Anne Universitaire 2019 2020 FMOSMed 5 DENUTRITION Dr

Année Universitaire 2019 -2020 FMOS/_Med 5 DENUTRITION Dr Mariko Modibo, MDs-PH Endocrinologue – Diabétologue Hôpital du Mali Service d’endocrinologie et de médecine Email : marikomodibo@hotmail. com

OBJECTIFS DU COURS 1. Définir la dénutrition 2. Citer 3 critères diagnostiques de dénutrition 3. Décrire 2 formes cliniques sévères de dénutrition 4. Prescrire un soutien nutritionnel de premier recours. 2

PLAN DU COURS 1. GÉNÉRALITÉS 2. COMMENT RECONNAITRE 3. CONDUITE THÉRAPEUTIQUE CONCLUSION 3

1. GÉNÉRALITÉS 4

1. 1. DEFINITION DÉNUTRITIO N État pathologique dans lequel les besoins en énergie ou en protéines de l'organisme ne sont pas couverts. Déséquilibre entre apports protéino-énergétiques et les besoins de l’organisme avec ses conséquences sur la santé. Déséquilibre quantitatif : sous alimentation Déséquilibre qualitatif : malnutrition 5

q Fréquence 1. 2. INTERET Population touchée : - Asie du sud : 295 millions Amérique latine et caraïbes : 47 millions Personnes défavorisées, Conditions de vie précaires Ages extrêmes Asie de l’Est : 163 millions Afrique subsaharienne : 223 millions Figure : Prévalence de la Dénutrition FAO 2013. 6

q Fréquence 1. 2. INTERET Dénutrition infantile : M. Aigue : ─ ─ Gao, Tombouctou, Taoudénit et Kayes : 15. 2% 10 % : 2011 - 2014, 12, 4 % en 2015. 180 000 enfants dénutris en 2016 M. aigue 2018 M. Chronique : ─ Sikasso : 30. 8% M. Chronique 2018 7

1. 3. PHYSIOPATHOLOGIE q Déséquilibre de la balance énergétique Pauvreté et faim, Insuffisance des soins de santé, Absence d'eau potable, Insécurité alimentaire, Crises économiques, Conflits armés ou instabilité, politique, Crise météorologique Augmentation des Insuffisance besoins de d’apport : - Anorexie, - Dysphagie, - Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées), - Douleurs, - Perte goût, - l’isolement, - la dépression l’organisme : - Infections aiguës ou chroniques, - Plaies, - Fièvre, - Tumeurs, - Escarres - Croissance, 8 - Chirurgie

1. 3. PHYSIOPATHOLOGIE Le corps puise l’énergie de son fonctionnement CONSEQUENC Lipoly Protéolys ES § se. Perte de poids avec fonte musculairee Amyotrophie, § Incapacités de l'organisme à répondre aux agressions, § Risque de complications d’une maladie existante, § Diminution de l'autonomie (moindre

2. COMMENT RECONNAITRE 10

2. 1 SIGNES CLINIQUES q Anamnèse Isolement, depression, démence, maladies chroniques, régime sans sel, mauvais état dentaire, FDR de dénutrition TI I DENUTR ON Pauvreté, manque de terres cultivables , des famines résultant de sécheresses, des catastrophes naturelles, des guerres extérieures ou civiles Infections aigues virales, bactériennes et parasitaires d'anorexie, de réduction de la consommation des aliments, de mauvaise absorption et utilisation des nutriments et de pertes anormales; Régime sans sel, Diabétique, la Poly médication, médicaments provoquant des troubles digestifs, corticothérapie au long cours 11

2. 1 SIGNES CLINIQUES q Anamnèse § Antécédents : ─ Les régimes aberrants ─ Maladies chroniques (digestive) ─ Les allergies alimentaires ─ Troubles des interactions parents-enfants ─ Anomalies du comportement alimentaire ─ Une négligence/maltraitance 12

2. 1 SIGNES CLINIQUES Anamnèse

2. 1 SIGNES CLINIQUES 1 er critère : Indice de Masse q Examen physique § Critères diagnostiques Kg kg/m 2. m corporelle (IMC) § Peser en sous-vêtements si possible, § Mesurer pieds-nus avec un matériel vérifié § Chez l’enfant : on fait une courbe par rapport à l’âge et le sexe § Dénutrition = si courbe < 3ème percentile 14

L’IMC chez l’enfant varie avec l’âge et le sexe ! < 3ème Percentile avec cassure de la courbe de croissance IMC < 3° P Dénutrition

2. 1 SIGNES CLINIQUES 1 er critère : Indice de Masse q Examen physique § Critères diagnostiques corporelle (IMC) Résultats : État nutritionnel IMC (kg/m²) Kg 18. 5 à 24. 9 ----------- Normal 17 à 18. 4 -----------Dénutrition grade I 16 à 16. 9 -----------Dénutrition kg/m 2 grade II 13 à 15. 9 -----------Dénutrition grade III - Personnes âgées IMC < 21 kg/m² critère de 10 dénutrition, à 12. 9 -----------Dénutrition m IV -grade Par contre, IMC à 21 kg/m² n’exclut pas 16 < dénutrition 10 -----------Dénutrition (obésité)

