ENDOCRINOLOGIE Anne Universitaire 2019 2020 FMOSMed 5 CONDUITE

ENDOCRINOLOGIE Année Universitaire 2019 -2020 FMOS/_Med 5 CONDUITE A TENIR DEVANT UN GOITRE ET NODULE THYROIDIEN Dr Mariko Modibo, MDs-PH Endocrinologue – Diabétologue Hôpital du Mali Service d’endocrinologie et de médecine Email : marikomodibo@hotmail. com

ENDOCRINOLOGIE OBJECTIFS DU COURS 1. Définir un goitre et un nodule thyroïdien 2. Décrire la classification anatomopathologique d’un goitre 3. Enumérez 3 étiologies d’un goitre diffus avec hyperthyroïdie 4. Citez 4 indications de la cytoponction du nodule thyroïdien 5. Citez 3 indications de la chirurgie devant un nodule thyroidien

ENDOCRINOLOGIE PLAN DU COURS 1. GÉNÉRALITÉS 2. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE 3. TRAITEMENT CONCLUSION

ENDOCRINOLOGIE 1. GÉNÉRALITÉS

ENDOCRINOLOGIE 1. 1. Définitions § Goitre : hypertrophie de la glande thyroïde pouvant être diffuse (toute la glande) ou localisée (un lobe thyroïdien) § Nodule thyroïdien : tuméfaction localisée due à un trouble focal de la croissance des cellules thyroïdiennes qui peut être unique ou multiples Goitre nodulaire Garçon de 14 ans Zone de carence iodée sévère Compression trachéale et œsophagienne Goitre diffus

ENDOCRINOLOGIE 1. 2. Intérêt § Épidémiologie du goitre : • Pathologie endocrinienne la plus répandue dans le monde: - 800 Millions de personnes atteintes, - soit 4 à 5% (population mondiale) • Terrain : − fréquence plus élevée chez la femme que chez l’homme − sex ratio : 5 F/1 H

ENDOCRINOLOGIE 1. 2. Intérêt § Épidémiologie du goitre : • Au Mali : Etude sur les TDCI (1948 -1998) − prévalence moyenne de 30% environ − crétinisme: 0, 35 % (cercle de Tominian) et 1, 2 % (plateaux dogons) Sobkeng Goufack E. Thèse Med. , Bamako 1999, n° 66.

ENDOCRINOLOGIE 1. 2. Intérêt § Épidémiologie du nodule thyroïdien : - prévalence augmente avec l’âge et peut affecter 4 à 11% de la population générale - nodules infracliniques : plus fréquents, 50 % à 50 ans

ENDOCRINOLOGIE 1. 2. Intérêt § Gravité : - survenue des complications engageant le pronostic vital § Diagnostic : - facile et clinique § Pronostic: - risque potentiel de malignité qui est de l’ordre de 5 à 30% § Thérapeutique : - fonction de l’étiologie (médicale, chirurgicale et radiothérapie)

ENDOCRINOLOGIE 1. 3. Rappels : anatomiques Glande unique, position anté cervicale , en regard de la C 6 jusqu’à la T 1, 2 lobes latéraux reliés par un isthme

ENDOCRINOLOGIE 1. 3. Rappels : histologiques Thyroglobuline ( Tg) est un auto antigène majeur 2 types de cellules : thyréocytes (HT) ; cellules para folliculaires (calcitonine) follicule thyroïdien

ENDOCRINOLOGIE 1. 4. Biosynthèse des hormones thyroïdiennes 4 molécules interviennent dans la synthèse des hormones thyroïdiennes 1. Iodure (I²) 2. Thyroglobuline (Tg) 3. H 2 O 2 (eau oxygénée) 4. Thyroperoxydase (TPO) : auto antigène appelé « antigène microsomial »

Métabolisme de l’iode L'iode : besoins (µg/j) § Nouveau-né 35 § 1 à 10 ans 60 -100 • § Adulte 100 -150 • • § Grossesse 150 -200 • et allaitement • § Laitages (35 -45%) contenu variable • • L’iode dans l’alimentation (µg/100 g) Algues Sel iodé Morue fraîche Œufs Crustacés Haricots verts Viande Eau (régions normales) Eau (régions à goitres) 45 15 5 2 0, 13

