Amendola Messina Pariani Zappa Zipoli Igiene e patologia

Amendola, Messina, Pariani, Zappa, Zipoli Igiene e patologia Seconda edizione Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 1

Capitolo 11 Le malattie infettive a trasmissione aerea Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 2

1. Le caratteristiche epidemiologiche Le sorgenti d’infezione sono esclusivamente umane, tranne la tubercolosi, in cui il serbatoio può essere costituito dagli alimenti animali. La trasmissione può essere: • diretta, se avviene attraverso tosse e starnuti o fonazione ed è tipica dei microrganismi che non possono sopravvivere a lungo nell’ambiente; • indiretta, se l’aria può agire anche da veicolo a distanza; tale trasmissione è tipica dei microrganismi che sopravvivono a lungo nell’ambiente esterno. L’andamento epidemiologico e vario ed e influenzato da diversi fattori: la latitudine, il clima e la stagione, la vita comunitaria e cosi via. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 3

2. La prevenzione I principali interventi attuabili: • la vaccinazione è la misura di prevenzione più efficace; • la notifica della malattia - isolamento ospedaliero o domiciliare, a volte obbligatorio; - chemioprofilassi limitata a casi particolari (tubercolosi, meningite); • interventi sull’ambiente con cui si controlla l’igiene degli ambienti di vita e di lavoro; • interventi sulla popolazione riguardano l’educazione sanitaria, intesa come educazione all’igiene personale. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 4

3. L’influenza e una malattia respiratoria acuta che interessa le vie respiratorie superiori e inferiori. Può manifestarsi in forme di diversa gravita , presenta un andamento stagionale e può causare epidemie e pandemie. L’agente infettivo Il virus influenzale (Orthomyxovirus) è di forma sferica con un envelope dal quale sporgono le glicoproteine di superficie (emoagglutinina e neuraminidasi) ovvero i determinantigenici sierotipispecifici. Sono stati identificati quattro differenti tipi sulla base degli antigeni interni: A, B, C e D. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 5

I virus di tipo A circolano sia nell’uomo sia in alcuni animali (soprattutto uccelli acquatici e suini) e sono suddivisi in sottotipi (a oggi 18), in base alle proteine di superficie. I virus influenzali aviari rappresentano il serbatoio naturale dei virus influenzali A. L’infezione nei volatili e generalmente asintomatica. I virus si trasmettono dagli uccelli acquatici al pollame e quindi occasionalmente all’uomo. I virus in grado di infettare i volatili domestici vengono distinti in virus a bassa e ad alta patogenicità. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 6

Variabilità antigenica I virus influenzali vanno frequentemente incontro a cambiamenti del proprio patrimonio genetico, soprattutto nelle aree riguardanti le due glicoproteine di superficie, H e N. Due meccanismi di variabilità antigenica: • antigenic drift è un graduale cambiamento della sequenza degli amminoacidi delle proteine di superficie, riguarda sia i virus A che B ed è responsabile delle epidemie stagionali; • antigenic shift riguarda solo i virus di tipo A e consiste nell’emergenza da un ospite animale di un nuovo ceppo virale descritta da due modelli: - shift dovuto a riassortimenti genici tra virus umani e animali; - shift dovuto alla trasmissione diretta di virus non umani all’uomo (salto di specie). Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 7

Virus influenzali epidemici I virus influenzali A e B sono responsabili degli eventi epidemici che nel nostro emisfero si verificano in inverno. • I virus di tipo A hanno un’alta variabilità antigenica, dal 1977 cocircolano due sottotipi (H 3 N 2 e H 1 N 1); • i virus di tipo B sono presenti solo nell’uomo e sono dotati di minore variabilità antigenica. Durante ogni stagione epidemica nella popolazione umana, oltre ai due sottotipi di virus A, circolano due lineaggi distinti di virus di tipo B. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 8

Patogenesi e cenni clinici Il virus influenzale si moltiplica nella mucosa del tratto respiratorio superiore, provocando un processo infiammatorio acuto necrotizzante della mucosa (può venire favorito l’impianto di infezioni batteriche). Il virus può essere eliminato e, quindi, trasmesso fino ai 3 -5 giorni successivi ai primi sintomi. Sintomi: febbre elevata (più alta nel caso dei virus di tipo A) accompagnata da brividi, dolori ossei e muscolari, mal di testa, malessere generale, mal di gola, raffreddore e tosse. La complicanza più comune e la polmonite. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 9