2. 1 SIGNES CLINIQUES 2ème critère : Pourcentage q Examen physique § Critères diagnostiques de Perte Pondérale (PPP) Calcul du pourcentage de perte pondérale : ou pourcentage d’amaigrissement :

2. 1 SIGNES CLINIQUES 3ème critère : Mini q Examen physique Nutritionnal Assessment § Critères diagnostiques (MNA) 12 points ou plus : état normal, pas de dénutrition 11 points ou moins : état de dénutrition

2. 1 SIGNES CLINIQUES q Examen physique Autres critères § Critères diagnostiques üCourbe de croissance staturo-pondérale : perte ou l’absence de prise de poids, avec ou sans ralentissement de la croissance staturale Dénutrition (rare chez nous) ü Indice de Waterlow : Poids mesuré / Poids attendu pour la taille (Dénutrition si < 80% ou -2 écarts-type) üPérimètre brachial ou PB / PC

2. 2 SIGNES PARACLINIQUES q Examens paracliniques § Critères biologiques de dénutrition ─ Le diagnostic de la dénutrition est surtout CLINIQUE ++++ ─ Albuminémie et Transthyrétinémie (pré Transthyrétinémie : Albuminémie : albumine) normale : 250 -350 normale : 35 à 50 g/L mg/L

2. 3 FORMES CLINIQUES Kwashiorkor Marasme

2. 3 FORMES CLINIQUES Kwashiorkor q Kwashiorkor : « DÉFICIT PROTÉIQUE PUR » Ø Signes cliniques caractéristiques : § Retard staturo – pondérale, § Œdème : mains et dos du pied et distension abdominale, § Trouble du comportement : apathique § Anorexie, amaigrissement § Anémie, § Dermatoses écailleuses

2. 3 FORMES CLINIQUES Kwashiorkor Apathique Œdème: Dermatoses écailleuses Dermatose caractéristique des cuisses, des bras et du dos et œdèmes des jambes et du visage masquant la fonte musculaire chez un enfant atteint de kwashiorkor

Signe du drapeau 2. 3 FORMES CLINIQUES Kwashiorkor § Cheveux : fins, raides, cassants de couleur rouge ou le blanc, avec alternance de bandes de cheveux sains et de cheveux décolorés «SIGNE DU DRAPEAU» , § Yeux: xérophtalmie (sécheresse de la conjonctive) et tâches de Bitot Carence vit. A, Distension abdominale § Squelette : rachitisme Carence en vit. D

2. 3 FORMES CLINIQUES Marasme q Marasme : « DÉFICIT ENERGÉTIQUE GLOBAL » § Maigreur importante : « la peau sur les os » § Visage : anxieux et ridé avec les joues creusées «petit vieux»

2. 3 FORMES CLINIQUES Marasme § Cheveux normaux § Visage d’un petit vieux § Il a faim (ne trouve pas à manger) § Fonte extrême des muscles § Pas de graisse sous la peau (la peau sur les os) § Enorme insuffisance de poids

Kwashiorkor Marasme Caractéristiques Kwashiorkor (protéique) Retard de croissance Présent Amaigrissement Présent Oedèmes Présents (parfois modérés) Altérations des cheveux Fréquentes Troubles du comportement Très fréquents Dermatose écailleuse Habituelle Appétit Médiocre Anémie Parfois grave Graisse sous-cutanée Diminuée mais présente Visage Parfois dématié Infiltration graisseuse du foie Présente Marasme (énergétique) Présent Marqué Absents Moins fréquentes Rares Non présente Normal Modérée Absente Emacié, simiesque Absente

3. PRISE EN CHARGE 28

3. 1. TRAITEMENT PREVENTIF © S’assurer du rythme alimentaire (nombre et régularité des repas/j) © Identifier les difficultés (problèmes financiers, matériels, baisse de l’appétit, état buccodentaire, maladies) et les ressources (réseau social, aide alimentaire), © Rassurer sur la nécessité de manger plus et mieux, mieux © Mettre. Alimentation, en place. Santé moyens de manger & Petit budget N° 59 janvier 2013 (en quantité) et varié (qualité) suffisamment 29

3. 1. TRAITEMENT PREVENTIF © Si difficulté de mastication : proposer jus de fruit, purée, poisson en boîte ou laitage; © Si anorexie: anorexie recours au fractionnement de l’alimentation c’est à dire manger des petites quantités en plus des repas au cours de la journée : laitage et fruit, pain et fromage, banane; © Compenser des apports insuffisants en énergie et en protéines avec l’enrichissement des plats (soupe, purée, Santé laitage, Alimentation, & Petitboisson). budget N° 59 janvier 2013 30

3. 2. TRAITEMENT CURATIF Buts / Objectifs : § Stabiliser le poids ou d’en reprendre, § Amener l’IMC dans la fourchette normale Dénutrition IMC normal (adulte jusqu’à 70 ans) : 18. 5 – 25 kg/m² IMC normal (adulte de plus de 70 ans) : 21 – 27