Métabolisme de l’iode Iodure Thyroïde Tractus gastrointestinal Iodure Plasma T 4 + T 3 TBG, TTR TISSUS Actions Iodure Urines Métabolisme (T 4 T 3 ) ( T 4 , T 3 I- )

ENDOCRINOLOGIE Synthèse des hormones thyroïdiennes: Besoin journalier en IODE 150 -200µg (sources: aliments, médicaments, iode endogène) +sieurs étapes Besoin journalier en IODE 150 -200µg (sources: aliments, médicaments, iode endogène) Blocage oxydation : Excès Iode et ATS Blocage Désiodation : bloquants, Amiodarone, PTU Corticoïdes Activation oxydation: TSH *NIS : symporteur de l’iode. , TPO : Thyropéroxydase. , TSH R : Récepteur de la TSH. Spitzweg et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 ; 86 : 3327 -35

ENDOCRINOLOGIE NATURE DES HORMONES THYROÏDIENNES = hormones peptides provenant de la tyrosine Hormones produites par la glande thyroïde, sont dérivées de la forme lévogyre (L) d’un acide aminé, la tyrosine, et sont caractérisées par la présence des groupements acide (COOH) et amine primaire (NH 2). Elles possèdent une structure organique commune : la thyronine. Sont ainsi produites la thyroxine (ou T 4 ou 3, 5, 3’, 5’ tétra-iodo-thyronine) et la 3, 5, 3’ tri-iodothyronine (ou T 3) par les cellules folliculaires.

Production d’hormones thyroïdiennes T 4 mg/j Production journalière 80 - 100 T 3 mg/j 25 Origine 100% thyroïde 1/3 thyroïde 2/3 périphérie Demi-vie 6 jours 1 jour Toute modification de traitement par LT 4 = attendre l’équilibre (4 semaines)

Régulation : Contrôle de la sécrétion HT -/+ Hypothalamus - Somatostatine Dopamine Thyrotropine Releasing Hormon TRH + Feed-back -/+ Effet TROPHIQUE de la TSH goitre et nodule Thyrotropine Stimulating Hormon (0, 3 – 4, 4 µUI/ml) TSH + RTS Rôle de : iode (200300 pg/j), cytokines, HCG, Tr. Ab + + + T 4 (Tétraiodo Thyronine (12 – 23 pmol/j) T 3 (Triiodo Thyronine (3 – 9 pmol/j) Hormones thyroïdiennes (T 3, T 4)

ENDOCRINOLOGIE Effets des hormones thyroïdiennes Actions Périphériques sur Tissus Cibles Tissus cibles Effets des hormones thyroïdiennes Cœur Vasodilatation, augm FC et contractilité cardiaque augm débit cardiaque (Trouble du rythme, Dyspnée) Système nerveux Développement, myélinisation (Nervosité, irritabilité, tremblement, trouble du sommeil, confusion) Muscles Contraction musculaire (Fatigabilités, baisse force musculaire) Thermogénèse Augm production chaleur, consommation O 2 (Métabolisme de base augmenté, moiteur, hypersudation, thermophobie, soif) Tube digestif Régulation du transit (Diarrhée motrice (intestin grêle) Hématopoïèse Stimulation hématopoïèse (Leucopénie, neutropénie, thrombopénie) Os Augm remodelage (Douleur, Ostéoporose) Métabolique Glucides : augm neoglucogénèse et glycogénolyse (hyeprglycémie) Lipides : stim lipolyse, diminution masse adipeuse Protides : anabolisme protidique

ENDOCRINOLOGIE 1. 5. Etiopathogénie du goitre et/ou nodule • Augmentation du volume de la glande thyroïde provient de la stimulation de sa croissance : diffuse ou localisée • Plusieurs facteurs peuvent être associés : ─ Facteurs de croissance intrinsèques ou extrinsèques à la glande ─ Facteurs génétiques

