ENDOCRINOLOGIE Anne Universitaire 2019 2020 FMOSMed 5 CANCERS

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ENDOCRINOLOGIE Année Universitaire 2019 -2020 FMOS/_Med 5 CANCERS THYROIDIENS Dr Mariko Modibo, MDs-PH Endocrinologue

ENDOCRINOLOGIE Année Universitaire 2019 -2020 FMOS/_Med 5 CANCERS THYROIDIENS Dr Mariko Modibo, MDs-PH Endocrinologue – Diabétologue Hôpital du Mali Service d’endocrinologie et de médecine Email : marikomodibo@hotmail. com

ENDOCRINOLOGIE OBJECTIFS DU COURS 1. Définir un cancer de la thyroïde 2. Citer 3

ENDOCRINOLOGIE OBJECTIFS DU COURS 1. Définir un cancer de la thyroïde 2. Citer 3 facteurs favorisants du cancer de la thyroïde 3. Décrire 4 étapes du diagnostic positif du cancer de la thyroïde 4. Enumérer les 3 types d’épithéliomas différenciés 5. Citer les 4 étapes du traitement d’un épithélioma différencié

ENDOCRINOLOGIE TERMINOLOGIE : TYPES DE CANCERS • Papillaire : Formé par des papilles –

ENDOCRINOLOGIE TERMINOLOGIE : TYPES DE CANCERS • Papillaire : Formé par des papilles – amas de cellules disposées en ligne avec des excroissances • Folliculaire : Formé des follicules et des cellules folliculaires • Médullaire : Formé des cellules C (parafolliculaires) • Anaplasique : Formé des cellules anormales qui remplacent la structure de la thyroïde • Lymphome : Formé des cellules du système lymphatique

ENDOCRINOLOGIE PLAN DU COURS 1. GÉNÉRALITÉS 2. DIAGNOSTIC 3. TRAITEMENT CONCLUSION

ENDOCRINOLOGIE PLAN DU COURS 1. GÉNÉRALITÉS 2. DIAGNOSTIC 3. TRAITEMENT CONCLUSION

ENDOCRINOLOGIE 1. GENERALITES 5

ENDOCRINOLOGIE 1. GENERALITES 5

ENDOCRINOLOGIE 1. 1 DÉFINITION DU CANCER DE LA THYROÏDE “ tumeur maligne développé au

ENDOCRINOLOGIE 1. 1 DÉFINITION DU CANCER DE LA THYROÏDE “ tumeur maligne développé au sein de la glande thyroïde ” Nb: il peut être primitif ou secondaire

ENDOCRINOLOGIE 1. 2 INTÉRÊT Ø Épidémiologique • Fréquence globale : � 2, 5% des

ENDOCRINOLOGIE 1. 2 INTÉRÊT Ø Épidémiologique • Fréquence globale : � 2, 5% des affections thyroïdiennes � 1% de l’ensemble des cancers � 0, 5% des décès par cancer • Prévalence : 0, 5 à 10 cas/100000/an • Prépondérance féminine nette : 2 à 4 fois plus fréquent • Expérience Bamako : 7% de nodules cancéreux

ENDOCRINOLOGIE 1. 2 INTÉRÊT Ø Diagnostic • Porté par l’analyse histologique • Age de

ENDOCRINOLOGIE 1. 2 INTÉRÊT Ø Diagnostic • Porté par l’analyse histologique • Age de prédilection 40 à 60 ans • Mais 2 pics : 2 premières décennies (enfantadolescent), 2 dernières décennies (sujets âgés) Ø Thérapeutique : • Surveillance à vie Ø Pronostic : • Bon dans l’ensemble des cas : moins 2% mortalité, • Dépend du type histologique (fatal en

ENDOCRINOLOGIE 1. 3 RAPPELS HISTOLOGIQUES Thyroglobuline ( Tg) est un auto antigène majeur 2

ENDOCRINOLOGIE 1. 3 RAPPELS HISTOLOGIQUES Thyroglobuline ( Tg) est un auto antigène majeur 2 types de cellules : thyréocytes (HT) ; cellules para folliculaires (calcitonine) follicule thyroïdien

ENDOCRINOLOGIE FACTEURS ÉTIOLOGIQUES DES CANCERS DE LA THYROÏDE IODE • • carence iodée (lit

