Les pseudokystes du pancras Anne universitaire 2019 2020

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Les pseudokystes du pancréas Année universitaire 2019 -2020 Dr BENAZZA

Les pseudokystes du pancréas Année universitaire 2019 -2020 Dr BENAZZA

Introduction - Définition Introduction – Définition • PKP: collections contenant du suc pancréatique pur

Introduction - Définition Introduction – Définition • PKP: collections contenant du suc pancréatique pur ou mélangé à des débris de nécrose ou à du sang, situés dans ou à distance de la glande pancréatique. • de loin les plus fréquents (80% des lésions kystiques du pancréas étant des faux kystes) • la conséquence d’une pancréatite aigue et/ou chronique, d’un traumatisme pancréatique, ou d’une obstruction canalaire pancréatique • ne pas confondre avec un kyste néoplasique dont l’attitude diagnostique, thérapeutique et surtout pronostique est totalement différente

Introduction Définition Introduction - Définition • l’histoire naturelle des PKP va dicter la prise

Introduction Définition Introduction - Définition • l’histoire naturelle des PKP va dicter la prise en charge thérapeutique et de déterminer s’il faut intervenir ou non et à quel moment. • à l’inverse les vrais kystes se distinguent par : -l’existence d’un épithélium -l’origine congénitale ou néoplasique -leurs rareté (15% des kystes) • Le diagnostic a bénéficié de l’apport des examens morphologiques actuels : Echographie, TDM, IRM…….

Introduction Définition Introduction - Définition • L’évolution: la résolution spontanée ou l’apparition de complication

Introduction Définition Introduction - Définition • L’évolution: la résolution spontanée ou l’apparition de complication locale justifiant le TRT des PKP dépassant un certain délai d’évolution • Le TRT bien qu’il soit essentiellement chirurgical, voit ces indications s’élargir à des méthodes endoscopique ou radiologique

COLLECTIONS POST PANCREATITES: < 4 Semaines • PA Oedémateuse • PA Nécrosante COLLECTION LIQUIDIENNE

COLLECTIONS POST PANCREATITES: < 4 Semaines • PA Oedémateuse • PA Nécrosante COLLECTION LIQUIDIENNE PERIPANCREATIQUE AIGUË COLLECTION NECROTIQUE AIGUË > 4 Semaines PSEUDOKYSTE NECROSE CIRCONSCRITE (WON)

COLLECTIONS POST PANCREATITES: DEFINITION COLLECTION LIQUIDIENNE PERIPANCREATIQUE AIGUË (APFC) ‐pancréatite aigue oedémateuse ‐collection homogène

COLLECTIONS POST PANCREATITES: DEFINITION COLLECTION LIQUIDIENNE PERIPANCREATIQUE AIGUË (APFC) ‐pancréatite aigue oedémateuse ‐collection homogène de densité liquide ‐adjacent au pancréas ‐pas de paroi < 4 Semaines

COLLECTIONS POST PANCREATITES: COLLECTION NECROTIQUE AIGUË (ANC) pancréatite aigue nécrosante ‐collection héterogène de densité

COLLECTIONS POST PANCREATITES: COLLECTION NECROTIQUE AIGUË (ANC) pancréatite aigue nécrosante ‐collection héterogène de densité liquide et non liquide ‐intra ou extra‐pancréatique ‐pas de paroi < 4 Semaines

COLLECTIONS POST PANCREATITES: NECROSE CIRCONSCRITE (WON) ‐collection hétérogène de densité liquidienne et non liquidienne

COLLECTIONS POST PANCREATITES: NECROSE CIRCONSCRITE (WON) ‐collection hétérogène de densité liquidienne et non liquidienne (débris) ‐paroi bien définie ‐intra ou extra‐pancréatique >4 Semaines

COLLECTIONS POST PANCREATITES: PSEUDOKYSTE collection bien limitée ronde ou ovale ‐collection homogène de densité

COLLECTIONS POST PANCREATITES: PSEUDOKYSTE collection bien limitée ronde ou ovale ‐collection homogène de densité liquide ‐densité purement liquidienne ‐paroi bien définie >4 Semaines

macrosc opie ANATOMIE PATHOLOGIQUE • PKP siège : tête, corps, queue…etc • On distingue

macrosc opie ANATOMIE PATHOLOGIQUE • PKP siège : tête, corps, queue…etc • On distingue : PKP extra parenchymateux et Intra parenchymateux

Anatomie pathologique PKP extra-parenchymateux : surtout lors des PA Au début, la paroi du

Anatomie pathologique PKP extra-parenchymateux : surtout lors des PA Au début, la paroi du pseudo-kyste: organes de voisinage et leurs rapports péritonéaux, réalisant ainsi une collection extrinsèque : la collection se fait dans l’arrière cavité des épiploons : organes et mésos de voisinage (estomac - épiploon ligament gastro-colique- mésocolon) limitent leur extension et constituent leur paroi. L’épanchement initial s’organise, un tissu inflammatoire apparaît à la périphérie favorisant une ébauche de paroi longtemps fragile pendant les premières semaines de son développement. Au bout de 4 à 6 semaines cette paroi devient scléreuse dissociant des organes de voisinage, épaisse et qui se prête correctement aux anastomoses. Ils contiennent du suc et des débris nécrotiques.

