJ
HEPATITE B • • 3 -5% Período prodrômico da doença Febre, exantema urticariforme, enxaqueca Laboratório: ↑ transaminases, HBs. Ag, imunocomplexos, hipocomplementemia, FR e FAN + HEPATITE C • • • Artrites crônicas Quadros articulares agudos associados a crioglobulinemia mista Diag. diferencial: ARJ
HIV • • • Fase inicial e evolutiva da doença Pauciarticular, articulações dos MMII, evolução intermitente, duração semanasmeses Artrite séptica, artrites crônicas, Sínd. de Reiter, artrite psoriásica, necrose asséptica
Mononucleose, CMV e Adenovírus • • • Pouco frequentes (0, 2 - 2%) Precedidas: faringoamigdalite, febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia Monoartrite fugaz, poliartrite simétrica e prolongada
• • Repouso e calor local AINES * Em quadro articulares não característicos e em fase inicial, recomenda-se um curto período de observação
ARTRITE SÉPTICA • • • Febre, toxemia Sepse, osteomielite Monoarticular, dor intensa, derrame, calor e limitação à movimentação, joelho e quadril • Agentes etiológicos: - RN: S. aureus, estreptococo dos grupos A e B, enterobactérias - Lactente: H. influenzae - Criança maior : S. aureus, gonococo
• Punção articular • Laboratório: - HC: leucocitose com neutrofilia - VHS e PCR ↑ - Hemocultura + (20 -30%) - Exame do líquido sinovial : leucocitose ( 10 000 100 000 /mm³ ), PMN, ↑ proteínas, ↓ glicose, bacterioscopia + , cultura +
Imagem: - USG: derrame articular - Rx: ↑espaço articular, destruição da cartilagem articular, erosões do osso subcondral - Cintilografia óssea, TC, RNM • • Tratamento : - Antibioticoterapia EV - Drenagem cirúrgica
ARTRITE MENINGOCÓCICA • • • 1ª semana após o início da infecção aguda Pauciarticular, monoartrite em joelho Líq. sinovial inflamatório, raro isolamento do meningococo ARTRITE GONOCÓCICA Adolescentes , ♀ • Mono ou pauciarticular, poliarticular, migratório, joelhos, tornozelos, punhos, tarsos e metatarsos • Febre, calafrios, lesões cutâneas • Diagnóstico: cultura • Ø Artite séptica, comprometimentos articulares estéreis
ARTRITES REATIVAS Infecções intestinais e urinárias • Salmonella, Shigella, Yersinia, Campilobacter Chlamydia, Ureaplasma • Início: dias-semanas após a infecção • Pauciarticular, assimétrico, aditivo, grandes articulações (MMII), entesite, dor lombar • Febre, alterações cardíacas, oculares, uretrite → Síndrome de Reiter • Laboratório: HLA-B 27, FR – •
• Prognóstico favorável, regressão média em 03 meses • Tratamento: - sintomáticos - ATB não altera o curso da doença
PARASITÁRIAS • • • Toxoplasmose, toxocaríase Parasitose intestinal, quadros articulares, eosinofilia, má respota aos AINES Tratamento da parasitose
FEBRE REUMÁTICA • Consequente a infecção da orofaringe pelo estreptococo βhemolítico do grupo A • Poliartrite, grandes articulações, migratório, agudo, autolimitado, excelente resposta aos AINES, sem sequelas • Artrite: sinal maior dos critérios de Jones modificados
PÚRPURA DE HENOCH-SCHONLEIN • • • Comprometimento cutâneo Envolvimento articular assimétrico, grandes articulações ( joelhos, tornozelos ), migratório, doloroso Tratamento: AINES
HEMOFILIAS A e B • • Hemartrose: início 2 -3 anos, precedida por traumatismos Joelho, cotovelo, tornozelo, coxofemoral Hemartrose aguda: articulação tensa, quente, dolorosa, em flexão, limitação à movimentação Diagnóstico: - História familiar positiva - Ativ. deficiente dos fatores VIII ou IX
HEMOGLOBOPATIAS ANEMIA FALCIFORME • • • Ø Ø Ø Crise hemolítica Pauciarticular, joelhos, tornozelos, punhos, peq. articulações das mãos e pés Derrames articulares discretos, dolorosos, duração de dias-semanas Dactilite Necrose asséptica da cabeça do fêmur Osteomielite
• Talassemia major, Hemoglonopatia SC • Diagnóstico : - História familiar - Hemograma - Eletroforese de Hb • Tratamento: AINES, medidas gerais
NEOPLASIAS • Pode ser a manifestação inicial da LLA Comprometimento articular variável, joelhos, tornozelos e coxofemorais Diagnóstico: - Rx, cintilografia óssea, TC, RNM - Mielograma, biópsia AINES Ø Não usar corticóide em artrite de etiologia desconhecida • • •
CAUSAS • • Infecções Doenças do tecido conjuntivo Neoplasias Sinovite vilonodular Alterações genética / metabólicas Alterações imunológicas Causas mecânicas Outras: Hepatopatias , Osteoartropatia hipertrófica, sarcoidose
TUBERCULOSE • • • Monoartrite crônica, insidiosa, quadril, joelho Comprometimento do estado geral, febre baixa Lesão pulmonar concomitante ( 50% ) PPD + Diagnóstico: isolamento do M. tuberculosis no líquido ou membrana sinovial
ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL • • Diagnóstico clínico e de exclusão Artrite com duração mínima de 06 semanas • Forma poliarticular - aditivo, simétrico, grandes e peq. articulações e coluna cervical Forma pauciarticular - monartrite , joelhos e tornozelos • • • Derrame articular acentuado, doloroso Rigidez matinal
HEMANGIOMAS SINOVIAIS - Hemartroses intermitentes - Joelhos OSTEOMA OSTEÓIDE - tumor ósseo benigno na cápsula articular - fêmur e tíbia - dor intensa, piora à noite - Rx, TC, RNM - AINES
SINOVITE VINONODULAR • Raro, adolescência • Processo Neoplásico intra-articular: proliferação sinovial exuberante • • Quadro articular: dor, edema , instabilidade, crepitação, joelhos, quadril Diagnóstico: biópsia sinovial ( líquido sinovial serossanguinolento ou acastanhado )
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS • • • Hipogamaglobulinemias Deficiência seletiva de Ig. A Deficiência de componentes do sistema complemento Gamopatias Investigação das imunidades celular e humoral
CAUSA MEC NICA Doença de Osgood-Schlatter • Crianças e adolescentes • Esportes (futebol) • Osteocondrite afeta tuberosidade anterior da tíbia ( Rx )
OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA • TRÍADE: artrite crônica, baqueteamento digital, descolamento epifisário • Doença primária ou secundária ( origem infecciosa, metabólica, genética, neoplásica ) • Artrite das doenças crônicas: pauciarticular, grandes articulações, boa resposta aos AINES • Tratamento da doença de base
Referências bibliográficas • Marcondes, Eduardo. Pediatria básica: pediatria clínica geral, tomo. II. 9. ed. - São Paulo: SARVIER, 2003. • Nelson. Tratado de pediatria. 17 ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. • Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17 ed. - Rio de Janeiro: Mc. Graw-Hill, 2008
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