ENDOCRINOLOGIE FACTEURS ÉTIOLOGIQUES DES CANCERS DE LA THYROÏDE IODE • • carence iodée (lit du cancer) goitre endémique par élévation de TSH : cancer vésiculaire surcharge iodée : cancer papillaire PATHOLOGIES THYROIDIENNES • Goitre nodulaire isolé hypo fixant : 15 -20% de cancer • Basedow ou goitre dystrophique : cancers différenciés RADIOTHERAPIE CERVICALE • Hashimoto : lymphome • • Incidence proportionnelle à la dose administrée et survient entre 20 et 40 ans après l’exposition Thérapeutique ou explosions atomiques (Hiroshima, Nagasaki 1945 : 1 sur 6, Tchernobyl 1986) MUTATIONS GENETIQUES • Cancer médullaire : gène RET

Variétés histologiques Classification anatomopathologique des cancers thyroïdiens (OMS, 2004) Cancers de la thyroïde Primitifs

Variétés histologiques Classification anatomopathologique des cancers thyroïdiens (OMS, 2004) Cancers de la thyroïde Primitifs non épithéliales Primitifs épithéliales Cellules C Cellules vésiculaires Mixte Différenciés Papillovesiculaires et médullaires Peu différenciés Carcinome papillaire : 70 -80% Carcinome insulaire Carcinome vésiculaire : 10 -15% Carcinome trabéculovésilaire Indifférenciés Médullaires 3 à 10% Carcinome anaplasique : 5 -10% Sporadique Familial § § § Lymphomes : 0, 3 -9% Sarcomes Mélanome Paragangliome Métastases thyroïdiennes d’origine rénale, mammaire, pulmonaire

ENDOCRINOLOGIE Classification TNM des cancers thyroïdiens papillaire, folliculaire et médullaire (UICC, 6 e édition)

ENDOCRINOLOGIE Classification TNM des cancers thyroïdiens papillaire, folliculaire et médullaire (UICC, 6 e édition) : OMS, 2002 Facteurs Stade

ENDOCRINOLOGIE 2. DIAGNOSTIC 13

ENDOCRINOLOGIE 2. DIAGNOSTIC 13

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Circonstances de découverte • Terrain : femme ou enfant

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Circonstances de découverte • Terrain : femme ou enfant (homme très rare) • Nodule thyroïdien isolé : � taille et de consistance variable (ferme ou dur) � nodule avec flush et diarrhée • ADP cervicale homolatérale dur, mobile dans la gouttière jugulo- carotidienne ou le creux sus claviculaire • Présence de signes de compression (dysphagie-

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Circonstances de découverte • Bilan étiologique d’une métastase (

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Circonstances de découverte • Bilan étiologique d’une métastase ( osseuse, pulmonaire, hépatique ou encéphalique) devant des douleurs osseuses ou une compression médullaire • Thyroïdite avec nodule • Découverte fortuite du foyer occulte lors de la chirurgie sur goitre • Altération rapide de l’état général • Rarement à la suite d’une hyperthyroïdie

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examen clinique Interrogatoire • Age, histoire (date d’apparition, évolutivité

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examen clinique Interrogatoire • Age, histoire (date d’apparition, évolutivité par la taille), • Consistance de la thyroïde, • ATCD familiaux, • Origine géographique, notion d’irradiation antérieure, Signes généraux • Signes de complication, • Altération de l’etat général • Fièvre

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examen clinique Signes physiques Examen local (glande thyroïde) :

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examen clinique Signes physiques Examen local (glande thyroïde) : technique rigoureuse • Inspection : � recherche des modifications de volume du cou et l’état cutané • Palpation : � perception des nodules et précision de leurs caractères (taille, siège, mobilité, sensibilité, consistance, limites état reste du

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examen clinique Signes physiques Examen régional • ADP satellites

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examen clinique Signes physiques Examen régional • ADP satellites : � faire la carte (localisation, dureté ou mollesse, sensibilité). Leur absence n’exclut pas le cancer • Signes de compression récurrentielle : � examen ORL systématique au laryngoscope Recherche • Métastases osseuses, pulmonaires ou hépatique,

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examens para cliniques Imageries • Radiographie cervicale F/P :

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examens para cliniques Imageries • Radiographie cervicale F/P : � recherche de calcification intra tumorale = calcifications sphériques • micro calcifications malin • macro calcifications bénin • Radiographie thorax F/P : � recherche déviation trachéale ou métastases

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examens para cliniques Imageries • Echographie thyroïdienne : �

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examens para cliniques Imageries • Echographie thyroïdienne : � précise l’échogénicité (hypo, iso, hyper échogène), � précise le caractère du nodule ( taille, limite, hétéro ou homogène, liquidien ou plein), � présence ADP et extension loco régionale • NB: l’écho ne donne pas la nature bénigne ou maligne

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examens para cliniques Imageries • Scintigraphie à l’iode :

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examens para cliniques Imageries • Scintigraphie à l’iode : � Précaution : éviter la surcharge iodée, � Contre indiquée si grossesse. � Résultats : nodule froid (20% sont malins), nodule hypo fixant (trou de fixation) � Limites : tumeur <10 mm , nodule froid recouvert de tissu iso fixant • Scintigraphie au MIBG : � Si suspicion de phéochromocytome

Echographie thyroïdienne : caractéristiques Vascularisation périphérique et centrale Scintigraphie thyroïdienne ADP avec micro calcifications

Echographie thyroïdienne : caractéristiques Vascularisation périphérique et centrale Scintigraphie thyroïdienne ADP avec micro calcifications Nodule hypo fixant (20% malins) Calcification annulaire C. papillaire: limites floues + micro calcification

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examens para cliniques Cytoponction • La cytoponction se fait

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examens para cliniques Cytoponction • La cytoponction se fait à l’aiguille fine avec étalement du produit sur lame (séchée puis colorée) pour l’examen anapath • Elle guide souvent le geste chirurgical • Elle a permis de réduire à 20% le nombre de nodule opéré avant son avènement • Résultats : malin, bénin, douteux, non représentatif • NB : un résultat négatif n’élimine pas un cancer

Techniques de la cytoponction § Ponction simple : Aiguille fine : 25 G ou

Techniques de la cytoponction § Ponction simple : Aiguille fine : 25 G ou 27 G - Faire plusieurs « aller-retour » dans le nodule - Les cellules montent par capillarité à travers l’aiguille § Ponction échoguidée : - nodules non-palpables - adénopathies suspectes - cibler la partie charnue du nodule - éviter les parties kystiques ou nécrotiques au centre

Résultats de la ponction cytologique § Lésion bénigne : 70% (53 -90%) § Faux

Résultats de la ponction cytologique § Lésion bénigne : 70% (53 -90%) § Faux + : < 5% (1 -11%) § Faux – : < 5% (1 -8%) § Lésion maligne : 4 % (1 -10%) § Se : 83% (65 -98%) § Sp : 92% (72 -100%) § Cytologie suspecte : 10 % (5 -23%) § Matériel insuffisant: 17% (15 -20%) § Dépend de l’expérience du cytologiste § Plus sensible si écho guidée Pacini et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31: 1443 -9 Gharib, H. et. al. Ann Intern Med 1993; 118: 282 -289

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examens para cliniques • Examen ORL : � Au

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examens para cliniques • Examen ORL : � Au Laryngoscopie (atteinte récurrentielle) • Examen anapath après cervicotomie : � Précise le type histologique du cancer, son degré de différenciation, sa taille exacte, l’existence d’une effraction capsulaire et l’envahissement vasculaire � Permet le bilan d’extension locale : atteinte homolatérale et controlatérale, ADP satellites

Résultats de l’anapath Cancer papillaire Macroscopie : § Formation nodulaire blanchâtre à contour polycyclique

Résultats de l’anapath Cancer papillaire Macroscopie : § Formation nodulaire blanchâtre à contour polycyclique avec micro calcifications , dure § Parfois nodule nécrosé ou kystique Microscopie : § Végétations papillaires faites de cellules épithéliales tumorales à gros noyaux superficiels avec des calcifications fines § Aspect de noyau en « verre dépoli » ou avec sillon central. § Forme papillaire pure ou papillo vésiculaire ou vésiculaire § Extension vers le reste du corps thyroïde et à distance ( lobe controlatéral et isthme) ; une extension par voie lymphatique § Fréquence des ADP et lymphophile Cancer vésiculaire Macroscopie : § Foyers circonscrits sans capsule vrai, § Volume augmenté : 2 cm. § Couleur jaunâtre ou brunâtre , homogène avec plage nécrosée Microscopie : § Vésicule contenant la colloïde. Pas de critères évidents de malignité. § Diagnostic est sûr existence de signes d’invasion (absence de capsule, embolies vasculaires d’où risque de métastases hématogènes et absence de remaniement dégénératif tel que œdème, sclérose, nécrose, calcification (fréquent dans les nodules adénomateux) § Forme vésiculaire pure et trabeculo-vésiculaire Cancer anaplasique Macroscopie : § Tumeur volumineuse sans limites nettes , sans capsule, absence de différenciation architecturale et de cytologie épithéliale , § Développement anarchique de cellules à gros noyaux basophiles § Consistance mollasse à la coupe, couleur blanc rosée. § Tumeur rapidement envahissante Microscopie : § Carcinome à cellules géantes>40 -50μ de diamètre, § Carcinome à cellules fusiformes sans structure folliculaire fibrosarcome