ENDOCRINOLOGIE 1. 5. Etiopathogénie du goitre et/ou nodule Facteurs de croissance intrinsèques : Facteurs de croissance extrinsèques (substances dites « goitrigènes » : • Environnement : carence • Sources alimentaires : choux, iodée, tabagisme, irradiation brocolis, navets, graines de moutarde et de colza, manioc, • Facteurs constitutionnels : abricot, cerise, amande, âge>50 ans, si âge<20 ans ou germes de soja, diète riche en >60 ans (risque de cancer) calcium • Sources médicamenteuses : • Autres facteurs : ATCD iodure en excès, ATS, familiaux de goitre amiodarone, carbonate de Facteurs génétiques lithium, phenylbutazone, • Concordance entre vrais jumeaux : 40 % sulfonamides et sulfonylurées • Troubles de l’hormonosynthèse dus à des mutations génomiques (pendrine, NIS, thyroglobuline) qui n’entraînent pas toujours une insuffisance thyroïdienne associée. • La mutation du R-TSH est responsable de la croissance nodulaire et d’une hypersécrétion locale d’intensité variable

ENDOCRINOLOGIE 1. 5. Etiopathogénie du goitre et/ou nodule

ENDOCRINOLOGIE 1. 6. Classification du goitre § Classification clinique, selon l’OMS

ENDOCRINOLOGIE 1. 6. Classification du goitre Classification anatomopathologique § Goitre diffus : - euthyroïdien = goitre simple - hypothyroïdien - hyperthyroïdien § Goitre nodulaire : - uninodolulaire - plurinodulaires Goitre diffus Goitre nodulaire Garçon de 14 ans Zone de carence iodée sévère Compression trachéale et œsophagienne

ENDOCRINOLOGIE 2. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Circonstances de découverte ─ Découverte fortuitement par le patient lui-même, son entourage ou par le médecin lors d’une palpation systématique de la région cervicale ─ Devant les signes de compression (toux, dyspnée, dysphagie, dysphonie, syndrome cave supérieur)

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Circonstances de découverte ─ Signes évocateurs d’un carcinome médullaire de la thyroïde (diarrhée, flush, HTA, douleur ) ─ Contexte de dépistage devant des antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou de nodule thyroïdien ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 ─ Signes de dysthyroïdie

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Diagnostic positif � Examen clinique : • Interrogatoire • Examen physique : ü Inspection ü Palpation ü Auscultation � Examens paracliniques

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus Examen clinique § Diagnostic positif � Interrogatoire • région d’origine • ATCD familiaux • médicaments • circonstances d’apparition (spontanée ou progressive) • mode évolutif (nodules, compression, cancers) • ascensionne avec la déglutition ++ • taille (périmètre cou) • Consistance

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Diagnostic positif Examen clinique � Interrogatoire • signes de compression : dyspnée , dysphagie, dysphonie, syndrome cave supérieur (turgescence jugulaire) • recherche d’adénopathies • signes dysthyroïdie (hyper ou hypothyroïdie)

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus Examen clinique § Diagnostic positif � Examen physique : • Inspection : Tuméfaction basi-cervicale

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus Examen clinique § Diagnostic positif � Examen physique : • Palpation : ü hypertrophie homogène de la thyroïde, ü volume variable, ü sans thrill, ü mobile à la déglutition • Auscultation : ü pas de souffle

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Diagnostic positif Examens para cliniques 1 ere intention : � Toujours : TSHus et échographie thyroïdienne � Deux situations après le dosage de la TSHus : • basse (hyperthyroïdie) • normale (euthyroïdie) • élevée (hypothyroïdie) 2ème intention : � Dosage hormones thyroïdiennes libres (T 3 L, T 4 L) • Intérêt : apprécie la profondeur de la

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Diagnostic positif Examens para cliniques Résultats en cas de goitre simple � À l’échographie thyroïdienne : • calcul précis du volume thyroïdien • goitre homogène iso échogène � À la biologie : • TSHus normale • Compléter par le dosage Ac anti TPO, Ac anti récepteurs TSH, Ac anti Tg : normaux

