Amendola Messina Pariani Zappa Zipoli Igiene e patologia

Amendola, Messina, Pariani, Zappa, Zipoli Igiene e patologia Seconda edizione Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 1

Capitolo 16 Le malattie cardiovascolari Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 2

1. L’aterosclerosi e una patologia degenerativa multifattoriale con andamento progressivo che rappresenta la principale causa di morbosità e mortalità nei Paesi industrializzati. Occorre fare attenzione a non confondere due processi dal nome simile: arteriosclerosi e aterosclerosi: • L’arteriosclerosi consiste nell’ispessimento e nella perdita di elasticità delle pareti delle arterie (grandi e medie); dipende in gran parte dal cambiamento della composizione della parete dell’arteria: il tessuto fibroso, con l’età, prende il sopravvento su quello elastico. • A questo effetto si sovrappone l’aterosclerosi, ovvero il restringimento del lume dell’arteria per la formazione di accumuli dovuti al deposito di sostanze prevalentemente lipidiche (colesterolo). La lesione caratteristica viene detta ateroma e l’aterogenesi e il processo che porta alla sua formazione. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 3

L’aterogenesi L’ateroma, o placca aterosclerotica, e un ispessimento dell’intima (lo strato più interno delle arterie) che e rivestita dall’endotelio ed e a diretto contatto con il sangue. La placca si forma per stadi successivi che iniziano con l’accumulo di lipidi, in particolare colesterolo, trasportato dalle LDL, lipoproteine a bassa densità. La placca fibrosa si modifica fino a formare l’ateroma costituito da lipidi, cellule muscolari, macrofagi, proteine e tessuto fibroso Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 4

La placca può formarsi in risposta a uno stimolo lesivo di varia natura: meccanico, ormonale, immunologico, chimico. La capsula fibrosa che avvolge la placca va incontro a rimodellamento continuo e qualora subisca un danno si può formare un trombo per aggregazione di piastrine, deposizione di fibrina e adesione di eritrociti. Il trombo può occludere completamente o parzialmente l’arteria o staccarsi dalla parete ed essere trasportato dal flusso sanguigno. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 5

Le conseguenze clinico-patologiche dell’ateroma Qualsiasi arteria può essere colpita da ateromi; i principali bersagli sono l’aorta e le arterie coronariche, cerebrali e femorali. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 6

Diversi tipi di danno: 1) riduzione del flusso sanguigno - l’ischemia provoca la necrosi dei tessuti che viene definita infarto (implicazioni: infarto del miocardio, ictus e malattie vascolari periferiche); 2) predisposizione alla trombosi - il trombo può occludere parzialmente o completamente l’arteria in base al calibro del vaso; 3) emorragia nella placca - se si rompe il rivestimento fibroso, il sangue può giungere fino al centro della placca rigonfiandola tanto da ridurre il flusso sanguigno; 4) indebolimento della parete del vaso sanguigno e formazione di un aneurisma - gli ateromi gravi provocano una dilatazione dell’arteria che negli anni porterà a un aneurisma. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 7

I fattori di rischio associati all’aterosclerosi Non modificabili: • età - le complicanze cliniche sono più frequenti in soggetti in età adulta-anziana sia per una maggiore esposizione all’azione lesiva dei fattori di rischio sia per le modifiche e alterazioni che col tempo subisce il sistema cardiovascolare; • sesso - fino ai 55 anni di età l’aterosclerosi e più frequente nell’uomo che nella donna poiché gli estrogeni esercitano un’azione protettiva sulla parete arteriosa e sul metabolismo glucidico e lipidico; • familiarità - esistono alcuni polimorfismi che sembrano esercitare una maggiore predisposizione allo sviluppo di patologie cardiovascolari (per esempio, polimorfismi del sistema renina-angiotensina e quelli che regolano i processi di emostasi). Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 8

Modificabili: • ipertensione arteriosa - produce stress emodinamico sulla parete arteriosa e promuove i processi ossidativi grazie all’azione dell’angiotensina -II; • iperlipidemia - esiste una stretta associazione tra aterosclerosi ed eccesso lipidico nell’alimentazione (oltre che alti livelli di colesterolo plasmatico, LDL); • fumo di sigaretta - causa il danno endoteliale conseguente a stress ossidativo e, quindi, favorisce la formazione di placche ostruttive e di trombi. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 9

2. L’ipertensione consiste in uno stato costante e non transitorio di alterazione della pressione arteriosa del sangue rispetto ai valori fisiologici. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 10

In relazione alle cause che la determinano, l’ipertensione si distingue in due forme: 1) ipertensione primaria (essenziale) è la più diffusa, caratterizzata da un aumento della pressione arteriosa con l’età senza una causa apparente poiché presenta una eziologia multifattoriale (familiarità, abitudini alimentari, sovrappeso, sedentarietà, stress, diabete…); 2) ipertensione secondaria è poco diffusa, comprende le forme di ipertensione che insorgono in seguito a cause identificabili, per esempio una patologia renale in corso (il sistema renina-angiotensina regola la pressione arteriosa). Le due forme di ipertensione possono avere un’evoluzione lenta e graduale oppure rapida e improvvisa. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 11