Epidemiologia Il virus influenzale presenta un andamento epidemico-pandemico. La tendenza di tutti i virus influenzali a variare, a cambiare le proprie proteine di superficie, li rende capaci di eludere le nostre difese immunitarie. Per questo motivo la composizione del vaccino anti-influenzale deve essere aggiornata tutti gli anni. Pandemia influenzale: si verifica quando nella popolazione umana si diffonde un virus completamente diverso dai precedenti. Le più recenti: • 1918 epidemia di spagnola; • 1957 asiatica; • 1968 Hong Kong; • 2009 dai suini si è originata la prima pandemia influenzale del nuovo millennio. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 10

Diagnosi La diagnosi clinica in fase non epidemica e impossibile, non essendovi elementi discriminativi nei confronti delle malattie respiratorie indifferenziate causate da altri virus respiratori. La diagnosi di certezza può quindi essere fatta solo in laboratorio tramite: • isolamento virale; • metodi sierologici; • metodi molecolari. Il programma mondiale di sorveglianza dell’influenza (OMS) coinvolge una rete di laboratori nazionali distribuiti in tutto il mondo. Lo scopo fondamentale e il rapido isolamento dei virus influenzali circolanti specialmente all’inizio dell’ondata epidemica. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 11

Prevenzione Misure generali: uso di mascherine, lavaggio frequente e accurato delle mani. In Italia sono disponibili diversi tipi di vaccini: • vaccini split contengono frammenti di virus inattivati con detergente; • vaccini a subunità sono costituiti solo da glicoproteine di superficie HA e NA purificate; • vaccini influenzali adiuvanti con l’adiuvante MF 59 sono in grado di potenziare la risposta immunitaria nei soggetti anziani; • vaccino influenzale vivo attenuato somministrabile con spray intranasale a bambini e adulti. Terapia Gli antivirali sono un ulteriore strumento per la chemioprofilassi e il trattamento dell’influenza. I farmaci disponibili sono: • amantidina indicato per influenza da virus di tipo A, è associato a effetti collaterali; • oseltamivir indicato contro l’influenza A e B ed e caratterizzato da migliore tollerabilità. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 12

4. Il morbillo e una malattia infettiva esantematica altamente contagiosa. Il programma mondiale di eliminazione del morbillo (2000 -2017) ha evitato oltre 21 milioni di morti. Negli ultimi anni, però, è diminuita la percezione nell’opinione pubblica della gravita della malattia e l’importanza della vaccinazione. L’agente infettivo L’agente eziologico e un virus a RNA a singola elica (genere Morbillivirus). L’immunità permanente che segue l’infezione e dovuta agli anticorpi neutralizzanti l’emoagglutinina (H, una glicoproteina transmembrana che si lega ai recettori cellulari). Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 13

Patogenesi e cenni clinici Sintomi: alle prime manifestazioni di tosse, raffreddore e congiuntivite seguono febbre alta e malessere. Lesioni biancastre sulla mucosa orale, o macchie di Koplik, precedono la comparsa dell’esantema, maculo-papule rosso scure. La febbre svanisce alla scomparsa dell’esantema. La durata della malattia e di circa 10 giorni. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 14

Le complicazioni: polmonite, laringite, tracheobronchite, otite, diarrea, cheratocongiuntivite, miocardite, epatite, glomerulonefrite e porpora trombocitopenica. In gravidanza e associato a un aumentato rischio di aborto spontaneo, morte fetale intrauterina e morte materna. Gravi complicanze interessano anche il SNC: encefalite acuta o panencefalite sclerosante subacuta (PESS). Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 15

Epidemiologia La trasmissione avviene tramite goccioline (droplets) provenienti dal tratto respiratorio attraverso brevi distanze, ma anche da particelle di aerosol sospese nell’aria. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 16

Il morbillo è considerato una malattia eradicabile sia per l’esistenza di un vaccino sia perché l’uomo rappresenta l’unico serbatoio. L’alta contagiosità e espressa dal numero medio di casi secondari, compreso tra 9 e 18: principale ostacolo al programma mondiale di eliminazione del morbillo. A partire dagli anni Ottanta i casi di morbillo sono andati diminuendo grazie ai programmi di vaccinazione di massa. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 17

Gli ultimi anni sono stati caratterizzati da un progressivo calo delle coperture vaccinali e dalla riemergenza del morbillo (l’età dell’infezione si è spostata più avanti con un aumento delle complicanze). Casi di morbillo in Italia per mese di insorgenza dei sintomi Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 18

Diagnosi La diagnosi viene effettuata in laboratorio (tramite PCR) attraverso la ricerca di Ig. M specifiche compaiono precocemente dopo l’esordio clinico. Non esiste alcuna terapia specifica. Prevenzione Il vaccino contro il morbillo e vivo e attenuato in combinazione con il vaccino contro la rosolia e la parotite (MPR). Dal 2017 il vaccino e obbligatorio in Italia per l’ingresso nelle comunità scolastiche. Il calo delle coperture vaccinali e attribuibile soprattutto ai timori di reazioni avverse (in particolare dell’autismo), risultati che sono stati dimostrati come del tutto infondati scientificamente. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 19