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Diagnostic positif Examens para cliniques Selon la clinique : � Hyperthyroïdie associée scintigraphie à l’I 123 � Auto-immunité : • Ac antithyroïdiens (anti TPO, anti Tg) : élevés • Ac anti récepteur de la TSH (TRAK) : élevé � Goitre plongeant : • Rx thorax, TDM (sans iode) ou IRM cervicale

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Diagnostic étiologique « Tout ce qui gêne le fonctionnement de la thyroïde entraine une augmentation compensatoire de la taille »

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus Cliniques § Diagnostic étiologique � Interrogatoire : recherche • origine géographique, • ATCD thyroïdiens, auto-immuns, de NEM 2, • médicaments : amiodarone, produits iodes, lithium, irradiation, interféron, • thyroïde : forme, volume, consistance, sensibilité, souffle, évolution, • adénopathies, • signes de compression ou de dysthyroïdie • signes de néoplasie: diarrhée, flush (cancer médullaire)

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Diagnostic étiologique Para cliniques � TSHus , � AC anti-TPO, anti-Tg, TRAK, � VS, iodémie, iodurie, thyrocalcitonine, � Scintigraphie thyroïdienne : si hyperthyroïdie

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Diagnostic étiologique 3 possibilités : � Goitre avec hyperthyroïdie � Goitre avec euthyroïdie � Goitre avec hypothyroïdie

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Diagnostic étiologique � Goitre avec hyperthyroïdie Etiologies • Maladie de Basedow, • Surcharge iodée, • Thyroïdite (De Quervain, Hashimoto) • Adénome thyréotrope, • Résistances aux hormones thyroïdiennes

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Diagnostic étiologique � Goitre avec euthyroïdie Etiologies • Goitre endémique (carence iodée) • Thyroïdites chroniques vues précocement, • Facteurs physiologiques : puberté et grossesse • Thyroïdite de Riedel : rare, goitre dur, adhérent, ± compressif ± fibrose rétropéritonéale ou médiastinale

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Diagnostic étiologique � Goitre avec hypothyroïdie Etiologies • Thyroïdite de Hashimoto, • Carence iodée : Nutrition (manioc) goitres endémiques • Iatrogène, • Troubles de l’hormonosynthèse (cause génétique) • Idiopathique

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Formes cliniques Forme topographique Goitre plongeant ou endothoracique : � Clinique : • pôle inférieur thyroïde non perçu, manœuvre de Pemberton positive � Paracliniques : • Echo thyroïdienne : peu contributif • Rx thorax face ou scanner thorax : opacité médiastinale, compression ou déviation de la trachée

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus Goitre plongeant ou endothoracique :

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Formes cliniques Formes évolutives Goitre uni nodulaire euthyroïdien ou toxique : ─ Clinique : • goitre avec un nodule de volume variable à la palpation • parfois signes d’hyperthyroïdie ─ Paraclinique : • Echographie thyroïdienne : thyroïde augmentée de volume avec un nodule • Biologie : TSHus normale ou effondrée, FT 4/FT 3 normale ou élevée

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Formes cliniques Formes évolutives Goitre multi nodulaire euthyroïdien ou toxique : ─ Clinique : • palpation : hypertrophie thyroïdienne multi nodulaires, • parfois signes d’hyperthyroïdie ─ Paraclinique : • Echographie: thyroïde augmenté de volume avec plusieurs nodules • Biologie : TSHus normale ou effondrée, FT 4/FT 3 normale ou élevée

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Formes cliniques Formes compliquées Strumite : inflammation du goitre : � Clinique : • fièvre, • signes d’inflammation locale � Paraclinique : • CRP élevé, • Hyperleucocytose à la NFS • TSHus normale, FT 4/FT 3 normale

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Formes cliniques Formes compliquées Goitre diffus compressif : � Clinique : • contexte de goitre ancien négligé, volumineuse thyroïde, • signes de compression : ü dyspnée par compression trachéale, ü dysphonie par compression du nerf récurrent ü dysphagie par compression œsophagienne ü syndrome cave supérieur par compression

