Actualizacin en Farmacoterapia en Urgencias Utilizacin de los

Actualización en Farmacoterapia en Urgencias Utilización de los antibióticos en urgencias Infecciones respiratorias altas José María Molero García Médicos de Familia. CS San Andrés Grupo de enfermedades infecciosas sem. FYC, So. Ma. MFYC

Tipo de infección Servicios Urgencias Hospitalarias (2012) Nº total (%) Total Infecciones URG Inf Respiratorias Bajas 3. 678 4. 6 32, 3 Bronquitis 1. 818 2, 27 49, 4 Neumonía 1. 083 1, 35 29, 4 EAEPOC 735 1 20 Bronquiectasias 32 0, 9 Absceso pulmonar 10 0, 3 Urinaria 2. 517 3. 2 22, 1 ITU Bajas 1. 798 2, 28 71, 4 Pielonefritis 439 0, 56 17, 5 Prostatitis 166 6, 6 En portador de sonda 114 4, 5 ORL 1. 678 2. 1 24, 7 Faringitis 1. 001 1, 25 59, 7 Otitis 430 0, 54 25, 6 Sinusitis 139 8, 3 Espacios profundos del cuello 108 6, 4 Gripe 283 0. 3 2, 5 Estudio INFURG-SEMES: Emergencias, 2013: 25 (5): 368 -378.

Comorbilidad de los pacientes con infección en Comorbilidad Servicios de Urgencias Hospitalarias Diabetes Cardiopatía Urinaria IRVB ORL n (%) 416 (16, 5)* n (%) 699 (19) IIntr. Ab GEA n (%) IPPB Osteo SNC Gripe Total n (%) n (%) 1. 510 (13, 2) 1. 701 (14, 9) 1. 332 (11, 7) 38 (2, 3) 66 (13, 7) 61 (8, 9) 188 (15) 7 (17, 1) 5 (20, 8) 15 (5, 3) 384 (15, 3) 948 (25, 8) 39 (2, 3) 87 (18) 48 (7) 153 (12, 2) 5 (12, 2) 3 (12, 5) 16 (5, 7) EPOC 125 (5) 1. 071 (29, 1)* 23 (1, 4) 26 (5, 4) 18 (2, 6) 60 (4, 8) 2 (4, 9) 1 (4, 2) 12 (4, 2) Hepatopatía 68 (2, 7) 123 (3, 3) 12 (0, 7) 22 (4, 6) 11 (1, 6) 24 (1, 9) 4 (9, 8) 1 (4, 2) 5 (1, 8) IRC 162 (6, 4) 244 (6, 6) 5 (0, 3) 24 (5) 20 (2, 9) 59 (4, 7) 2 (4, 9) Infección VIH 10 (0, 4) 51 (1, 4) 6 (0, 4) 2 (0, 4) Neoplasia sólida 221 (8, 8) Neoplasia hematológica 37 (1, 5) 380 (10, 3) 88 (2, 4) 4 (1, 4) 524 (4, 6) 2 (8, 3) 6 (2, 1) 102 (0, 9) 34 (2) 42 (8, 7) 29 (4, 2) 65 (5, 2) 5 (12, 2) 2 (8, 3) 7 (2, 5) 862 (7, 6) 9 (0, 5) 193 (1, 7) 7 (1) 2 (0, 4) 12 (1, 7) 11 (0, 9) 13 (1) 0 (0) 276 (2, 4) 0 (0) 8 (2, 8) Estudio INFURG-SEMES: Emergencias, 2013: 25 (5): 368 -378.