5. La tubercolosi (TB) è un’infezione batterica che si trasmette per via aerea. Gli organi più colpiti sono i polmoni, ma le lesioni possono interessare anche in altri organi. L’agente infettivo L’agente eziologico più frequente nella patologia umana e il batterio M. tuberculosis, detto anche bacillo di Koch, a forma di bastoncino e caratterizzato da: • ciclo replicativo lento; • scarsa permeabilità della parete cellulare (resistenza agli antibiotici); • metabolismo preferibilmente aerobio; • elevata resistenza agli agenti fisici e chimici. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 20

Patogenesi e cenni clinici La trasmissione avviene essenzialmente per via aerea, tramite goccioline di secrezioni respiratorie che possono permanere come aerosol nell’ambiente per ore. Un’altra via di trasmissione è attraverso il latte vaccino infetto. Circa il 10% delle persone infette si ammala di tubercolosi primaria, il 90% sviluppa un’infezione latente che si può manifestare in caso di una compromissione del sistema immunitario, ovvero la tubercolosi postprimaria. • TB primaria: caratterizzata dalla flogosi localizzata nel punto di ingresso del micobatterio. Generalmente i bacilli vengono fagocitati dai macrofagi negli alveoli polmonare formando i fagolisosomi. Qui si replicano fino a provocare la lisi cellulare e l’insorgenza di un processo di infiammazione locale (complesso primario). • TB post-primaria: solitamente dovuta a riattivazione bacilli sopravvissuti al complesso primario. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 21

Sintomi: dipendono dall’organo colpito, più frequentemente il polmone. I sintomi in questo caso sono tosse (eventualmente con presenza di sangue nell’espettorato), perdita di peso, dolore toracico, febbre e sudorazioni. Nelle persone con un sistema immunitario molto inefficiente il bacillo può essere disseminato in tutto l’organismo, con interessamento di diversi organi (tubercolosi disseminata). Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 22

Epidemiologia Oggi la TB rappresenta ancora una delle dieci principali cause di morte nel mondo; un individuo malato, se non sottoposto a cure adeguate, può infettare in un anno circa 10 -15 persone. Si sta assistendo, inoltre, a un incremento dei casi da ceppi farmaco-resistenti. La TB è presente in tutte le regioni del mondo, ma la maggior parte dei casi si verifica nel Sud-Est Asiatico (in particolare India e Cina) e in Africa. È una malattia fortemente associata alle condizioni socio-economiche. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 23

Prevenzione Le norme di prevenzione prevedono: • notifica e isolamento; • identificazione, sorveglianza e trattamento preventivo dei gruppi ad alto rischio; • vaccinazione (vaccino a microrganismi vivi e attenuati); • chemioprofilassi - chemioprofilassi primaria: prevenire lo sviluppo dell’infezione nei soggetti con elevato rischio di contagio; - chemioprofilassi secondaria: prevenire lo sviluppo di tubercolosi conclamata in già contagiati. Oltre a questi interventi specifici è fondamentale la lotta alla povertà. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 24

Diagnosi L’infezione viene evidenziata attraverso il test di Mantoux, la cui positività indirizza verso indagini più approfondite, quali la radiografia toracica. La diagnosi di tubercolosi attiva si basa su: • diagnosi clinica; • diagnostica per immagini; • indagini microbiologiche. L’esame microscopico per la presenza di bacilli viene eseguito su tre campioni di espettorato. Sono state anche messe a punto tecniche di amplificazione genica tramite PCR mirate alla ricerca del genoma del Mycobacterium tuberculosis direttamente nei campioni clinici. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 25

Terapia I farmaci antitubercolari sono utilizzati in diverse combinazioni per la terapia di “attacco” e quella successiva di mantenimento. La farmacoresistenza e un problema che implica trattamenti più lunghi, più complessi, meno efficaci e con rilevanti effetti collaterali. • MDR-TB (multidrug resistant-TB, tubercolosi multi-resistente ai farmaci): i batteri sono resistenti almeno ai due medicinali di prima linea, l’isoniazide e la rifampicina. • XDR-TB (extensively drug-resistant-TB, tubercolosi estremamente resistente): l’infezione è resistente anche ai farmaci di seconda linea. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 26