ENDOCRINOLOGIE 2. 1. Goitre diffus § Formes cliniques Formes compliquées Goitre diffus compressif : � Paraclinique : • Echographie thyroïdienne : thyroïde augmenté de volume avec ou sans nodules • Rx thorax face : opacité médiastinale, compression ou déviation de la trachée

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Circonstances de découverte ─ Découverte fortuite lors d’un examen clinique systématique ─ Incidentalome thyroïdienne : échographie, IRM, scanner cervicale ─ ATCD familiaux : pathologie thyroïdienne, irradiation, auto immunité ─ Parfois une gène ou une douleur cervicale

Circonstances de découverte TRES FREQUENT § Nodule banal isolé ou au sein d’un GMN : 47% § Imagerie § Échographie-Doppler cervical : 10 - 40% § TEP-FDG 2% (cancer 27%) RARE § Dysphonie, dysphagie § Nodule fixé, consistance dure (élastographie) § Adénopathies

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Facteurs de risque du nodule thyroïdien ─ RARE : génétiques familiaux : mutations germinales • RET (NEM 2) • PTEN (Cowden) • APC (polypose familiale) • PKA (complexe de Carney) ─ ENVIRONNEMENT : • carence iodé, tabac • goitre endémique, maladies thyroïdiennes • facteurs hormonaux • irradiation cervicale enfance

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Risques d’un nodule thyroïdien ─ Augmentation de volume ─ Autonomisation et hyperthyroïdie (corrélation avec taille du nodule) ─ Cancer • 5% des nodules • 8000 nouveaux cas par an, 500 décès/an • Facteurs de risque : irradiation cou enfance • Cytoponction : outil de sélection préopératoire

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Diagnostic positif ─ Examen clinique : • Interrogatoire • Examen physique : ü Inspection ü Palpation ü Auscultation ─ Examens paracliniques Goitre nodulaire Garçon de 14 ans Zone de carence iodée sévère Compression trachéale et œsophagienne

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire Examen clinique § Diagnostic positif ─ Interrogatoire • région d’origine • ATCD familiaux • médicaments • Circonstances d’apparition • mode évolutif (nodules, cancer) • ascensionne avec la déglutition ++ Goitre nodulaire • taille (périmètre cou) Garçon de 14 ans • Consistance Zone de carence iodée sévère Compression trachéale et œsophagienne

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Diagnostic positif ─ Inspection • Goitre uni nodulaire • Goitre multinodulaire Examen clinique

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire Examen clinique § Diagnostic positif ─ Palpation : elle apprécie : • taille, consistance, régularité, sensibilité, limites, mobilité • adénopathies cervicales ─ NB : ne pas confondre le nodule avec un kyste thyréoglosse : • Masse haut située par rapport à la thyroïde en regard de l’os hyoïde, non mobile à la déglutition • Echographie : nature kystique de la masse, thyroïde normale

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Diagnostic positif Examens para cliniques ─ Echographie thyroïdienne : apprécie • nature solide, liquide ou mixte de la lésion ; • nodule unique ou multiples ; • échogénicité, vascularisation, • taille, limites du nodule, calcifications, ganglions ─ On parle de : • Micronodule < 10 mm • Macronodule > 10 mm

Echographie thyroïdienne : Mesurer le nodule et faire un schéma ANDEM 1995 E E H Mots clefs : - taille - échostructure - échogénécité - contours, halo - microcalcifications - vascularisation L Sonde linéaire > 7 m. Hz Doppler Variation Inter-observateur Schéma

Echographie thyroïdienne échostructure liquide mixte prédominance liquide solide prédominance solide échogénécité hypo CANCER iso hyper + contours (halo) + microcalcifications + étude vascularisation au Doppler

valuation du risque de malignité d’un nodu Critères § § § § § Age, sexe masculin, irradiation enfance Dur, adénopathies, signes compressifs Isolé : non, grande taille : non Augmentation de volume : pas formel Solide, hypoéchogène Mal limité, contours pas nets Microcalcifications Adénopathies Vascularisation mixte, pénétrante Faire cytoponction échoguidée