Antibioterapia en los pacientes con infección en Servicios de Urgencias Hospitalarias Urinaria n (%) IRVB n (%) ORL n (%) Intra. Ab n (%) GEA n (%) IPPB n (%) Osteo n (%) SNC n (%) Total n (%) Quinolonas Moxifloxacino 640 (25, 4) 1. 608 (43, 7) 191 (11, 4) 5 (0, 2) 236 (6, 4) 30 (1, 8) 30 (6, 2) 0 (0) 93 (13, 5) 0 (0) 99 (7, 9) 2 (0, 2) 10 (24, 4) 0 (0) 2. 704 (23, 7) 274 (2, 4) Levofloxacino 107 (4, 3) 1. 324 (36) 27 (1, 6) 3 (0, 4) 26 (2, 1) 2 (4, 9) 0 (0) 1. 503 (13, 2) Ciprofloxacino 528 (21) 48 (1, 3) 134 (8) 27 (5, 6) 90 (13, 1) 71 (5, 7) 8 (19, 5) 0 (0) 927 (8, 1) Betalactámico Amox/Amp Amox-clav Cefalosporina 2ª G Ceftriaxona Ceftazidima Cefepime PPR/TAZ Macrólido Carbapenémico Imipenem Ertapenem Metronidazol Clindamicina Aminoglucósido Glucopéptido Linezolid Tigeciclina Sin tratamiento 1. 263 (50, 2) 1. 459 (39, 7) 1. 020 (60, 8) 238 (49, 4) 15 (2, 2) 840 (67, 2) 20 (48, 8) 16 (66, 7) 5. 171 (45, 4) 22 (0, 9) 54 (1, 5) 103 (6, 1) 2 (0, 4) 1 (0, 1) 19 (1, 5) 0 (0) 6 (25) 222 (1, 9) 666 (26, 5) 1. 003 (27, 3) 815 (48, 6) 90 (18, 7) 220 (8, 7) 43 (1, 2) 77 (4, 6) 10 (2, 1) 335 (13, 3) 261 (7, 1) 21 (1, 3) 46 (9, 5) 11 (0, 4) 23 (0, 6) 4 (0, 2) 1 (0, 2) 3 (0, 1) 23 (0, 6) 2 (0, 1) 1 (0, 2) 26 (1) 61 (1, 7) 0 (0) 95 (19, 7) 18 (0, 7) 175 (4, 8) 65 (3, 9) 0 (0) 62 (2, 5) 76 (2, 1) 2 (0, 1) 91 (18, 9) 40 (1, 6) 55 (1, 5) 1 (0, 1) 27 (5, 6) 22 (0, 9) 21 (0, 6) 1 (0, 1) 64 (13, 3) 5 (0, 2) 12 (0, 3) 25 (1, 5) 62 (12, 9) 4 (0, 2) 22 (0, 6) 17 (1) 3 (0, 6) 64 (2, 5) 24 (0, 7) 12 (0, 7) 6 (1, 2) 9 (0, 4) 9 (0, 2) 0 (0) 3 (0, 6) 1 (0) 5 (0, 1) 0 (0) 1 (0, 2) 0 (0) 1 (0, 2) 73 (2, 9) 489 (13, 3) 307 (18, 3) 109 (22, 6) 5 (0, 7) 761 (60, 9) 11 (26, 8) 1 (4, 2) 3. 600 (31, 6) 0 (0) 14 (1, 1) 1 (2, 4) 0 (0) 369 (3, 2) 4 (0, 6) 30 (2, 4) 7 (17, 1) 12 (50) 722 (6, 3) 0 (0) 1 (0, 1) 0 (0) 50 (0, 4) 0 (0) 1 (2, 4) 1 (4, 2) 41 (0, 4) 5 (0, 7) 16 (1, 3) 1 (2, 4) 0 (0) 208 (1, 8) 2 (0, 3) 11 (0, 9) 0 (0) 286 (2, 5) 2 (0, 3) 40 (3, 2) 0 (0) 276 (2, 4) 0 (0) 19 (1, 5) 0 (0) 148 (1, 3) 2 (0, 3) 21 (1, 7) 0 (0) 128 (1, 1) 8 (1, 2) 25 (2) 0 (0) 138 (1, 2) 0 (0) 46 (3, 7) 1 (7, 3) 0 (0) 113 (1) 1 (0, 1) 11 (0, 9) 4 (9, 8) 2 (8, 3) 262 (2, 3) 0 (0) 8 (0, 6) 5 (12, 2) 4 (16, 7) 47 (0, 4) 0 (0) 4 (0, 3) 2 (4, 9) 0 (0) 14 (0, 1) 0 (0) 2 (0, 2) 0 (0) 4 (0) 558 (81) 153 (12, 2) 8 (19, 5) 6 (25) 2. 110 (18, 5) Estudio INFURG-SEMES: Emergencias, 2013: 25 (5): 368 -378.

¿El tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias altas previene las complicaciones graves? complicaciones graves Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 2007; 335: 982.