6. Le malattie invasive batteriche Malattie invasive batteriche (MIB): un gruppo di quadri clinici gravi che mostrano presenza di batteri in siti normalmente sterili. • La meningite: infiammazione delle meningi. La malattia può essere virale (meningite asettica), batterica (più rara e più pericolosa) o causata da funghi. • La sepsi: infiammazione sistemica causata dalla presenza dell’organismo nel sangue. A seconda del patogeno può andare da una modesta febbricola allo shock settico che può avere esito fatale. • Le polmoniti: infezioni del parenchima polmonare. Possono essere di natura virale, batterica, micotica e protozoaria. In Italia e attivo un sistema di sorveglianza nazionale dedicato ad alcune malattie invasive prevenibili con vaccini previsti dal Calendario vaccinale nel primo anno di vita. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 27

Streptococcus pneumoniae, o pneumococco, e un diplococco capsulato Gram-positivo (>90 sierotipi). Gli pneumococchi causano patologie respiratorie, prima fra tutte la polmonite, ma anche malattie più lievi (congiuntivite, otite, sinusite) o patologie invasive (batteriemiasepsi e meningite). Oggi in Italia per i bambini si usa un vaccino 13 valente coniugato (PCV 13): un vaccino con antigeni capsulari di 13 sierotipi coniugati con una proteina carrier. Malattia pneumococcica “da rimpiazzo”: aumento dell’infezione provocata da sierotipi di Streptococcus pneumoniae non compresi nel vaccino. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 28

Haemophilus influenzae, o emofilo, e un bacillo Gram-negativo. - I ceppi non capsulati sono ospiti abituali delle prime vie respiratorie e causano raramente malattie invasive. - I ceppi capsulati sono classificati in 6 sierotipi (l’emofilo di tipo b è il principale responsabile di malattie invasive). Il batterio può causare infezioni delle vie aeree superiori o inferiori, oppure quadri di malattia invasiva quali meningite, sepsi e artrite. Il vaccino ad antigene polisaccaridico coniugato e incluso nel vaccino combinato esavalente. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 29

7. La meningite meningococcica L’agente patogeno L’agente eziologico e Neisseria meningitidis, o meningococco, un batterio Gram-negativo, a forma di chicco di caffe. A questa famiglia appartengono altri generi, non patogeni per l’uomo ma comuni commensali delle mucose delle prime vie respiratorie. Esistono 13 diversi sierogruppi di meningococco, ma solo 5 causano meningite e altre malattie gravi. In Italia e in Europa i sierogruppi B e C sono i più frequenti. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 30

Patogenesi e cenni clinici L’ingresso nel tratto respiratorio esclusivamente per contatto diretto. dell’organismo avviene Nella meta dei casi l’infezione e asintomatica o dà luogo a sintomi influenzali. Nel restante 50% dei casi i meningococchi invadono il flusso sanguigno (batteriemia) e possono giungere nel sistema nervoso centrale (meningite). Le manifestazioni cliniche più importanti sono: • sepsi • meningite batterica acuta Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 31

Sintomi: rigidità nucale, febbre alta, mal di testa, vomito o nausea, alterazioni del livello di coscienza, convulsioni. Il periodo di incubazione varia da 2 a 10 giorni. La malattia e contagiosa solo durante la fase acuta dei sintomi e nei giorni immediatamente precedenti l’esordio. La malattia può anche portare a perdita dell’udito, della vista, della capacita di comunicare o di apprendere, danni cerebrali e paralisi. 32

Epidemiologia L’unica sorgente del meningococco e l’uomo malato o il portatore sano. La suscettibilità all’infezione e elevata, ma lo sviluppo di una forma grave e molto meno frequente La meningite meningococcica e diffusa in tutto il mondo in forma sia epidemica sia endemica (colpisce soprattutto i bambini prima dei 5 anni d’età, gli adolescenti e i giovani adulti). L’area dell’Africa subsahariana dal Senegal all’Etiopia e quella maggiormente colpita dalla malattia e per questo e chiamata meningitis belt (“fascia della meningite”). Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 33

Diagnosi e terapia • La ricerca dei segni clinici necessari per la gestione del malato in Unità di terapia intensiva. • L’analisi del liquor cefalo-rachidiano (LCR) è indirizza la gestione del caso; la terapia antibiotica deve essere praticata con tempestività. • La diagnosi di laboratorio si basa su esame colturale o su PCR di campioni biologici di LCR o sangue. Prevenzione primaria: • norme preventive generali servono a evitare il contatto diretto tra i portatori e i soggetti sani; • norme di profilassi specifica: - vaccinazione: vaccino polisaccaridico coniugato contro il sierotipo C (Men. C), vaccino polisaccaridico coniugato tetravalente (MCV 4), vaccino contro il meningococco di sierogruppo B (Men. B); - chemioprofilassi: somministrazione di antibiotici nei soggetti che hanno avuto contatto con gli infetti. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 34