Anatomie pathologique PKP intra‐parenchymateux : surtout au cours des PC Au début il s’agit

Anatomie pathologique PKP intra‐parenchymateux : surtout au cours des PC Au début il s’agit de petits kystes intra‐pancréatiques, attachés aux branches du canal de Wirsung avec lequel ils communiquent. Quand les kystes grossissent, ils font saillie à la surface du pancréas souvent le contenu est du suc pancréatique. Plus rarement ils contiennent du sang ou du pus.

e r c i m i p o osc Anatomie pathologique noter l’absence d’épithélium

e r c i m i p o osc Anatomie pathologique noter l’absence d’épithélium le caractère fibreux de la paroi permettant la distinction histologique avec les cystadénomes.

Classification des pseudo-kystes pancréatiques d'après d'Egidio et al Type I Pseudo-kyste aigu au décours

Classification des pseudo-kystes pancréatiques d'après d'Egidio et al Type I Pseudo-kyste aigu au décours d'une pancréatite aigue associé à un conduit pancréatique principal normal et communiquant rarement avec les conduits pancréatiques. Type II Pseudo-kyste survenant au décours d'un épisode de pancréatite aigue sur pancréatite chronique, conduit pancréatique principal anormal, mais non sténosé. Communication entre les conduits pancréatiques et le pseudo-kyste fréquente. Type III Pseudo-kyste rétentionnel survenant sur une pancréatite chronique. Association avec une ou plusieurs sténoses du conduit pancréatique principal. Communication entre les canaux pancréatiques et le pseudo-kyste.

Etiopathogénie 1‐PKP au cours des pancréatites chronique : (intra pancréatique) La communication avec le

Etiopathogénie 1‐PKP au cours des pancréatites chronique : (intra pancréatique) La communication avec le Wirsung n’est pas toujours évidente. Elle doit être recherchée par un CPRE ou bien par Wirsungographie per opératoire 2‐PKP au cours des P. aigues : quel soit d’origine alcoolique ou lithiasique, la formation des kystes est expliquée par : ‐la nécrose hémorragique ‐la rupture d’un canal dans les tissus péri pancréatiques ‐La fuite du liquide qui va être délimité par les organes voisins et la fibrose

Etiopathogénie 3‐PKP post‐traumatique : chez les enfants+ (accident de guidon). 1‐ 10% des lésions

Etiopathogénie 3‐PKP post‐traumatique : chez les enfants+ (accident de guidon). 1‐ 10% des lésions traumatiques d’abdomen. Deux mécanismes : ** Le plus souvent, le traumatisme est responsable de lésions des P. aigues nécrotiques ou hémorragiques avec pour conséquence une fuite du suc pancréatique à partir des petits canaux Le kyste se développe dans les 10 jours à 2 mois voir plus ** Dans d’autres cas, la rupture du canal principal Wirsung entraine une fuite massive de liquide et la formation très rapide d’un volumineux PKP 4‐ PKP Idiopathique : aucune cause n’est retrouvée

Clinique a)Douleurs : Signe le plus constant ; De type pancréatique : épigastrique ou

Clinique a)Douleurs : Signe le plus constant ; De type pancréatique : épigastrique ou de l’HCD irradiant vers le dos, paroxystique. Dans la PA, elle apparaît 10‐ 20 j après l’attaque initiale et peut être de siège ectopique(FID). Dans la PC, la douleur est quotidienne apparaissant régulièrement après chaque repas et augmente progressivement d’intensité. b) Nausées et vomissements : de fréquence variable. c) Perte pondérale et anorexie : très souvent retrouvées.

Clinique d) Signes de compression : • Ictère de type obstructif. • HTP segmentaire

Clinique d) Signes de compression : • Ictère de type obstructif. • HTP segmentaire ou non. • Vomissements postprandiaux. e) Examen physique : est pauvre, la palpation peut mettre en évidence une masse épigastrique douloureuse. LA TRIADE : douleur épigastrique –masse épigastrique – perte pondérale est très évocatrice du diagnostic.