Complicaciones y uso de antibióticos en IRA Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC 95%). Infección. Complicación Edad Odds ratio NNT P OMA- mastoiditis (todas las edades) 0, 56 (0, 37 a 0, 86) 4. 064 (2. 393 a 13. 456) 0, 008 Faringitis-absceso periamigdalino (todas las edades) 0, 84 (0, 73 a 0, 97) 4. 300 (2. 522 a 14. 586) 0, 021 CVA - NAC (todas las edades) 0, 68 (0, 58 a 0, 79) 4. 407 (2. 905 a 9. 126) <0, 001 0, 22 (0, 17 a 0, 27) 101 (85 a 125) <0, 001 0, 18 96 (73 a 137) <0, 001 0, 27 119 (105 a 136) <0, 001 0, 35 (0, 33 a 0, 38) 39 (36 a 42) 0 -4 años Infección torácica. NAC 5 -15 años (0, 13 a 0, 24) 16 -64 años (0, 23 a 0, 32) <0, 001 ≥ 65 años (0, 33 a 0, 38) Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward ACBMJ. 2007 ; 335(7627): 982. (36 a 42)

Rinosinusitis bacteriana aguda

Rinosinusistis bacteriana aguda 0, 5 -2% % de los las rinitis infecciosas agudas se complican con una rinosinusitis bacteriana: • Adultos: maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal • Niños: etmoidal El diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda: clínico-exploratorio No hay ningún síntoma o signo suficientemente específico para identificar el proceso como bacteriano

Diagnóstico clínico probable de rinosinusitis aguda bacteriana Criterios mayores Criterios Menores 1. Secreción nasal purulenta anterior/posterior 2. Tos 1. Cefalea 2. Dolor facial 3. Edema periorbitario 4. Fiebre 5. Dolor dental 6. Otalgia 7. Odinofagia 8. Halitosis Diagnóstico probable: si puntuación 2 mayores ó 1 Diagnóstico probable: mayor y 2 menores Manual sem. FYC de enfermedades infecciosas. 2010 Rev Esp Quimioter 2008; 21(1): 45 -59

Sospecha de sinusitis aguda bacteriana Síntomas prolongados (>10 días) Rinorrea purulenta /secreción purulenta en examen Empeoramiento de los síntomas tras mejoría inicial a los 5 -7 días o empeoramiento progresivo Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B

Rinosinusistis bacteriana aguda Pruebas complementarias de laboratorio Casos graves Cultivo de moco nasal: • Se relaciones en menos del 30%-40% de los casos con el agente causal • No se correlaciona con el cultivo de moco de los senos paranasales Cultivo del exudado por punción y aspiración del seno: • Patrón oro para el diagnóstico • Técnica ser muy invasiva, no se realiza rutinariamente

Rinosinusitis bacteriana. Pruebas de imagen Radiología simple: • Menor sensibilidad y especificidad que la clínica: sólo un 60% de sinusitis presentan éstos signos radiológicos • No permite distinguir entre etiología viral y bacteriana • Diferencias interobservador muy grandes y en menores de 3 años no es útil. • Proyección de Waters (occipitomentoniana): visualiza mejor el seno maxilar. • Proyección de de. Caldwell (anteroposterior): visualiza mejor el seno frontal. TC y RNM: no se deben utilizar rutinariamente para el diagnostico de sinusitis, reservándose para complicaciones, procesos crónicos y diagnósticos poco claros Estarían indicadas: • Sintomatología prolongada o sin respuesta en 3 -4 semanas • Sinusitis clínica de repetición (> 3 veces al año) • Enfermedad sinusal con complicaciones orbitarias o del SNC

Sinusitis. Etiología rinosinusitis aguda Microorganismo Bacterias Streptococcus penumoniae Haemophilus influenzae Anaerobios (dentario) Staphylococcus aureus (FQ) Streptococcus pyogenes Moraxella catarrhalis Virus: Rinovirus, Influenza, Virus: Parainfluenza Hongos (IDP): Aspergillus Hongos Adultos Niños 20 -43% 6 -35% 0 -10% 0 -8% 1 -3% 2 -10% 35 -42% 21 -28% 3 -7% 21 -28% 3 -15% - Baja Infección mixta: 25% (combinación S. pneumoniae + H. influenzae) Inmunodeprimidos Frecuentes Staphylococcus aureus, Ps. aeruginosa, Enterobacterias Más Raros Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Tomas M. Rev Esp Quimioter. 2008; 21(1): 45 -59.