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examens para cliniques Biologie • TSHus : normale ou

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examens para cliniques Biologie • TSHus : normale ou basse • Marqueurs tumoraux : � K papillaire : Tg, galectine 3, CK 19, HBMG 1, TPO � K vésiculaire : Tg, galectine, CD 44 V 6, PPARJ � K anaplasique : AE 1/AE 3, EMA, TTF 1, PS 3 � K médullaire: calcitonine, TTF 1, ACE • Bilan pré opératoire avec recherche polyendocrinopathie (PTH, dérivés méthoxylés)

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examens para cliniques Biologie moléculaire • Cancer papillaire 25

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. DIAGNOSTIC POSITIF Examens para cliniques Biologie moléculaire • Cancer papillaire 25 à 50% et adénome : � Réarrangement PAX 8/PPARJ • Cancer vésiculaire et adénome : � Mutation de RAS • Cancer anaplasique : � Mutation des gènes H¯, K¯, N-RAS • Cancer de la thyroïde chez l’enfant : � Réarrangement RET/PTC

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL v Kyste thyroïdien séreux ou hématique : § Apparition

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL v Kyste thyroïdien séreux ou hématique : § Apparition brutale, sensible, arrondi, § Echo montre renforcement postérieur, § Cytoponction ramène du liquide sans cellule suspecte v Thyroïdite de Hashimoto : § Thyroïde ferme avec signe inflammatoire , § Anti corps positifs, § Bénin v Thyroïdite de Riedel : § Consistance dure ligneuse avec adhérence, § Cytologie bénigne v Cancers secondaires : v Adénome bénin 80% : § Nodule hypo fixant plein isolé § Cytoponction si doute, cervicotomie exploratrice § Lymphomes métastasés, § Métastases venant d’ailleurs (reins, parathyroïdes)

Il existe 4 types histologiques des cancers de la thyroïde Cancers différenciés : Carcinome

Il existe 4 types histologiques des cancers de la thyroïde Cancers différenciés : Carcinome papillaire Carcinome vésiculaire Cancers indifférenciés : Carcinome anaplasique Cancer médullaire de la thyroïde = CMT Lymphome thyroïdien 31

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS DIFFÉRENCIÉS Particularités • Cancers les plus fréquents des

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS DIFFÉRENCIÉS Particularités • Cancers les plus fréquents des cancers thyroïdiens • Surviennent le plus souvent chez la femme jeune, • Pronostic bon • Seul 10% des nodules thyroïdiens sont

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS DIFFÉRENCIÉS Aspects cliniques v Circonstances de découverte :

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS DIFFÉRENCIÉS Aspects cliniques v Circonstances de découverte : • Nodule isolé : le plus souvent � taille et de consistance variables ; � sans ADP satellite • Parfois association une ADP cervicale : � indolore, très évocatrice de la nature cancéreuse du nodule • Rarement par les métastases : osseuses et pulmonaires

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS DIFFÉRENCIÉS Aspects paracliniques • Hormonologie thyroïdienne : TSHus,

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS DIFFÉRENCIÉS Aspects paracliniques • Hormonologie thyroïdienne : TSHus, FT 4/FT 3 � Le plus souvent normal • Cytoponction écho-guidée : � Très grande valeur si elle est positive ou simplement douteuse � Est essentiel pour guider l’attitude thérapeutique

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS DIFFÉRENCIÉS Aspects paracliniques • Echo thyroïdienne : �

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS DIFFÉRENCIÉS Aspects paracliniques • Echo thyroïdienne : � Confirme existence du nodule � Précise sa nature maligne (hypo échogénicité, contours flous, vascularisation centrale) � Peut révéler des ADP satellites non palpables, une extension locale de la tumeur, une métastase hépatique • Radio thorax : � Recherche des métastases • Radiographies de la trachée F/P : � Déviation trachéale, réduction du calibre plus évocatrice d’un cancer, mais exceptionnelle

