Quelle prise en charge nutritionnelle chez le malade

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Pourquoi est-ce important ? ü La dénutrition = facteur pronostic aggravant ü La dénutrition est un état pathologique A D résultant d’un déséquilibre entre les apports et les besoins nécessaires au maintien d’un fonctionnement normal de l’organisme. ü En cancérologie, la réduction des ingesta est un des mécanismes majeurs à l’origine de la dénutrition.

Impact de la dénutrition en cancérologie PENDANT la maladie Dommages collatéraux Comorbidités Mortalité Toxicités (Chimiothérapie) Infections nosocomiales �� de la Qualité de Vie ++ incapacité fonctionnelle altération de la vie relationnelle Cause d’arrêt des traitements Chimiothérapie Perte de chance Complications liées à la dénutrition !! Influence le pronostic indépendamment des autres facteurs !! DEPISTER LA DENUTRITION !!

dénutrition morbidité durée d’hospitalisation taux de réhospitalisation des coûts de traitement

Importance de l’évaluation nutritionnelle Le support nutritionnel doit être intégré au projet thérapeutique anticancéreux ü L’évaluation nutritionnelle doit être intégrée au dispositif d’annonce ü Selon le résultat de cette évaluation et le traitement oncologique programmé, une consultation spécialisée sera demandée. ü Dans tous les cas, des informations nutritionnelles adaptées à sa pathologie seront fournies au patient Récupération de l’état nutritionnel après rémission complète = très lent !! Ex: 6 -12 mois après une greffe de de moelle !!

Comment dépister ? La perte de poids : les seuils d’alerte Importance de la perte de poids et sa rapidité ++ Valeurs péjoratives perte de 10% morbidité/mortalité > 5 % / poids habituel mauvais pronostic en oncologie médicale >10 % dans les 6 mois mauvais pronostic avant un geste chirurgical PESER LES PATIENTS A CHAQUE VISITE !! CALCULER LA PERTE DE POIDS !!

La dénutrition: quels critères ? IMC = Poids/T² IMC Etat nutritionnel < 10 Dén Grade V 10 – 12, 9 Dén Grade IV 13 – 15, 9 Dén Grade III 16 – 16, 9 Dén Grade II 17 – 18, 4 Dén Grade I 18, 5 – 24, 9 normal 25 – 29, 9 Surpoids 30 – 34, 9 Obésité grade I 35 – 39, 9 Obésité grade II > 40 Obésité grade III !! Sujets âgés : seuil = 21 kg/m² Sévère Modérée 18, 5 Péri-opératoire Oncologie med. Bon paramètre Mauvais paramètre Dépister le surpoids ++ HAS - PNNS

Obésité ? ? “obesity paradox” Obésité et Mortalité post-op (30 j) n=110000 Obésité et Mortalité globale Suivi 10 ans NIH-AARP study, Adams et al 2006 Mullen et al. , 2009 Ann Surg

L’évaluation des apports alimentaires ingesta = principale cause de l’amaigrissement + � des besoins en énergie et en protéines (détournement tumeur) Réduction des ingesta Toutes les méthodes sont bonnes…. compte calorique, enquêtes, scores, échelles visuelles. . perte de poids complications

Critères biologiques L’ albumine �� risque de morbidité �� albumine �� risque de mortalité quelle que soit le type de cancers !! Avant chirurgie à risque élevé < 30 g/L = mauvais pronostic (indépendamment du statut inflammatoire) Oncologie médicale < 35 g/L = facteur pronostique IL FAUT DOSER L’ALBUMINE !!

Scores multidimensionnels En cas d’utilisation de score multidimensionnel de dépistage pour évaluer le statut nutritionnel, il est recommandé d’utiliser le SGA ou le PG-SGA ou le MNA en gériatrie (grade B).