Antibióticos en sinusitis bacteriana Curación: ventajas moderadas (NNT: 14 ) • Los síntomas se resuelven en las dos primeras semanas en el 70 -80% de lo no tratados vs 85% de los tratados • 15% de los pacientes presentan síntomas de la rinosinusitis durante más de dos semanas, con o sin Complicaciones: tratamiento antibiótico • La incidencia de complicaciones graves y la progresión a cronicidad es extremadamente baja • Los antibióticos no han demostrado: • Disminuir el riesgo de complicaciones, recurrencias, recidivas • Reducir la progresión a la cronicidad Young J. Lancet. 2008 ; 371(9616): 908 -1 Ah-See K. Sinusitis (acute). Clin Evid (Online). 2008 Ahovuo-Saloranta A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2

Rinosisnusitis bacteriana. Indicaciones de tratamiento Tratamiento: • Síntomas graves a severos(Tª >38, 6, dolor sensual severo) • Empeoramiento clínico progresivo Seguimiento/observación: • Formas agudas leve-moderadas Rosenfeld RM. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 ; 137(3 Suppl): S 1 -31 Rev Esp Quimioter. 2008; 21(1): 45 -59

Sinusitis aguda bacteria adultos. Tratamiento ATB Situación Elección Alternativa No indicado tratamiento antibiótico. Tratamiento sintomático y actitud expectante Si empeora 48 -72 h Antibióticos 1ª línea: • Amoxicilina 500 mg/ 8 h ( 7 d) • Cefuroxima 250 -500/12 h (7 días) ó Con antibioterapia 3 meses previos: Alergia a penicilina: SINUSITIS • Amoxicilina 1 gr 8 h (7 d) • Claritromicina 250/12 h, (7 días) ó MODERADA, MODERADA Si empeoramiento ó poca/nula • Azitromicina 500 /d 3 d, (3 d) ó inmunocompetentes, respuesta a las 72 horas: sin comorbilidad • Amoxicilina/ácido clavulánico 500 importante 875/125 mga /8 h (VO), (7 -10 días) SINUSITIS LEVE, SINUSITIS LEVE inmunocompetente, sin comorbilidad, ni uso reciente de antibioterapia SINUSITIS GRAVE (frontal, esfenoidal, • ó etmoidal complicadas) ó inmunodeprimidos y/o otra comorbilidad grave SINUSITIS DENTARIA, • RECURRENTE • • Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg /8 h (VO), (7 -10 días) Cefditoreno 400 mg/12 (VO )(5 -7 d) Cefalosporina 3ª G parenteral Alergia a penicilina o fracaso terapéutico: • Levo/moxifloxacino 500/400 mg/día (7 d) • Amoxicilina/clavulánico 500 -875 /8 h • (7 d) Clindamicina 600 mg/8 h (7 -10 d) Levo/moxifloxacino 500/400 mg/día (7 d)

Sinusitis aguda bacteria niños. Tratamiento ATB Situación Sospecha de SINUSITIS BACTERIANAS con evolución clínica favorable Elección Alternativa No indicado tratamiento antibiótico Tratamiento sintomático y observación clínica Amoxicilina 80 -90 mg/Kg/día, 3 tomas (7 días) Sospecha de SINUSITIS Si empeoramiento ó poca/nula BACTERIANAS sin evolución respuesta a las 72 horas: clínica favorable • Amoxicilina/Clavulanico 80 a 90 mg/Kg/día, 3 tomas (10 -14 días) Sinusitis en < 2 años, esfenoidal o etmoidal, celulitis preseptal incipiente Sinusitis con criterios de gravedad (fiebre >39º, • rinorrea puruenta mantenida durante 3 -4 días, afectación general) Inmunocomprometidos Enfermedad de base concomitante Amoxicilina/clavulánico 80 -90 mg/Kg/día, 3 tomas (10 -14 días) Alergia a penicilina (reacción anafiláctica tipo I): • Claritromicina: 15 mg/Kg/día, 2 tomas (10 -14 d) • Azitromicina 15 mg/Kg/día, 1 toma (3 -5 d) Alergia a penicilina (no anafilactica): • Cefuroxima axetilo 30 mg/Kg/día, cada 12 horas (10 d) • Ceftibuteno 9 mg/Kg/día, cada 24 horas (5 -10 d) Intolerancia vía oral • Ceftriaxona IM 50 mg/Kg/día, cada 24 horas (1 -3 d)

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Faringoamigdalitis. Etiología (inespecíficas) Observaciones Vírica (60 -80%) • Rhinovirus (20%) • Coronavirus (5%) • Adenovirus (5%) • Herpes simplex 1 y 2 (2 -4%) • Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%) • Virus Cosackie A (< 1%) • Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%) • VIH • < 3 años: raro • 3 -5 años: poco frecuente • 5 -15: alta incidencia (30 -55%) 20% de niños de 5 -10 años son portadores sanos Adultos: 5 -23% de aislamientos 10 Casos de adultos Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A ó pyogenes (5 -15%) Streptococcus grupo C y G Strep. dysgalactiae subsp. equisimilis. Fusobacterium necrophorum Mycoplasma pneumoniae Anaerobios Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis 10%, de adultos entre 14 -25 años (Sdr. Lemierre) Adolescentes y adultos jóvenes < 1% No recurrencias