Biologie Dosage enzymatique : • Hyperamylasémie persistante est retrouvée dans ¾ des cas. •

Biologie Dosage enzymatique : • Hyperamylasémie persistante est retrouvée dans ¾ des cas. • Hyperamylasurie. • Hyperlipasémie. • Old amylase : serait un examen de valeur, dosée dans le liquide du kyste et dans le sang. Elle disparaît le jour suivant le drainage. Marqueurs tumoraux : ACE sont plus élevés en cas de cystadénome malin, Le CA. 19. 9 n’est pas discriminatif.

Radiologie Radiographie conventionnelle : • ASP : disparition du bord de l’ombre du psoas.

Radiologie Radiographie conventionnelle : • ASP : disparition du bord de l’ombre du psoas. • TOGD : met en évidence une compression du corps de l’estomac, de la petite courbure, rarement de la grande courbure antrale, compression du duodénum. • LB : compression du côlon transverse ou de l’angle gauche. Parfois aspect de sténose.

Radiologie Echographie abdominale : précise taille /siège/nb • Sous forme d’une zone arrondie à

Radiologie Echographie abdominale : précise taille /siège/nb • Sous forme d’une zone arrondie à contours régulier, paroi nettement définies ; d’épaisseur variable • MEE des signes de compression et dilatation ( VBP , Wirsung , refoulement de la paroi duodénale ) • On peut pratiquer une ponction • Diagnostic différentiel : Cystadénome séreux et mucineux 2‐Echo Doppler : complications vasculaires+ On recherche une compression ; thrombose ; pseudo‐anévrysme ; érosion artérielle ; …)

Radiologie TDM : Sensible+++ que l’écho pour la détection des petits kystes. Elle permet

Radiologie TDM : Sensible+++ que l’écho pour la détection des petits kystes. Elle permet une ponction guidée dans un but Dgc et thérapeutique. ‐Image homogène de faible densité liquidienne, régulière, ronde ou ovalaire à contours Net et fin IRM Artériographie coelio‐mésentérique : Elle est d’un grand intérêt dans le bilan pré‐op d’un PKP évolutif sur P. chronique à la recherche d’un pseudo‐anévrysme. Actuellement Angioscanner

Radiologie FDH avec CPRE : MEE une communication du Wirsung avec le kyste dans

Radiologie FDH avec CPRE : MEE une communication du Wirsung avec le kyste dans les P. chronique Elle a un but thérapeutique, en permettant e drainage trans‐papillaire (sphincter d’Oddi +) Coelioscopie : But Dgc et thérapeutique

le Fa b a r vo Evolution et Complications Résolution spontanée (dans les 6

le Fa b a r vo Evolution et Complications Résolution spontanée (dans les 6 à 8 semaines qui suivent une pancréatite aigue ) Critères prédictifs de non résolution spontanée : ‐persistance de plus de 6 semaines ‐taille > 6 cm ‐existence d’une p. Chronique et communication du kyste avec le Wirsung ( à la CPRE ) ‐paroi kystique bien individualisée à l’écho

le D ab r o v éfa Evolution et Complications * Hémorragie: 10‐ 35

le D ab r o v éfa Evolution et Complications * Hémorragie: 10‐ 35 %, par érosion artérielle (artère splénique , gastroduodénale , hépatique, Aorte, coronaire stomachique) ‐Cliniquement : anémie, Wirsungorragie, Hémobilie ‐Le kyste devient pulsatile : Intérêt de l’artériographie * Infection : latente ‐tableau de suppuration profonde avec septicémie ‐Origine : communication avec les organes digestifs( bactériémie , Iatrogène). Quand il s’infecte la mortalité est très importante

le D ab r o v éfa Evolution et Complications * Perforation: PKP nécrotique

le D ab r o v éfa Evolution et Complications * Perforation: PKP nécrotique ++ • Exceptionnel au cours des P. chronique • peut se faire au niveau de l’estomac, duodénum, colon , jéjunum • Elle peut être asymptomatique ou bien bruillante: DLR, Vms, Hgie digestive, parfois disparition d’une masse épigastrique • La rupture en péritoine libre serait extrêmement grave: Intervention Urgente *Migration : • Vers le haut: vers le foie, paroi postérieure d’estomac, rate , médiastin en traversant l’hiatus • oesophagienne /orifice Aortique ; associé à des épanchement pleuraux • Vers le bas : dans l’espace rétro péritonéale jusqu’au Fosse Iliaque

le ab r o v éfa D Evolution et Complications Autres : • Compression

le ab r o v éfa D Evolution et Complications Autres : • Compression du TD

40% résolution spontanée

40% résolution spontanée

l n rgica o N iru ch Traitement a‐Drainage percutanée écho ou scannoguidée à

l n rgica o N iru ch Traitement a‐Drainage percutanée écho ou scannoguidée à l’aiguille fine par voie trans‐gastrique , on lui associe un système de drainage +/‐ *Complication ‐Infection et surinfection du PKP ‐Fistule externe ‐Hémorragie ‐perforation d’organe creux et PNP ‐ récidives