Exemple de répercussion de la dénutrition chez le patient cancéreux Chimiothérapie et dénutrition effets secondaires mucites, syndrome main pied… Perte de poids > 5% avant chimiothérapie taux de réponse à la chimiothérapie difficultés de réaliser tous les cycles et d’utiliser une posologie optimale

Prévalence Dénutrition en chirurgie 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1974 1989 1987 Max Min Cancer TD sup Braga 1987, Yamanaka 1989. Mason et Rosenberg; Gamble Coats et al. Chirurgie générale et digestive 25 – 30 % Min orthopédie Chirurgie vasculaire

Prévalence de la dénutrition chez le sujet cancéreux Révélatrice du cancer digestif haut œsophage, estomac, pancréas ORL Au cours des traitements � chimiothérapies lourdes greffe de moelle chirurgie lourde… Evolution tumorale, phase terminale

Si pas de dénutrition sévère : maintenir les apports oraux !! Les conseils diététiques 1. 2. 3. 4. Maintenir la structure des repas (lieu, horaires habituels, calme…) Fractionner l’alimentation pour limiter la satiété précoce : 3 à 6 « petits » repas si possible Couverts adaptés si situation de handicap Eviter les aliments pouvant dispenser de fortes odeurs (poissons, choux, abats, etc) 5. Adapter la texture (repas mixé, haché), en particulier pour les patients d’ORL présentant des troubles de la déglutition ou de la mastication 6. Privilégier une présentation appétissante 7. Enrichir les plats et préparations (en protéines, en matières grasses et en glucides) 8. Supprimer tout régime au moins transitoirement 9. Adapter les repas en fonction des goûts, des aversions et modifications sensorielles du patient 10. Attention aux aliments trop chauds ou trop épicés 11. Favoriser les préparations froides en cas de nausées et préférer des collations avec des produits facilement consommables (ex. : produits lactés)

En radiothérapie et radio chimiothérapie à visées curatives ü Amélioration de la qualité de vie Ø Conseils diet seuls : Ravasco 2005 (VADS et CCR) : tous les scores améliorés Ø Conseils diet associés à des CNO : Isenring 2004 (VADS et digestif) : récupération plus rapide de la Qde. Vie Ø CNO seuls : • Ravasco 2005 (VADS et CCR) : 3 scores sur 6 améliorés ; • Beattie 2000 (chir digestive) ü Diminution des toxicités secondaires aux traitements Ø Conseils diet seuls: Ravasco 2005 (VADS et CCR): moins de nausées/vomissements, anorexie et diarrhée Ø Conseils diets et CNO: Garabige 2007 (VADS): réduction des interruptions des irradiations et diminution de la fréquence, de la durée et de la gravité des mucites

En radiothérapie et radio chimiothérapie à visées curatives ü Une consultation et des conseils diététiques sont recommandés dans les tumeurs aérodigestives supérieures, colorectales et de l’œsophage (grade B) ü Il est recommandé de préférer en première intention le conseil diététique aux CNO (grade B) Le conseil diététique correspond à une prise en charge personnalisée précoce des patients, avant tout traitement, avec un suivi hebdomadaire jusqu’à la fin du traitement et une évaluation 1 à 3 mois après la fin de la radiothérapie ou de la radiochimiothérapie. Il permet la couverture des besoins énergétiques journaliers, tient compte des habitudes alimentaires et des effets indésirables des traitements.

L’intérêt de la consultation diététique évaluer régulièrement l’état nutritionnel et les ingesta donner au patient et à ses proches des conseils pour adapter son alimentation à sa situation carcinologique et aux symptômes conseiller les médecins sur la prescription des compléments nutritionnels oraux et d’en surveiller la prescription faciliter la réhabilitation et le sevrage de la nutrition artificielle perte de poids suivi diététique hebdomadaire en cours de radiochimiothérapie réduction des ingesta qualité de vie la toxicité

Oméga 3 au cours du Cancer: un effet anti-cachectisant Aide au maintien de la masse maigre (muscle) 18 études (environ 2 g d’EPA) P<0, 025 Omega-3 ü 60 malades en échec thérapeutique ü Divers cancers ü 18 g d’huile de poisson (3, 06 g EPA, 2, 07 g DHA)/j (+ Vitamine E 200 mg/j) ou placebo à vie ü Pas de réponse nutritionnelle ü Elévation de l’indice de Karnofsky Placebo Survie sous acides gras n-3 Gogos et al. Cancer 1998

AVANT PENDANT ET APRES Radiothérapie - Chimiothérapie Les recommandations Apports < 2/3 besoins Assistance nutritionnelle Nutrition « artificielle » Si dénutrition sévère Nutrition entérale ++ + Chimiothérapie Nutrition parentérale + Radiothérapie UNIQUEMENT si tube digestif non fonctionnel

Prise en charge nutritionnelle avant et après chirurgie pour cancer Les recommandations Prise en charge nutritionnelle périopératoire SFNEP-SFAR (NCM juin 2011, J Chir Visc Dec 2012)

Nutrition avant chirurgie Ø Nourrir avant chirurgie : est-ce efficace ? Ø Comment ? Entérale : par le tube digestif Parentérale : par voie veineuse ? = uniquement si TD non fonctionnel et patients dénutris….