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS DIFFÉRENCIÉS Aspects paracliniques • Examen anapath de la

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS DIFFÉRENCIÉS Aspects paracliniques • Examen anapath de la pièce opératoire Confirme le diagnostic et détermine les variétés du cancer : § Papillaire ou papillo-vésiculaire (60% des cas), souvent multicentrique (controlatéral, isthme), bon pronostic, § Vésiculaire (7% des cas), bon pronostic, § Vésiculo-trabéculaire (25% des cas), pronostic réservé, § Oncocytaire (à cellules Hürthle), exceptionnel

Cytologie (Gauche) et histologie (Droite) d’un carcinome folliculaire § Carcinome : Cancer formé de

Cytologie (Gauche) et histologie (Droite) d’un carcinome folliculaire § Carcinome : Cancer formé de cellules épithéliales § Folliculaire : Formé des follicules et des cellules folliculaires

Cytologie (Gauche) et Histologie (Droite) d’un carcinome papillaire §Papillaire : Formé par des papilles

Cytologie (Gauche) et Histologie (Droite) d’un carcinome papillaire §Papillaire : Formé par des papilles – amas de cellules disposées en ligne avec des excroissances

Caractéristiques des cancers différenciés cancer papillaire sujet jeune ( < 20 ans) nodule dur

Caractéristiques des cancers différenciés cancer papillaire sujet jeune ( < 20 ans) nodule dur +/- ganglion 40% multicentrique de proche en proche ganglion poumon / os cancer vésiculaire contexte femme âgée clinique nodule dur +/- métastases fréquence parmi K thyr 10 à 40% histologie invasion / effraction capsulaire embols vasculaires métastases poumon / os

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS INDIFFÉRENCIÉS Particularités • Ceux sont des cancers anaplasiques

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS INDIFFÉRENCIÉS Particularités • Ceux sont des cancers anaplasiques (rares), • Mauvais pronostic, • Surviennent habituellement chez la femme de plus 60 ans

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS INDIFFÉRENCIÉS Aspects cliniques A évoquer devant : •

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS INDIFFÉRENCIÉS Aspects cliniques A évoquer devant : • Augmentation importante du volume de la glande thyroïdienne : � récente, rapidement progressive, intéressant l’ensemble d’un lobe ou les deux lobes, � dure, pierreuse avec adhérence de la trachée (absence de la mobilité à la déglutition) et aux plans superficiels • Signes de compression apparaissant rapidement : � Dysphonie (voix bitonale) avec raucité de la voix par

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS INDIFFÉRENCIÉS Aspects paracliniques • Cytoponction écho-guidée : �

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES CANCERS INDIFFÉRENCIÉS Aspects paracliniques • Cytoponction écho-guidée : � affirme la malignité en montrant des cellules de grande taille, noyaux volumineux, irréguliers, voire monstrueux • Scintigraphie thyroïdienne : � montre une hypofixation • Radio de la trachée et du larynx : � objective un rétrécissement de leur calibre • Hormonologie thyroïdienne : TSHus, FT 4/FT 3 � Le plus souvent normal

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES Cancers Médullaires de la Thyroïde Particularités • Cancers thyroïdiens

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES Cancers Médullaires de la Thyroïde Particularités • Cancers thyroïdiens qui se développent à partir des cellules C (para folliculaires) représentent 3 à 10% des cancers • Deux formes sont décrites : - formes sporadiques isolées dans 70 à 80% des cas - formes familiales dans 20 à 30% des cas • Formes familiales sont variées et peuvent s’intégrer dans une NEM 2 a (syndrome de Sipple) ou NEM 2 b (syndrome de Gorlin) • Mutation autosomique dominante du gène RET (situé sur

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES Cancers Médullaires de la Thyroïde Aspects cliniques • Circonstances

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES Cancers Médullaires de la Thyroïde Aspects cliniques • Circonstances de découverte du CMT : � Dosage de la calcitonine chez un sujet porteur d’un nodule thyroïdien isolé � Examen anapath d’un nodule froid, � Signes évocateurs : diarrhée motrice, bouffées vasomotrices � Métastase ganglionnaire ou osseuse � Enquête familiale pour CMT, � Bilan d’une NEM 2

Néoplasie endocrinienne multiple (NEM) NEM 1 (Syndrome de Wermer) § Tumeurs endocrines du pancréas