Nel tempo, l’ipertensione provoca danni a numerosi organi: • cuore • encefalo • reni • vasi sanguigni Nei soggetti affetti da ipertensione di grado lieve-moderato spesso non sono presenti sintomi che indicano la presenza di questa condizione patologica. Prevenzione: alimentazione sana a base di frutta, verdura e alimenti a basso contenuto di grassi saturi e con minore apporto di sale, attività fisica per ridurre il sovrappeso corporeo e adeguata terapia farmacologica. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 12

3. La cardiopatia ischemica è la principale causa di morte nei Paesi industrializzati. Origina da un’ischemia che coinvolge il tessuto muscolare cardiaco ed e generalmente provocata da ateromi localizzati nelle coronarie (cardiopatia coronarica). Le manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica sono spesso la tappa conclusiva di un lungo processo degenerativo. Fino a quando la riduzione del flusso coronarico non supera il 50%, il paziente può essere asintomatico. L’aterosclerosi delle coronarie causa: • manifestazioni croniche (insufficienza cardiaca, angina stabile); • manifestazioni acute (angina instabile, infarto miocardico, morte improvvisa). Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 13

L’insufficienza cardiaca, o scompenso cardiaco, si presenta quando il cuore non e più in grado di mantenere in circolo la quantità di sangue necessaria a soddisfare i bisogni dell’organismo a causa di una ridotta capacita contrattile. La cardiopatia ischemica e spesso la causa di insufficienza cardiaca cronica; esistono anche forme che insorgono in maniera acuta. Sintomi: respirazione difficoltosa (dispnea), tosse, affaticamento, gonfiore di caviglie e gambe, versamento pleurico e, nelle forme più gravi, edema polmonare. La dispnea e il sintomo cardine che distingue la malattia in gradi diversi di gravita : • Classe I - asintomatico • Classe II - scompenso cardiaco lieve • Classe III - scompenso cardiaco da moderato a grave • Classe IV - scompenso cardiaco grave Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 14

Diagnosi: viene eseguita con ecocardiogramma e RX toracica. Trattamento: va dalle modifiche dello stile di vita alla terapia farmacologica, a quella chirurgica. La terapia si basa su un cocktail di farmaci che include diuretici, ACEinibitori, antagonisti dell’aldosterone e beta-bloccanti. Se le arterie sono severamente ostruite, la chirurgia prevede interventi di by-pass coronarico. L’elevato numero di pazienti con scompenso cardiaco e legato al crollo della mortalità per cardiopatia ischemica e all’aumento della popolazione anziana con un cuore malato e scompensato. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 15

L’angina pectoris (dal latino «dolore al torace» ) è una causata da un temporaneo scarso afflusso di sangue al cuore, che determina mancanza di ossigeno al tessuto cardiaco. Ci sono due forme cliniche: • l’angina stabile causata da un ridotto afflusso di sangue nelle arterie coronariche aterosclerotiche. Il sintomo della malattia si manifesta quando si sta svolgendo l’attività fisica, soprattutto se esposti alle basse temperature, o se si e sottoposti a stress emotivo (angina da sforzo); • l’angina instabile se il dolore si presenta in maniera improvvisa, anche a riposo. La causa può essere l’ostruzione temporanea di una coronaria da parte di un trombo che si forma sulle alterazioni aterosclerotiche delle pareti vasali. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 16

Sintomi: dolore acuto, pesantezza, formicolio o indolenzimento al torace, che si può irradiare verso spalle, braccia, gomiti, polsi, schiena, collo, gola e mandibola, dolore nella parte superiore dell’addome, dispnea, sudorazione, svenimento, nausea e vomito. 17

La diagnosi dell’angina pectoris prevede: • elettrocardiogramma (ECG) • test da sforzo • scintigrafia miocardica • ecocardiogramma • angiografia coronarica • tomografia computerizzata (TC) o TC cuore • risonanza magnetica nucleare (RMN) Il trattamento e finalizzato a migliorare l’afflusso di sangue delle coronarie e a evitare l’infarto miocardico. I farmaci maggiormente utilizzati sono: • nitrati (nitroglicerina) • acido acetilsalicilico • beta-bloccanti • statine • calcio-antagonisti Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 18

Interventi • Agioplastica coronarica percutanea: prevede l’inserimento nel lume della coronaria di un piccolo pallone solitamente associato a una struttura metallica a maglie (stent), che viene gonfiato ed espanso dove c’è il restringimento dell’arteria. • By-pass coronarico: prevede l’inserimento di condotti vascolari in grado di “bypassare” il punto di restringimento delle coronarie, facendo comunicare direttamente la porzione a monte con quella a valle della stenosi. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 19