Nourrir avant chirurgie : est-ce efficace ? > 20 études Ex: 1410 sujets opérés pour cancer digestif effets de la nutrition périopératoire Risque de complications Ht risque Faible risque Pré ou pré + post 1 0, 9 0, 8 0, 7 0, 6 0, 5 0, 4 0, 3 0, 2 0, 1 0 …. . Nutrition entérale ----- Immuno-nutrition 5 10 15 20 25 30 35 Perte de poids % Bozzetti et al. Clinical Nutrition 26, 6 2007; 698 -709

2. 1. Prise en charge nutritionnelle préopératoire : pour quels patients ? ü Tout patient de grade nutritionnel 2 ou 3 doit probablement bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle préopératoire : GN 2 : conseils diététiques et compléments nutritionnels GN 3 : compléments nutritionnels, nutrition entérale ou parentérale ü Tout patient de grade nutritionnel GN 4 : doit recevoir une assistance nutritionnelle préopératoire (nutrition entérale ou nutrition parentérale) d’au moins 7 à 10 jours. PAS DE PARENTERALE SI TD FONCTIONNELLE !! GRADE NUTRITIONNEL 1 (GN 1) Patient non dénutri ET chirurgie sans à risque de morbidités élevées ET pas de facteur de risque de dénutrition GRADE NUTRITIONNEL 2 (GN 2) Patient non dénutri ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité GRADE NUTRITIONNEL 3 (GN 3) Patient dénutri ET chirurgie sans risque de morbidités élevées GRADE NUTRITIONNEL 4 (GN 4) Patient dénutri ET chirurgie à risque de morbidités élevées

2. 2. Planification de la nutrition post-opératoire : choix des voies d’abord en préopératoire PREPARER LA NUTRITION POST-OPERATOIRE ++ Voie d’abord digestive : sonde ou stomie Ø DPC et DPT ++ (gastroparésie) Ø Gastrectomie Ø Oesophagectomie En chirurgie oncologique ORL gastrostomie préthérapeutique

Spécificité du cancer digestif : L’ immuno-nutrition Intérêt des compléments enrichis en w 3, nucléotides, arginine (Impact©) ? Entérale Cicatrisation ARGININE 3 nucléotides muscle intestin trophicité Parentérale Glutamine immunité infections

Méta-analyse immunonutrition cancers digestifs Heyland et al. (22 études - 2 419 patients) Chirurgie réglée (n = 9 études rando) infections durée de séjour (réduction jour) 0, 53 (0, 42 - 0, 68) - 47 % !!! P= 0, 002 -3, 39 (-4, 55 à -2, 23) P< 0, 05 Effets démontrés - Avant chirurgie cancer digestif : même en l’absence de dénutrition - Si non fait avant après ++ - Autres attentes d’AMM : Trauma, ORL, chir cardiaque IMPACT© : 3 briquettes /jours pendant 7 jours Ou 2 poches de nut entérale

Si patients dénutris en préopératoire ? Les recommandations patients dénutris sévère (ESPEN) Nutrition entérale > 10 à 14 jours avant la chirurgie : Risque de complications décaler la date d’intervention + 7 jours avant : immunonutrition si cancer digestif

Chirurgie digestive pour cancer Dénutrition Pas de dénutrition A v a n t TD fonctionnel Perte de poids IMC normal Albumine normale Perte de poids > 10% IMC < 18, 5 Albumine <30 Nutrition entérale > 14 j Impact oral X 7 jours TD non fonctionnel N parentérale > 10 j Impact entéral X 7 jours A p r è s + per os Impact entéral X 7 jours + per os Nutrition entérale si apports < 60 % ds les 7 jours Nutrition entérale Std + per os N parentérale

Je vous remercie