Etiología Streptococcica de la faringoamigdalitis Streptococcus pyogenes o estreptococo • 5 -15% de FA en adultos Beta-hemolítico del • 15 - 30% en niños grupo A (EBHGA) 5 -30% de los casos Streptococcus dysgalactiae subsp. • Adultos (10 -15%) equisimilis

Complicaciones FA No supurativas • Fiebre reumática (TI: <1/100. 000, paises desarrollados) • Glomerulonefritis postestreptococica Supurativas (1 -2%) • • • Flemón, absceso periamigdalino Absceso retrofaríngeo Otitis media aguda, sinusitis, mastoiditis Adenitis cervicalsupurativa Más excepcionales: tromboflebitis de lavena yugular interna (síndrome de Lemierre), la fascitis necrotizante, la meningitis o los abscesos metastásicos Little P, et al. , DESCARTE investigators. Predictors of suppurativecomplications for acute sore throat in primary care: Prospectiveclinical cohort study. BMJ. 2013; 347: f 6867. 26

Faringoamigdalitis aguda. Diagnóstico etiológica Criterios de CENTOR-Mc. ISAAC Cultivo y Test antigénico rápido

Escalas de predicción clínica de etiología por Streptococcus pyogenes de la faringoamigdalitis aguda Los médicos damos mucho más peso al exudado faringoamigdalar Criterios Centor Puntos en una FAA, y prescriben antibióticos 28 veces más si este signo Temperatura axilar > 38º 1 está presente Hipertrofia o exudado amigdalar 1 Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados 1 Ausencia de tos 1 Corrección de Mc. ISAAC 1 0 -1 • 3 -14 años • 15 -44 años • 45 años o más Regla 0 1 2 Centor 2 -3 % 3 -7% Mc. ISaac 1 -2, 5% 5 -10% 3 4 8 -16% 19 -34% 41 -61% 11 -17% 28 -35% 51 -53% Juicio clínico: S 49 -74%, E 58 -76%, para predecir infección por EBHGA Juicio clínico Mc. Isaac WJ et al. CMAJ 2000; 163: 811 -5. Centor RM et al. Med Decis Making 1981; 1: 239 -46. Aalbers J. BMC Medicine 2011, 9: 67 doi: 10. 1186/1741 -7015 -9 -67

PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study, diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with nested qualitative study and cost-effectiveness study. Sistema de puntuación clínica modificada Fever. PAIN Fever Purulence Attend rapidly (≤ 3 days) severe Inflammation No cough or coryza Toma de decisiones según puntuación Fever. PAIN mejora los síntomas reportados y reduce el uso de antibióticos. Little P, and PRISM investigators. Health Technol Assess. 2014; 18(6): vii-xxv, 1 -101. Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ Open. 2013; 3(10): e 003943 Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ. 2013 : 10; 347: f 5806.

Faringoamigdalitis. Test antigénico rápido Especificidad: ≥ 95% (≥ 2 criterios Centor) Sensibilidad: 80 -95% Valor predictivo positivo: 79, 2% Valor predictivo negativo: 98, 5% Específicas para el EBHGA No descartan S. dysgalactiae y S. anginosus (manifestaciones clínicas similares) Diferentes test rápidos de detección de antígeno del SßHG (TRDA): TRDA Sensibilidad Especificidad VP Positivo VP Negativo Coaglutinación/láte 75 -93% 90 -99% 65 -95% 93 -98% x ELISA 75 -96% 97 -99% 86 -96% 94 -99% Inmunoanálisis 84 -99% 95 -99% 80 -96% 96 -99% Los médicos españoles prescribieron antibióticos en un poco más del óptico 30% de los casos con Strep A negativo

Clínica de Faringitis aguda Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la FAA Existencia de: Inmunodepresión, brote comunitario por S. Pyogenes ó antecedente de fiebre reumática No/ Desconoce Criterios de Centor <2 ≥ 2 Tratamiento Sintomático NO NO ¿Síntoma s intensos? Criterios de Centor 2 3 ó 4 SI Prescripció n diferida de antibióticos SI Tratamient o antibiótico Inmediato* ¿Prueba de detección antigénica rápida en la consulta? Tratamiento antibiótico inmediato SI - Resultado prueba + ¿Síntoma s intensos? SI NO Tratamiento Sintomático Prescripción diferida de antibióticos** *¿Mejora en 48 h? NO SI Descartar otras causas Curació n (*) actuar según mejoría o las 48 h; (**) Posibilidad etiología por Streptococo grupos C, G y anaerobios

