Corso specializzazione per MMG Firenze 18 Marzo 2009

Corso specializzazione per MMG Firenze 18 Marzo 2009 Flogosi vulvo-vaginali Malattie sessualmente trasmesse

Sintomi del tratto genitale inferiore femminile Vulvodinia: primitiva-secondaria Dispareunia: primitiva-secondaria Prurito o bruciore vulvare o vaginale PATOLOGIE FLOGISTICHE DEL TRATTO GENITALE INFERIORE Vestibulite: Gh. Bartolino, gh. Skene, res. imenali Vulvite: flogosi vulva, perineo, periano Vaginite: flogosi vagina, esocervice, endocervice Cistite-uretrite-cistite interstiziale

Patologie non flogistiche del tratto genitale inferiore Malformazioni Cisti vaginali e uretrali Cisti ghiandole del Bartolino e di Skene Prolassi utero-vaginali con/senza IUS Varici vulvari Lichen sclero-atrofico vulvare Tumori benigni Tumori maligni

vulvodinia Idiopatica o disestesica flogosi vulvo-vaginali uretrite cistite interstiziale(autoimmune; ematuria con urinocoltura negativa e senza calcoli) contrattura antalgica dei mm. pubo-coccigei s. della cauda equina, nevralgia pudendale ecc. motivazioni psicologiche ( vaginismo )

dispareunia Tutte le cause che portano a vulvodinia Atrofia-distrofia vulvo-vaginale Endometriosi setto rettovaginale e pelvica Flogosi pelviche Retroversione uterina fissa Varicocele pelvico Traumi pregressi ossei e dei tessuti molli Malformazioni congenite vulvo-vaginali

Prurito vulvo-vaginale Parassitosi: pediculosi, scabbia Infestazioni: ossiuri Irritazione da indumenti, assorbenti, saponi Corpi estranei Allergie Lesioni vulvovaginali distrofico-atrofiche Diabete Vulvovaginiti prevalentemente micosi

Diagnosi sierologica Chlamydia. Trachomatis - test immunoenzimatici -PCR Mycoplasma/Ureaplasma Infezione luetica Hsv 1 -Hsv 2

Lesioni acute – croniche batteriche, virali, fungine Presenti aspetti di flogosi, coilocitosi Lesioni displastiche e tumorali CIN 1 -2 -3 VAIN 1 -2 -3 CIS - carcinoma in situ MIC- carcinoma microinvasivo K invasivo

Diagnosi istologica Indispensabile per chiarire diagnosi fra Lesioni infettive Lesioni displastiche Lesioni tumorali Che risultano spesso difficilmente differenziabili clinicamente, anche per le reciproche interferenze

Diagnosi citologica Esame citologico per striscio su vetrino: Cervicovaginale : Pap test Ano Esame citologico per apposizione: Vulva, ano, perineo Esame citologico in fase liquida di diversi campioni biologici

Classificazione Bethesda 2001 per l’esame citologico vaginale Non valutabile per flogosi o sangue Negativo Asc-us possibili atipie basso grado Agc Lsil Asc-H Hsil Carcinoma

Infezioni genitali microrganismi prevalenti Non patogeni in prevalenza gram positivi Cocchi e batteri streptococchi lactobacillus stafilococchi corynebacterium micrococchi clostridium Patogeni in prevalenza gram negativi Cocchi e batteri gardnerella o haemophilus vaginalis gonococco chlamydia streptococco Beta emolitico e. Coli mycoplasma hominis

miceti candida albicans Torulopsis glabrata Altri ceppi di Candida Protozoi Trichomonas vaginalis metazoi ossiuri

Ceppi Candida e sensibilità

virus Hpv a basso rischio: 6, 11, 32, 40, 42, 44, 55 Hpv ad alto rischio: 16, 18, 26, 31, 33, 35, 45, 52 Hsv 1 (labialis), Hsv 2 (vaginalis) Mcv mollusco contagioso Ebv

displasia lieve, moderata, severa

Sierotipi HPV e clinica Verruca comune Verruca orale Verruca genitale Papilloma/k laringe M. Bowen Papulosi bowenoide Displasia HR Displasia LR K cervice/vulva 1, 2, 4, 41 6, 16 6, 1, 2, 11, 40, 44, 45, 61 6, 11, 30 6, 31 16, 34, 39, 42, 55 16, 18 6, 11, 31, 45 16, 18, 11, 33, 35, 58, 59

Probabilità di progressione dei vari ceppi di HPV fino K 16 50/60% 18 50% 31 -33 -35 10/20% 39 < 5% 45 5/10% 51 -52 -56 -58 -59 < 5% tutti continenti S. E. Asia + “ America lat. + “ “ Africa S. E Asia

Evolutività infezione HPV Revisione critica(Oester, 1993) lesione regressione persistenza progres. CIN 3 progres. K CIN 1 57% 32% 11% 1% CIN 2 43% 35% 22% 5% CIN 3 32% 56% - >12%

Diagnosi clinica Colore delle secrezioni Odore delle secrezioni ( tipico il fishy odor, con o senza KOH) Variazioni del p. H Candida p. H = VVB p. H > Tricho p. H > Colposcopia: Associata a prelievo citologico “ istologico “ microbiol. Eventuale HPV DNA test con prelievo in fase liquida Vulvo-perineo-anoscopia: idem Di queste indagini è opportuno avere una documentazione iconografica precisa: cartacea e fotografica, con associato percorso di follow up

Colpo-vulvoscopia I°-II° livello La mia esperienza è su entrambi i distretti, ma spesso i settori sono distinti anche all’interno della specialità Indagine diagnostica soggettiva sensibilità 96% specificità 50% Tentativi oggettivazione con score system Richiede: formazione colposcopisti formazione utilizzatori: utenti con nursing e comunicazione adeguati mmg con comunicazioni chiare e corsi formativi valutazione problemi medico-legali competenze videofotografiche digitali controllo GISCi-SICPCV e/o periodici VCQ

Cervice uterina-epitelio bianco sottile

Progressione della malattia Tempo Epitelio normale Anni Mesi Infezione da HPV; coilocitosi CIN III Carcinoma invasivo Lesioni squamose intra. Lesioni di alto grado (HSIL) epiteliali di basso grado (LSIL) Progressione 10 -20 anni CIN I 57% CIN II 43% CIN III 32% Approx. likelihood of regression Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1– 17. Ostor AG. Int J Gynecol Pathol 1993; 12(2): 186 -192. Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114– 9.

Linee guida per pap test anormale Negativo – ripetizione dopo 1 anno, se patologie Negativo – ripetizione 3 anni Inadeguato – ripetizione immediata Asc-us – ripetizione 6 mesi Asc-us ripetuto – colposcopia Lsil-Agc – colposcopia Asc-H – Hsil – colposcopia Carcinoma - colposcopia