L’infarto miocardico è la necrosi delle cellule cardiache provocata da ischemia prolungata. Il risultato finale e la formazione nell’area necrotizzata di una cicatrice costituita da collagene e tessuto fibroso. Il tessuto cicatriziale non e più contrattile e il cuore perde la capacita di adempiere alla propria funzione. B) tessuto miocardico sano C) tessuto miocardico colpito da infarto Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 20

La sintomatologia dell’infarto si può manifestare in diversi modi. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 21

La maggior parte degli infarti colpisce il ventricolo sinistro. I test diagnostici comprendono: • elettrocardiogramma • analisi del sangue per rilevare particolari enzimi • angiografia coronarica Trattamento: e fondamentale agire prontamente attraverso l’utilizzo di farmaci o di procedure interventistiche per rivascolarizzare il miocardio ischemico. I farmaci trombolitici trasformano il plasminogeno sierico in plasmina che dissolve trombi ed emboli d’origine trombotica. L’intervento di angioplastica coronarica per via transcutanea permette di ripristinare il flusso nella coronaria precedentemente ostruita. Le complicanze più importanti nella fase acuta dell’infarto sono l’insorgenza di aritmie e la comparsa di uno scompenso cardiaco. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 22

La morte improvvisa avviene nel giro di pochi minuti ed e generalmente conseguenza di un infarto o di un’aritmia in persone con una grave occlusione delle coronarie. La morte e solitamente provocata da fibrillazione ventricolare, un’aritmia cardiaca rapidissima e caotica che provoca contrazioni non coordinate del muscolo cardiaco dei ventricoli nel cuore. Il risultato e che la gittata cardiaca cessa completamente, ovvero l’arresto cardiaco. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 23

4. L’ictus e la conseguenza di un’alterazione della circolazione vascolare del cervello, che spesso causa una riduzione della funzionalità cerebrale. Nella maggior parte dei casi l’aterosclerosi e responsabile dell’ictus a causa della lenta e progressiva ostruzione dei vasi sanguigni che irrorano il cervello e della conseguente formazione di trombi. Anche un aumento improvviso e anomalo della pressione arteriosa può causare ictus, determinando un’emorragia cerebrale. L’ictus si distingue in: • ischemico • emorragico Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 24

1) Ictus ischemico: caratterizzato dall’occlusione di un vaso a causa di una trombo-embolia (infarto cerebrale). Colpisce soprattutto gli anziani e la mortalità a 30 giorni dopo ictus ischemico e pari a circa il 20%, mentre quella a un anno e pari al 30% circa. 2) Ictus emorragico: è determinato dalla presenza di un’emorragia intracerebrale o subaracnoidea dovuta ad anomalie vascolari o a ipertensione arteriosa. Le emorragie nello spazio subaracnoideo sono spesso causate da aneurismi. La mortalità a 30 giorni dopo ictus emorragico e pari al 50%. 3) Attacco ischemico transitorio (TIA): è un ictus “transitorio” perché seguito dalla regressione completa della sintomatologia. I sintomi durano meno di 24 ore (di solito pochi minuti). Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 25

All’ictus ischemico ed emorragico seguono spesso delle invalidità permanenti: • perdita della sensibilità in un lato del corpo o del viso; • paralisi di un lato del corpo o del viso; • perdita della vista nel campo visivo sinistro o destro; • difficolta nel linguaggio o nell’articolazione della parola; • vertigini, vomito e perdita della coscienza. I sintomi di un TIA possono essere un campanello d’allarme per un ictus più importante. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 26

Generalmente l’ictus colpisce la popolazione anziana, ma anche i giovani possono esserne soggetti a causa di emorragie cerebrali o di infarto cerebrale. Fattori determinanti: cause congenite, uso di droghe, spasmi vascolari o aumentata tendenza alla trombosi a causa di esposizione ad alcuni fattori di rischio (fumo, alcol, contraccettivi orali). L’ictus cerebrale rappresenta la prima causa di invalidità nel mondo, la seconda di demenza e la terza di mortalità nei Paesi industrializzati. 27

5. Epidemiologia e prevenzione delle malattie cardiovascolari Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte nel mondo occidentale. L’approccio moderno alla prevenzione cardiovascolare promuove un approccio globale intersettoriale e richiede il sostegno dei media, delle associazioni professionali, del volontariato e delle istituzioni organizzative. • Prevenzione primaria: educazione alimentare, prevenzione della sedentarietà e del tabagismo (sin dalla prima infanzia). • Prevenzione secondaria: diagnosi precoce dei fattori di rischio con il riconoscimento dei soggetti ad alto rischio (screening), la successiva modifica degli stili di vita e l’attivazione di interventi con i percorsi terapeutico -assistenziali, per prevenire o ritardare l’insorgenza delle complicanze più gravi. • Prevenzione terziaria: interventi terapeutici mirati e di riabilitazione cardiologica o neurologica e psicologica. Amendola et al. , Igiene e patologia - Seconda edizione © Zanichelli editore 2020 28