Néoplasie endocrinienne multiple (NEM) NEM 1 (Syndrome de Wermer) § Tumeurs endocrines du pancréas (75 à 80%) § Adénomes antéhypophysaires (50 à 60%) § Adénomes surrénaliens (30 à 40%) § Hyperparathyroïdie (85%) NEM 2 a (syndrome de Sipple) § Cancer médullaire thyroïdien (100%) § Phéochromocytome (60%) § Hyperparathyroïdie (30%) NEM 2 b (syndrome de Gorlin) § § Cancer médullaire thyroïdien Phéochromocytome Aspect Marfanoïde Névromes muqueux NEM 2 c § Cancer médullaire thyroïdien familial isolé

NEM 2 b aspect Marfanoïde névromes muqueux

NEM 2 b aspect Marfanoïde névromes muqueux

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES Cancers Médullaires de la Thyroïde Aspects paracliniques • Le

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES Cancers Médullaires de la Thyroïde Aspects paracliniques • Le principal marqueur du CMT est la calcitonine plasmatique dosée sous Pentagastrine : � Elevée à l’état basal (nle <10 ng/ml) si tumeur palpable � Elévation simultanée de l’antigène carcinoembryonnaire (ACE) témoigne une extension extra-thyroïdienne

Test à la pentagastrine § Technique : • Injection IV en 3 mn de

Test à la pentagastrine § Technique : • Injection IV en 3 mn de 0, 5µg/kg de poids de pentagastrine (Peptavon®) dilué dans 5 ml de soluté salé isotonique • Prélèvement aux temps -5, 0, 3 et 5 mn pour dosage de la calcitonine § Résultats : • Sujets normaux : � Calcitonine basale < 10 ng/ml � Pic de calcitonine <30 ng/ml • CMT : � Pic >100 ng/ml • Cas douteux : � Pic : 30 – 100 ng/ml § Précautions : • Sujets allergiques : faire un test intradermique préalable • Insuffisants coronariens § Contres indications : ulcère, asthme, grossesse, HTA,

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES Cancers Médullaires de la Thyroïde Aspects paracliniques v Aspects

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES Cancers Médullaires de la Thyroïde Aspects paracliniques v Aspects anatomopathologiques : • La tumeur est faite : � Prolifération de cellules C (parafolliculaires), � Positives en immunofluorescence pour la calcitonine et l’ACE � Stroma amyloïde

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES Cancers Médullaires de la Thyroïde Aspects paracliniques v Aspects

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES Cancers Médullaires de la Thyroïde Aspects paracliniques v Aspects anatomopathologiques : • Dans les formes familiales : � la tumeur est bilatérale, � elle siège à l’union du 1/3 sup et des 2/3 inf des lobes, � elle s’accompagne d’une hyperplasie cellules C • Dans les formes mixtes (médullaires et vésiculaires) :

Cancers Médullaires de la Thyroïde : Enquête familiale • Temps capital et indispensable du

Cancers Médullaires de la Thyroïde : Enquête familiale • Temps capital et indispensable du bilan d’un CMT • Permet de dépister les sujets porteurs avant l’expression du carcinome, c’est-à-dire au stade d’hyperplasie des cellules C nodulaire ou non, avant extension extra-thyroïdienne • Permet d’obtenir la guérison ( si test à la pentagastrine normal), • Repose sur la recherche de la mutation du protooncogène RET et sur le test à la pentagastrine (Peptavon®), à répéter tous les ans ou tous les 3 à 5 ans selon l’âge et le contexte familial

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES LYMPHOMES THYROÏDIENS • Ne sont pas exceptionnels • Selon

ENDOCRINOLOGIE 2. 3. TYPES HISTOLOGIQUES LYMPHOMES THYROÏDIENS • Ne sont pas exceptionnels • Selon les cas : � ils sont purement thyroïdiens, parfois dans le cadre d’une thyroïdite de Hashimoto, ou � ils s’intègrent dans un tableau de lymphome diffus • Leur traitement comporte : � exérèse chirurgicale complétée par radiothérapie externe dans les formes localisées � chimiothérapie en cas récidive et dans les formes

ENDOCRINOLOGIE 3. TRAITEMENT 53

ENDOCRINOLOGIE 3. TRAITEMENT 53

ENDOCRINOLOGIE 3. 1 BUTS DU TRAITEMENT • Eradiquer le tissu tumoral macroscopique ; •

ENDOCRINOLOGIE 3. 1 BUTS DU TRAITEMENT • Eradiquer le tissu tumoral macroscopique ; • Limiter au maximum la morbidité du traitement et de la maladie ; • Permettre un staging de la maladie ; • Faciliter les traitements et la surveillance postopératoires • Limiter le risque de récidives