Nodule suspect ? • • Augmentation de volume : pas formel Solide, hypoéchogène Mal limité, contours pas nets Microcalcifications § Vascularisation mixte, pénétrante

Stratification du risque de malignité à partir de critères échographiques combinés Score TIRADS : Thyroid Imaging Reporting and Data System SCORE TI-RADS SIGNIFICATION RISQUE DE MALIGNITE (%) 1 EXAMEN NORMAL 2 BENIN ≈0 3 TRES PROBABLEMENT BENIN 0. 25 4 A FAIBLE SUSPICION DE MALIGNITE 6 4 B FORTE SUSPICION DE MALIGNITE 69 5 PRATIQUEMENT CERTAINEMENT MALIN ≈ 100 Russ EJE 2012

G. Russ

TI-RADS 2 Kyste simple Macrocalcification Spongiforme Russ, EJE 2013 White Knight

G. Russ

TIRAD 3= 4. 3% K TIRAD 4 A= 54% K TIRAD 4 B 4 B= 33%K

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Diagnostic positif ─ Dosages : • TSHus et calcitonine, Examens para cliniques ─ Cytoponction à l’aiguille fine pour analyse cytologique : • Caractère bénin ou malin du nodule ─ Scintigraphie I 123 : classe les nodules en : • hyperfixants : extinctifs avec fixation exclusive au niveau du nodule et extinction du reste du parenchyme : nodules chauds • isofixants : non extinctifs • hypofixants : nodules froids

Indications de cytoponction § contexte à risque : - radiothérapie externe dans l’enfance - histoire familiale de CMT ou NEM 2 - ATCD personnel ou familial de maladie de Cowden, polypose familiale, complexe de Carney, Mc. Cune-Albright - calcitonine basale élevée à 2 reprises - adénopathie, métastase § nodule à risque : - augmentation de volume >20% et >2 mm sur 2 diamètres - critères échographiques de suspicion - hyperfixation focale au TEP FDG + taille du nodule - cytologie préalable ayant échoué - TIRAD 4 B et 5 Risque cancer similaire nodule

Cytoponction écho-guidée

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2010 la taille guide l’indication de la cytoponction ≈1 Echec cyto ≈ 35% ≥ 7 mm ≥ 10 mm Cytoponction seulement si: - contexte à risque - nodule à risque: - augmentation volume - ≥ 2 critères écho suspects: TIRAD 4 B et 5 - fixation TEP - échec préalable de cyto >20 mm Cytoponction systématique La cytoponction n’est pas conseillée quand : - incidentalome < 1 cm ET absence de facteurs de risque

Résultats de la cytoponction § bénins § douteux § malins § non significatif

Les nodules à opérer? Si TSHus normale : • Suspect • Malin • Bénin mais qui grossissent • Hématocèle récidivant • Gros > 3 cm et compressif Si TSHus basse : • Adénome toxique • Goitre multinodulaire toxique • Nodule froid + Basedow Icono personnel

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire Clinique § Diagnostic étiologique ─ Interrogatoire : recherche • Terrain : âge, sexe (suspect si homme jeune), tabagisme, • ATCD d’irradiation cervicale, ou familial de cancer thyroïdien (NEM 2), • Signes de malignité : Nodule > 1 cm, dur, douloureux, fixé, signes de compression, adénopathies, métastases (poumons, os, cerveau, foie), • Signes d’hyperthyroïdie • Diarrhée, flush (cancer médullaire)

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Diagnostic étiologique Examens paracliniques ─ TSHus , calcitonine (si signe de cancer médullaire), ± VS, ─ Echographie thyroïdienne : taille, aspect liquidien, plein ou mixte, vascularisation, signes de malignité : > 3 cm, mal limité, hypoéchogène, petites calcifications, adénopathies, ─ Ponction cytologique à l’aiguille fine des nodules suspects: valeur si positive, ─ Scintigraphie thyroïdienne : si hyperthyroïdie