3. 2. TRAITEMENT CURATIF Moyens : q Alimentation orale : SNO § Enrichissement § Complémentation q Nutrition entérale (N. E) (sonde) q Nutrition parentérale (N. P)

3. 2. TRAITEMENT CURATIF Alimentation orale : SNO Moyens : § Modifier la texture ou enrichir en protéines, § Augmenter la fréquence (fractionner) alimentaires / jours, § Eviter une période de jeûne trop longue (> 12 heures), § Adapter la texture aux capacités de mastication de la personne, § Privilégier des produits riches en énergie et/ou en protéines et adaptés aux goûts du patient, § Favoriser la convivialité (manger en groupe).

3. 2. TRAITEMENT CURATIF Alimentation orale : SNO Moyens : q Enrichissement de l’alimentation : § Laits enrichis : poudre, entier, concentré § Fromage, Crème fraîche § Œufs, Beurre fondu Arachides (en § Huile ou poudres de protéines industrielles pâte), Huile végétale Sucre en poudre, Lait § Pâtes ou semoule enrichies en protéines en poudre Vitamines et minéraux Il s’agit d’augmenter l’apport énergétique et protéique d’une ration sans en augmenter le volume.

3. 2. TRAITEMENT CURATIF Alimentation orale : SNO Moyens : q Enrichissement de l’alimentation : Aliment thérapeutique prêt à l’emploi (ATPE) : Plumpy. Nut® Ø Présentation : Crèmes, Bouillies , Gâteaux, Goût (sucré, salé)

3. 2. TRAITEMENT CURATIF Alimentation orale : SNO Moyens : q Complémentation nutritionnelle orale (CNO) : § Mélanges nutritifs complets : protéines et énergies +++ ─200 kcal et 15 à 20 g de protéines pour 200 ml, ─Conseillés à raison de 2 par jour à distance des repas § Apporte habituellement 1000 kcal/j § Choix : Protéines animales ( « goût de lait » ) >

3. 2. TRAITEMENT CURATIF Alimentation orale : SNO Moyens : q Complémentation nutritionnelle orale (CNO) : Aliment thérapeutique prêt à l’emploi (ATPE) : Production locale ATPE fabriqué localement est l’équivalent nutritionnel de Plumpy. Nut® (Sandie et al. 2004. )

3. 2. TRAITEMENT CURATIF Moyens : Nutrition entérale (NE) Indications : Contre Indications : § Echec de la PEC orale, § 1ère intention: § Occlusions intestinales, Troubles sévères de la déglutition ou de dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles. Conditions : § Hospitalisation, § Mise en place de la sonde Modalités Administrée en position semiassise - Début progressif : 250 à 500 ml à J 1, ≤ 1000 ml à J 2,

3. 2. TRAITEMENT CURATIF Moyens : q Surveillance : Nutrition entérale (NE) Biologie : Clinique : üIonogramme sanguin, ü Poids, état nutritionnel, üCréatinine, glycémie, ü Nombre de selles, ü Albuminémie, ü Evolution de la pathologie, üTransthyrétine. ü Tolérance et l’observance de la NE, Complications : ü Evaluation des apports alimentaires ü Pneumopathie : RGO, oraux. ü Diarrhée

3. 2. TRAITEMENT CURATIF Moyens : Indications : Nutrition parentérale (N. P) ü Si CI : alimentation orale, N. E, ü Si impossible ou insuffisantes : Alimentation orale, N. E, ü Apports digestifs existants mais insuffisants ou insuffisamment efficaces N. P est complémentaire (Assistance nutritionnelle). ü Apports digestifs sont inexistants la N. P est exclusive (nutrition Si assistance nutritionnelle: - Apports: 600 à 1200 kcal/j - Produit : mélange ternaire (poche à 3 compartiments) - Après mélange on ajoute oligoéléments et des poly-vitamines,

3. 2. TRAITEMENT CURATIF Moyens : q Surveillance : Nutrition parentérale (N. P) Clinique : ü Abord veineux (phlébites, thrombose, infection), ü Etat nutritionnel (poids, hydratation dont diurèse), Biologique : ü Ionogramme sanguin ≥ 1 fois/semaine; ü Créatininémie ; glycémie ; triglycérides ; ü Calcémie ; phosphoré mie

Quelques astuces pour prendre § En cas d’anorexie : du conseiller poidsde conserver trois petits repas riches en énergie, § Augmentez les prises alimentaires: par des collations, § Evitez de commencer vos repas avec une salade ou un potage qui peuvent couper l’appétit ou alors choisissez un potage enrichi, § Buvez tout au long de la journée, de préférence entre les repas, § En dessert, choisissez plutôt un laitage, crème dessert, mousse au chocolat, pâtisserie, glace, § Supprimez les aliments allégés.

CONCLUSION Prise en charge multi disciplinaire 43

MERCI POUR VOTRE ATTENTION 44