Antibióticos en la faringoamigdalitis • La faringitis y la fiebre se redujeron casi la mitad con el uso de ATB • Mayor diferencia al 3º día. Síntomas • NNT 6 al 3º día y NNT 21 a la semana • Reducción de los síntomas: 16 horas en la 1ª semana (2 d adolescentes) Complicacion • NO reducen glomerulonefritis es no • Reducción de fiebre reumática aguda (>2/3 en un mes; supurativas cociente de riesgos [CR] 0, 27; [IC-95%] 0, 12 - 0, 60). • Reducción OMA a los 14 días (CR: 0, 30; IC- 95%: 0, 15 -0, 58) Complicacio • Reducción Sinusitis aguda a los 14 días (CR 0, 48; IC- 95%: 0, 08 - 2, 76) nes supurativas • Reducción Absceso periamigdalino en dos meses (CR 0, 15; La protección de los pacientes con faringitis contra las complicaciones IC- 95%: 0, 05 - 0, 47), NNT 42 (IC 95%: 28 a 82). supurativas y las no supurativas en los países de ingresos altos requiere tratar a muchos pacientes con antibióticos para que uno se beneficie. Este NNTB puede ser inferior en los países de ingresos bajos. NNTB ingresos bajos Del Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 11: CD 000023. doi: 10. 1002/14651858. CD 000023. pub 4.

Streptococcus pyogenes Evolución de resistencias en la comunidad Antibiótico SAUCE 1 (1996 -1997) (n = 786) 0 26, 7% SAUCE 2 (1998 -1999) (n = 2039) 0 20, 4% SAUCE 3 (2001 -2) (n=3174) 0 24, 3% SAUCE 4 (2006 -6) (n=2287) 0 19% Claritromicin a Azitromicina 26, 4% 20, 2% ND 16. 5% 26, 7% 20, 4% ND 11, 6% Levofloxacin o - - - 0 Penicilina Eritromicina

Faringoamigdalitis. Pautas de antibioterapia Antibiótico Dosis Primera elección Fenoximetilpenicilin a potásica (penicilina V) Penicilina G benzatina Alternativas Amoxicilina >12 años y ≥ 27 Kg): 800 mg /12 horas (VO) >12 años y ≥ 27 Kg): Niños (< 27 Kg): 25 -50 mg (50. 000 -100. 000 U)/kg/día (500 Niños (< 27 Kg): MG/12 horas) 10 días A-II 1, 2 Mill U/IM (≥ 27 Kg) ó 0, 6 Mill U/IM (<12 a y< 27 kg) Dosis única A-II Adultos: 500 mg/8 h, 7 -10 días Adultos: Niños (<27 Kg): 40 mg/kg/día (2 tomas, max 1, 5 gr/día Niños (<27 Kg): 7 -10 días A-II 8 -10 días A-II 600/12 h (niños: 40 mg/kg/día, 2 dosis) 8 -10 días A-II 1 g/12 h (niños: 40 mg/kg/día, 2 dosis) 8 -10 días A-II Alergia a Betalactámicos 300/8 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis) Clindamicina Diacetilmidecamicina Josamicina Duración Nd. E Posibilidad de pautas cortas (3 a 6 días) y menos dosis diarias con algunas 500 mg/12 h (niños: 30 mg/Kg/día, 2 dosis) 8 -10 días Cefadroxilo cefalosporinas (cefadroxilo, cefuroxima, cefixima, cefaclor, ceftibuteno y cefpodoxima) y varios macrólidos Tratamiento durante 24 -48 con corticoides

Faringoamigdalitis recurrentes Pautas de antibioterapia Antibiótico Dosis Duración Nd. E Episodios recurrentes (> 5 episodios al año) Clindamicina 300 mg/12 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis) 10 días A-II Amoxicilina. Aclavulánico Penicilina G benzatina ó Amoxicilina (10 días) + rifampicina (4 días) 500 mg/8 h (niños: 40 -50 mg/kg/día, 3 dosis) 10 días A-II Dosis única 10 + 4 días B-II 1. 2 Mill U/IM (> 27 Kg) ó 0, 6 Mill U/IM (≤ 27 kg) Penicilina/amoxicilina a dosis habituales + Rifampicina 600 mg/día en adultos y 10 mg/kg/12 horas (máx 300 mg/dosis) Amigdalectomía (desaconsejada en adultos) 1. Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA en el último año 5 episodios al año en los últimos 2 años, o 3 episodios al año en los últimos 3 años 2. Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente y de la familia 3. Descartado razonablemente estado de portador crónica de S. pyogenes 4. Existencia de abscesos periamigdalino y/o adenitis recurrentes