Pontion et drainage percutané échoguidé

Pontion et drainage percutané échoguidé

l n rgica o N iru ch Traitement b‐kystostomies per‐endoscopique : Indication exclusive: PKP

l n rgica o N iru ch Traitement b‐kystostomies per‐endoscopique : Indication exclusive: PKP entraînant une compression de l’estomac ou le duodénum Le principe est de créer une fistule kysto‐gastrique /kysto‐duodénale permettant le drainage du kyste dans le TD *Complications : ‐Hémorragie ‐Perforation gastrique/ duodénale ‐Sepsis péritonéaux

l n rgica o N iru ch Traitement c‐Drainage perendoscopique trans‐papillaire : (papille duodénale)

l n rgica o N iru ch Traitement c‐Drainage perendoscopique trans‐papillaire : (papille duodénale) les récidives sont fréquents: Drain naso‐pancréatique (ouvert ; laissant couler le suc pancréatique)

l a c i g r u r i ch Traitement • Kystectomie •

l a c i g r u r i ch Traitement • Kystectomie • Drainage : Externe/ Interne • Drainage du Wirsung

Techniques endoscopiques Abord transpapillaire • • Indications: PKP tête ou isthme <5 cm Pancréatite

Techniques endoscopiques Abord transpapillaire • • Indications: PKP tête ou isthme <5 cm Pancréatite chronique Hypertension portale sévère • • • Technique Communication KT sélectif du canal pancréatique Sphinctérotomie pancréatique Désobstruction canalaire Endoprothèse (proche de la communication ou pontant)

Alternatives au traitement endoscopique • Attendre la résolution, en l’absence de symptômes • Drainage

Alternatives au traitement endoscopique • Attendre la résolution, en l’absence de symptômes • Drainage chirurgical Efficacité du drainage 95 % • Capacité de traiter des anomalies associées (sténose, rupture, fistule) • Traitement des échecs endoscopiques et percutanés • MAIS Mortalité 1‐ 5 %, Morbidité 30 %, abord plus invasif, durée hospitalisation + • Drainage radiologique Drainage des collections non accessibles par voie endoscopique • Drainage d’urgence ou de patients en état critique • MAIS Moindre efficacité (42‐ 96 %) • Haut taux de récidive • Complications locales

Techniques endoscopiques Abord transmural Indications: PKP bombants et non bombants • Collections de grande

Techniques endoscopiques Abord transmural Indications: PKP bombants et non bombants • Collections de grande taille (>5 cm) • Collections corporéocaudales • Collections post‐opératoires • Technique Echoendoguidé ou non Systématique

drainage endoscopique

drainage endoscopique

 • INDICATIONS DE DRAINAGE ▸SYMPTÔMES: ▸Compression ▸Infection ▸Saignement ▸Rupture ▸Fistulisation

• INDICATIONS DE DRAINAGE ▸SYMPTÔMES: ▸Compression ▸Infection ▸Saignement ▸Rupture ▸Fistulisation

Conclusion • Les PKP sont des collections liquidiennes sans épithélium propre, développées au dépend

Conclusion • Les PKP sont des collections liquidiennes sans épithélium propre, développées au dépend ou au contact du pancréas, contenant du suc pancréatique pur ou mêlé de débris nécrotiques, faisant suite à un processus inflammatoire à type de pancréatite ou de traumatisme. Ils se distinguent donc des vrais kystes par trois éléments propres à ces derniers : ‐ L’existence d’un épithélium de bordure. ‐ L’origine congénitale ou néoplasique. ‐ La rareté : 15% des kystes du pancréas.

Conclusion • La gravité liée aux complications évolutives survenant le plus svt après la

Conclusion • La gravité liée aux complications évolutives survenant le plus svt après la 6éme semaine d’évolution, à type ; d’hémorragie, de compression et de surinfection. Dans d’autres cas la résolution spontanée du pseudokyste est possible, notamment avant la 6éme semaine. • Le traitement reste essentiellement chirurgical, les nouvelles méthodes endoscopiques et radiologiques n’ayant pas fait preuve d’innocuité et d’efficacité. • Le pronostic est lié à : ‐ La pathologie pancréatique sous‐jacente(fonction pancréatique) ‐ Aux complications qui peuvent survenir au cours de l’évolution du kyste.