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Diagnostic étiologique Etiologies ─ Goitre nodulaire toxique (uni ou multinodulaire toxique ) • signes de thyrotoxicose • TSHus basse ─ Kyste thyroïdien • nodule bien rond, rénitent, sensible, apparu brutalement • échographie thyroïdien : contenu liquidien du nodule

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Diagnostic étiologique Etiologies ─ Cancer thyroïdien : 5% des nodules • ATCD personnels d’irradiation cervicale, • ATCD familiaux de cancer médullaire surtout, ou de cancer papillaire • Age: < 14 ans et > 70 ans • Nodule dur, irrégulier, fixé ; • Présence d’adénopathies cervicales,

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Formes cliniques Formes compliquées Hématocèle : hémorragie intra-parenchymateuse : ─ Clinique : • apparition brutale; • nodule bien limité, dur et douloureux à la palpation ─ Paraclinique : • Echographie thyroïdienne : nodule anéchogène • Cytoponction : colloïde plus ou moins hématique, souvent sans cellules

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Formes cliniques Formes compliquées Goitre nodulaire (uni ou multi nodulaire) compressif : ─ Clinique : • contexte de goitre ancien négligé, volumineux avec multiples nodules, • signes de compression : ü dyspnée par compression trachéale, ü dysphonie par compression du nerf récurrent ü dysphagie par compression œsophagienne

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Formes cliniques Formes compliquées Goitre nodulaire (uni ou multi nodulaire) compressif : ─ Paraclinique : • Echographie thyroïdienne : thyroïde augmenté de volume avec ou sans nodules • Rx thorax face : opacité médiastinale, compression ou déviation de la trachée

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Formes cliniques Goitre uni nodulaire compressif Formes compliquées Goitre multinodulaire compressif

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire § Formes cliniques Formes compliquées Carcinome thyroïdien : ─ Clinique : • survient sur un goitre nodulaire, • aspect dur, adénopathies cervicales ─ Paraclinique : • Cytoponction : invasion capsulaire avec risque d’embols vasculaires • Examen anatomo-pathologique : pièce opératoire

ENDOCRINOLOGIE 2. 2. Goitre nodulaire Evaluation clinique du nodule thyroïdien

Cancer rare mais de bon pronostic Nodule très fréquent Hyperthyroïdie Il faut trier les nodules ATCD, ex clinique TSH basse TSH nle Scintigraphie Iode 123 Echographie Cytoponction chaud = bénin 10% chaud + 85% bénin + 5% cancer

ENDOCRINOLOGIE 3. TRAITEMENT

ENDOCRINOLOGIE 3. 1. Traitement préventif § Prévention de la carence iodée ─ Consommation du sel iodée (Politique nationale d’iodation des sels importés au Mali) ─ Apport iodé régulier (puberté, grossesse)

ENDOCRINOLOGIE 3. 2. Traitement curatif § Buts ─ Traiter la cause ─ Eviter les complications

ENDOCRINOLOGIE 3. 2. Traitement curatif § Moyens ─ Traitements possibles : • Surveillance parfois • Traitement freinateur à la L-thyroxine • Supplémentation iodée • Chirurgie (thyroïdectomie totale ou subtotale) • Antithyroïdiens de synthèse (ATS) • Irathérapie = traitement isotopique par l’iode 131 • Thermocoagulation par laser • Anti-inflammatoires : AINS , corticoïdes

ENDOCRINOLOGIE 3. 2. Traitement curatif § Moyens ─ Traitement freinateur à la L-thyroxine • Pas de consensus sur la durée • Normalise le volume thyroïdien, parfois incomplètement • Posologie : 2 μg/Kg/j • Objectif : TSHus basse avec FT 4/FT 3 dans les limites de la normale • ES : arythmie cardiaque et ostéopénie • CI : après 60 ans, pathologie cardiaques ou prédisposés à l’ostéoporose