Absceso periamigdalino Infección profunda del cuello más común de la población pediátrica Inicios en fosa entre el polo superior y el cuerpo de la amígdala, extendiéndose alrededor de la amígdala, pudiendo llegar al espacio parafaríngeo y al músculo pterigoideo Más frecuente en >10 años, adolescentes, 3ª y 4ª décadas de la vida Etiología: invasión bacteriana a la cápsula amigdalina • • • Estreptococos ( 55%): S Pyogenes ( 35%) Anaerobios orofaríngeos (bacteroides sp. ): 10 -12% Staphylococcus aureus: 2 - 6% Virus Epstein Barr: 15% Cultivos polimicrobianos: 37% Sintomatología es variada • • • Fiebre Odinofagia acusada y localizada unilateralmente con otalgia refleja del mismo lado Disfagia asociada o no a sialorrea Dificultad para hablar con una voz característica apagada de "papa-caliente" Olor fétido en la boca al respirar, trismo de intensidad variable. Adenopatía dolorosa cervical del mismo lado. Exploración: • • Asimetría del paladar por el abombamiento del pilar anterior de la amígdala afecta Úvula edematosa y dirigida hacia el lado opuesto Amígdala eritematosa, inflamada y con exudado blanquecino Paladar blando del lado afecto edematoso y enrojecido.

Absceso periamigdalino. Tratamiento Drenaje quirúrgico Aspiración con aguja (95% resuelven con esta técnica) Incisión y drenaje Tonsilectomía Ausencia de mejoría 24 h después de aspiración con aguja + antibioticoterapia Historia de abscesos o amigdalitis recurrentes Complicaciones por el absceso (ruptura y neumonitis aspirativa) Antibioticoterapia Penicilina G sódica: 4 -6 Mill U. / 4 horas (niños: 100. 000 -200. 000 U/kg/día cada 6 h) Cefuroxima 100 -150 mg/kg/día/ 8 horas durante 5 -7 días Alérgicos PNC: Clindamicina 600 mg/8 h (niños: 30 mg/kg/día, cada 6 -8 h) Tras mejoría general y local: cambiar a antibiótico a VO, 7 -10 días Amoxicilina clavulanato 500/125 x 7 -10 días Alergia a beta-lactámicos: claritromicina 500 mg/12 horas Riesgo de recurrencia: 5 -10%

OTITIS MEDIA AGUDA

Diagnóstico clínico de OMA 3 criterios de episodio de OMA Criterios Síntomas y signos asociados Inicio agudo 24 -48 horas Signos de un derrame del oído medio Deformidad de membrana timpánica Limitación o nula movilidad de membrana timpánica Nivel hidoroaéreo detrás de la membrana timpánica Otorrea Signos y síntomas de inflamación del oído medio Tímpano eritematoso Otalgia franca Se requieren los tres criterios para establecer el diagnóstico probable de OMA

Otitis media aguda. Etiología Microorganismo Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pyogenes Gramnegativos Staphylococcus aureus Anaerobios Moraxella catarrhalis Vírica ((Enterovirus y Rhinovirus en 50%, VRS, Infuenzavirus) Cultivo negativo Frecuencia 32 -45% 23 -26% 4, 5 -7% 3 -7, 5% 2, 5 -3% 0 -2, 5% 0 -3% 20 -40% 16 -25% Mastoiditis Frecuentes Menos frecuentes Streptococcus pneumoniae S. aureus Haemophilus influenzae Proteus mirabilis Estreptococo pyogenes Raros Bacteroides Fusobacterium Pseudomonas aeruginosa

Otitis media aguda. ¿Son necesarios antibióticos? Efectos clínicos Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2008) Control del dolor Leve mejoría • No reducción del dolor a las 24 horas de iniciar el tratamiento Entre 2º y 7º días: reducción relativa del 30% (IC 95%: 19% al 40%). 80% se recuperan de forma espontánea en estos días • NNT=15 para calmar el dolor después de los 2 días Complicaciones No se modifican • No hubo efectos en los problemas de audición de la OMA • No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias (las complicaciones graves son raras en los países desarrollados) • No reducción de la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo en niños • Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16) Efectos adversos Aumentan con ATB Muestra: 2. 287 niños con OMA Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford

Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA en niños Tratamiento antibiótico Edad Diagnóstico cierto Diagnóstico incierto <6 meses SI SI ≥ 6 meses a 2 años SI Sólo si signos de gravedad y/u otorrea o afectación bilateral ≥ 2 años Sólo si signos de gravedad y/u otorrea o afectación bilateral NO Enfermedad grave: otalgia moderada a severa y/o Tª >39 ° C en Enfermedad grave las 24 horas previas American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians. Am Fam Physician. 1 2004; 69(11): 2713 -5

Utilización de antibióticos en OMA Enfermedad grave: otalgia moderada a severa y/o Tª >39 ° C en las 24 Enfermedad grave horas previas Edad Actitud < 6 meses Siempre, con/sin diagnóstico cierto 6 m- 2 años Si con diagnóstico cierto o afectación grave, bilateral, otorrea > 2 años Valorar gravedad de la enfermedad y garantía de seguimiento • Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de analgésicos • Persisten síntomas o empeoran después 48 -72 h: antibioterapia Adultos Ausencia de ensayos clínicos frente a placebo Ausencia de ensayos con uso diferido Cualquier • Síntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39ºC dia edad del previo) paciente • Factores locales: perforación timpánica con supuración, OMA recurrente, afectación bilateral, timpanostomía y/o drenajes transtimpánicos Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar; 119(3): 579 • Comorbilidad importante (inmunodepresión, comorbilidad grave ) Klein JO. 2005. http: //www. uptodate. com Le Saux N. CMAJ. 2005; 172(3): 335 -41. PRODIGY guidance. (http: //www. prodigy. nhs. uk) • Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA

Pautas de tratamiento en OMA en niños Fármaco Dosis Agentes de 1ª línea en tratamiento de OMA Amoxicilina Dosis estándar Altas dosis (a) 40 mg/kg/día VO , en 3 dosis, 5 -7 días 90 mg/kg/día VO, en 3 dosis, 5 -7 días Alergia a Betalactamicos Azitromicina Claritromicina 10 mg/kg/día, VO, el 1 er día; seguido de 5 mg/kg/día, 4 días 15 mg/kg/VO /12 h, 10 días Alergia penicilinas Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/día VO, en 2 tomas, 10 días OMA recurrente (episodio anterior 6 -12 semanas antes o fracaso clínico en 48 -72 horas) Amox-clav (8: 1) Amoxicilina: 80 -90 mg/kg/día, en 3 tomas, 5 -10 días Niños con diagnóstico evidente y afectación intensa o menores de 6 meses Amox-clav (8: 1) Amoxicilina: 80 -90 mg/kg/día, en 3 tomas, 5 -10 días En ausencia de respuesta a las 48 -72 horas, remitir a hospital para timpanocentesis, tinción de GRAM, cultivo y antibiograma. Tratamiento con ceftriaxona IV 50 mg/kg/día Duración: 5 días : 7 -10 días: OMA no complicada en niños > 2 años que precisen tratamiento ATB (A) Niños < 2 años con enfermedades crónicas, otitis media crónica, recurrente, tímpano perforado, fallo 1ª línea

Tratamiento antibiótico de OMA en adultos Indicaciones • Grave (Fiebre elevada >38, 5ºC, otalgia inensa) • Afectación bilateral • Otorrea • Celulitis local • Inmunodeficienci as 1ª Elección Alternativa Amoxicilina 500 mg c/8 h ó 1000 mg c/12 h, 7 -10 d • Cefuroxima axetil 500 mg c/12 h, 7 -10 d Alérgicos beta-lactámicos: • Azitromicina: 500 mg c/24 h, 3 d. • Claritromicina: 500 mg c/12 h, 10 d Si fracaso a las 48 -72 h: • Amoxi-clav 500 -875 c/8 h, 7 -10 d • Levofloxacino • Moxifloxacino

Tratamiento mastoiditis aguda Niños pequeños de 6 - 24 meses. Clínica: • Cefalea. • Fiebre. • Otalgia/ Otorrea. • Inflamación retroauricular • Supuración al romperse una celdilla mastoidea • Presentación posterior a un cuadro de OMA • Membrana timpánica anormal Etiología similar OMA: neumococo, H. influenzae Tratamiento Ingreso hospitalario Elección: • Amoxiclina/Clavulánico IV 80 mg/kg/d • Cefotaxima 1 -2 g/8 h IV (100 -150 mg/kg/d) • Ceftriaxona 1 -2 g/día IV (50 mg/kg/d) Alternativa: • Clindamicina IV, 40 mg/Kg/d • Cloxacilina IV, 100 mg/Kg/d • Vancomicina IV Tratamiento posterior ambulatorioa con Amoxiclina/Clavulánico (VO), 2 -3 semanas Miringotomía amplia +/- mastoidectomía si complicaciones