ENDOCRINOLOGIE 3. 2 MOYENS THERAPEUTIQUES • Traitement chirurgical : � Lobo-isthmectomie � Thyroïdectomie �

ENDOCRINOLOGIE 3. 2 MOYENS THERAPEUTIQUES • Traitement chirurgical : � Lobo-isthmectomie � Thyroïdectomie � Évidements ganglionnaires • Totalisation (iode radio actif I 131) : � En sevrage ou après stimulation par TSHrh • Radiothérapie externe • Chimiothérapie • Hormonothérapie

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS DIFFÉRENCIÉS • Traitement bien codifié et comprend successivement :

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS DIFFÉRENCIÉS • Traitement bien codifié et comprend successivement : � Thyroïdectomie totale � Totalisation à I 131 de la thyroïdectomie � Hormonothérapie

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS DIFFÉRENCIÉS • Thyroïdectomie totale : � En 1 temps

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS DIFFÉRENCIÉS • Thyroïdectomie totale : � En 1 temps : si le diagnostic de cancer est affirmé par l’examen histologique extemporané � En 2 temps : si la malignité n’a été affirmée que par l’examen anapath post-opératoire � Avec curage ganglionnaire (cou et d’autres aires ganglionnaires : si ganglions perceptibles

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS DIFFÉRENCIÉS • Totalisation à I 131 de la thyroïdectomie

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS DIFFÉRENCIÉS • Totalisation à I 131 de la thyroïdectomie : � 6 semaines à 2 mois plus tard, � Par une dose thérapeutique d’I 131 (1 à 3, 7 Gbq, la dose étant adaptée en fonction de la fixation des reliquats) � NB : l’iode radioactif est à renouveler si les reliquats n’ont pas disparu 4 à 7 jours après sa première administration

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS DIFFÉRENCIÉS • Hormonothérapie : � Traitement substitutif et freinateur

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS DIFFÉRENCIÉS • Hormonothérapie : � Traitement substitutif et freinateur par Lévothyroxine (Levothyrox) � Dose de 125 à 200µg/24 h, voire plus si besoin � Adapter la posologie de façon à obtenir une TSH inferieure à la normale et une T 4 à la limite supérieure de la zone de normalité

Schéma du suivi et de la thérapeutique des cancers thyroïdiens différenciés Bilans ultérieurs :

Schéma du suivi et de la thérapeutique des cancers thyroïdiens différenciés Bilans ultérieurs : § Pratiqués à 1 an, 4 ans, 7 ans après qu’on a obtenu une scinti blanche et faits en état de TSHus élevée (> 20µUI/ml) § Dosage : Tg, écho cervicale, radio thoracique § Scinti demandé que si la Tg est élevée Surveillance : § Ultérieurement sans défreinage préalable de TSH, si tout a été normal jusque-là, le même bilan pourra être fait (Consensus français de prise en charge des cancers différenciés (2007) tous différenciés les 3 ans (2007) (Consensus français de prise en charge des cancers

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS MÉDULLAIRES DE LA THYROÏDE ELIMINER LE PHEOCHROMOCYTOME AVANT TOUTE

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS MÉDULLAIRES DE LA THYROÏDE ELIMINER LE PHEOCHROMOCYTOME AVANT TOUTE CHIRURGIE Thyroïdectomie totale Curage ganglionnaire large Radiothérapie si reliquat tumoral post opératoire Chimiothérapie si métastase (s) NB : Pas d’iode 131 (pas de fixation)

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS MÉDULLAIRES DE LA THYROÏDE • Si le diagnostic est

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS MÉDULLAIRES DE LA THYROÏDE • Si le diagnostic est porté en post-opératoire : � Il faut ré-intervenir pour compléter le geste chirurgical � Thyroïdectomie + Radiothérapie cervicale en cas de persistance de taux élevés de calcitonine de base ou après pentagastrine • Pronostic : � Survie : 80% à 5 ans et 60% à 10 ans � Facteurs péjoratifs : sexe masculin, âge > 45 ans, taille > 3 cm et stade tumoral initial

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS MÉDULLAIRES DE LA THYROÏDE • Traitement préventif : �

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS MÉDULLAIRES DE LA THYROÏDE • Traitement préventif : � La découverte d’une mutation du proto-oncogène RET dans la famille d’un sujet atteint impose la thyroïdectomie totale préventive • Thyroïdectomie est pratiquée : � Soit systématiquement dès la première année � Soit seulement lorsque la calcitonine commence à s’élever lors du test à la pentagastrine

Surveillance du traitement du CMT - TCT à 8 jours test à la pentagastrine

Surveillance du traitement du CMT - TCT à 8 jours test à la pentagastrine à 6 semaines pentagastrine / an (pendant 10 ans) (phéo ? hyperpara ? ) TCT < 50 marqueurs 1 / 6 mois + reliquat tumoral > 150 50 - 150 écho cervicale écho hépatique radio pulmonaire scintigraphie osseuse immunoscintigraphie KT veineux étagé TCT = taux de calcitonine total

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS ANAPLASIQUES • Le traitement palliatif le plus souvent •

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS CANCERS ANAPLASIQUES • Le traitement palliatif le plus souvent • Chirurgie réductrice : � Permet la confirmation histologique, � Se heurte souvent au caractère inextirpable des lésions � Chimio-radiothérapie et Corticothérapie à fortes doses : peu efficaces NB : La mort survient en quelques semaines ou mois

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS LYMPHOMES THYROÏDIENS Stadification Chimio-radiothérapie

ENDOCRINOLOGIE 3. 3 INDICATIONS LYMPHOMES THYROÏDIENS Stadification Chimio-radiothérapie

ENDOCRINOLOGIE 3. 4 SURVEILLANCE DU TRAITEMENT Objectifs : • Maintenir traitement freinateur par LT

ENDOCRINOLOGIE 3. 4 SURVEILLANCE DU TRAITEMENT Objectifs : • Maintenir traitement freinateur par LT 4 adapté selon le taux de TSH • Détecter le tissu tumoral résiduel, • Détecter une récidive locale dans le lit tumoral ou les aires ganglionnaire ou à distance Moyens : • Examen clinique, écho cervicale, cytoponction (en cas de lobo isthmectomie ou apparition d’adénopathie), • Radiographie standards osseuses et thoracique au moindre doute, Dosage de TSH pour ajuster le traitement freinateur, Tg (surveillance des cancers différenciés), • Calcitonine et ACE pour les cancers médullaires, Scintigraphie corps entier à l’iode 131 tous les 6 mois, TDM, IRM et Pet-scan non systématiques

3. 4 SURVEILLANCE DU TRAITEMENT BON Cancers différenciés MAUVAIS adulte jeune AGE > 40

3. 4 SURVEILLANCE DU TRAITEMENT BON Cancers différenciés MAUVAIS adulte jeune AGE > 40 ans < 2 cm TAILLE > 2 cm papillaire HISTOLOGIE vésiculaire bonne DIFFERENCIATION mauvaise non ENVAHISSEMENT oui non METASTASES oui non MULTICENTRICITE oui Bon pronostic avec une survie en l’absence de métastase de 98% à 10 ans et 97 % à 20 ans Cancers médullaires : § Formes sporadiques plus grave que les formes familiales § Survie varie de 60 à 90% à 10 ans selon la présence ou non d’atteinte ganglionnaire et métastases à distance Cancers anaplasiques : § La mortalité est presque de 100% en 6 à 12 mois

ENDOCRINOLOGIE RESUME • Le cancer thyroïdien est fréquent chez la femme et l’enfant après

ENDOCRINOLOGIE RESUME • Le cancer thyroïdien est fréquent chez la femme et l’enfant après irradiation • Le goitre endémique avec sa carence en iode le favorise • Les signes cliniques sont dominés par le nodule isolé • Son diagnostic de certitude est donné par l’histologie avec ou sans immuno cytochimie • Le traitement est chirurgical de 1 ere intention avec une hormonothérapie à vie

ENDOCRINOLOGIE CONCLUSION • La grand majorité des carcinomes thyroïdiens ont une évolution plutôt lente

ENDOCRINOLOGIE CONCLUSION • La grand majorité des carcinomes thyroïdiens ont une évolution plutôt lente et bénigne et une basse mortalité • Les moyens diagnostiques et les traitements disponibles nous permettent d’obtenir de très bon résultats • Cependant il reste 10% de patients pour lequel le défi est grand • Ce défi risque de devenir encore plus important avec l’augmentation de l’incidence de ces

ENDOCRINOLOGIE MERCI POUR VOTRE ATTENTION

ENDOCRINOLOGIE MERCI POUR VOTRE ATTENTION