ENDOCRINOLOGIE 3. 2. Traitement curatif § Moyens ─ Supplémentation iodée • Iodure de potassium : ü Enrichissement du sel alimentaire ü Enrichissement de l’eau • Iode : ü Huile iodée (Lipiodol® ) : forme inj IM (1 ml= 480 mg), forme orale capsule 190 mg (QSP 1 ou 2 ans) ü Iode du Lugol : iode oral : 1 goutte (6 mg par goutte) tous les patient 30 jrs. âgé de plus de 45 Contre indications : allaitement, ans avec goitre volumineux (risque d’hyperthyroïdie)

ENDOCRINOLOGIE 3. 2. Traitement curatif § Moyens ─ Chirurgie thyroïdienne • Thyroïdectomie subtotale ou totale • Risque : paralysie récurrentielle, hypothyroïdie, hypoparathyroïdie et parfois hémorragie

ENDOCRINOLOGIE 3. 2. Traitement curatif § Moyens ─ Antithyroïdiens de synthèse (ATS) Nom et Conditionnement Méthimazoles = Imidazoles Carbimazole Néo-Mercazole Cp 5 mg/btes 50 Thiamazole Thyrozol Cp 5, 10, 20 mg Derivés du THiouraciles Benzyl Thio uracile : Basdène 25 mg Propylthiouracile PTU Cp 50 mg btes 100 Traitement attaque Traitement entretien 40 -60 mg/j 10 -15 mg progressivement 10 -40 mg/j 5 -20 mg+LT ou 2, 5 -10 mg/j 125 -200 mg/j 50 -100 mg/j 800 -1200 mg/j 200 -400 mg/j CI : Cancers, goitres simples, insuffisance hépatique, hémopathies Effets secondaires : Leuco neutropénies , Agranulocytose, aplasie Médullaire, Allergie, troubles digestifs, hépatique (ictère cholestatique ou cytolyse) Surveillance : NFS tous les 8 jours/mois puis tous les mois et chaque fois si fièvre ou angine

ENDOCRINOLOGIE 3. 2. Traitement curatif § Indications ─ Goitre simple : • Traitement freinateur à la L-thyroxine • Iodure de potassium ─ Goitre endémique : • Supplémentation iodée • Adulte et enfant > 6 ans: 3 capsules/an • Enfant (1 à 6 ans), femme enceinte : 2 capsules/an • Enfant de 0 à 1 an : 1 capsule/an • Traitement freinateur (si hypothyroïdie)

ENDOCRINOLOGIE 3. 2. Traitement curatif § Indications ─ Goitre multi nodulaire euthyroïdien : • Thermo coagulation par laser, • Traitement freinateur par L-thyroxine ─ Strumite : • Aspirine à fortes doses (2 à 5 g) ou • Corticothérapie : 0, 5 à 1 mg/Kg de prednisone sur 2 à 3 semaines puis posologie dégressive sur 3 mois ─ Kyste thyroïdien : • Ponction du kyste

ENDOCRINOLOGIE 3. 2. Traitement curatif § Indications ─ Goitre toxique (uni nodulaire ou multi nodulaire) : • ATS puis • Irathérapie ou chirurgie ─ Goitre compressif : • Thyroïdectomie totale ─ Goitre inesthétique euthyroïdien : • Thyroïdectomie ─ Suspicion de malignité ou cancer thyroïdien : • Chirurgie + Irathérapie + Traitement substitutif à la L-thyroxine (à vie)

ENDOCRINOLOGIE 3. 2. Traitement curatif § Surveillance ─ Clinique : • signes de dysthyroïdie, • palpation thyroïde ─ Paraclinique : • dosage TSHus, • échographie thyroïdienne,

ENDOCRINOLOGIE Conclusion § Examen clinique, examens complémentaires : pierre angulaire dans la démarche diagnostique d’un nodule ou d’un goitre § Echographie thyroïdienne : essentielle et indispensable § Cytoponction : réduire le nombre de nodules bénins opérés § Seulement 5% des nodules sont malins (cancers)

ENDOCRINOLOGIE MERCI POUR VOTRE ATTENTION