2 JORNADA CASTELLANO MANCHEGA DELIRIUM EN UCI PODEMOS

2º JORNADA CASTELLANO MANCHEGA DELIRIUM EN UCI: ¿PODEMOS PREVEERLO? ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

INTRODUCCIÓN El delirium y el estado confusional es una de las complicaciones más comunes en pacientes con enfermedades médicas ingresados, fundamentalmente en ancianos. Definición según DSM- IV de delirium: • Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad de mantener la atención. • Cambio en la cognición o desarrollo de alteración perceptual que no se corresponde con una demencia preexistente, establecida, o en evolución. • La perturbación desarrolla durante un corto período de tiempo (generalmente horas o días) y tiende a fluctuar durante el transcurso del día. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

INTRODUCCIÓN Características adicionales que pueden acompañar al delirio y síndrome confusión: O Alteraciones del comportamiento psicomotor como hipoactividad, hiperactividad con mayor actividad simpática, y deterioro en la arquitectura y duración del sueño. O Trastornos emocionales variables: temor, depresión, euforia, o perplejidad. El delirium es un tipo especial de estado confusional que se caracteriza por incremento de la vigilancia, con hiperactividad autonómica y psicomotora. El paciente delirante muestra agitación, excitación, temblores, alucinaciones, fantasías, y delirios. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

EPIDEMIOLOGÍA • El delirium y estado confusional se ha descrito fundamentalmente en ancianos – – – 30% con patología médica. 10 -50% con patología quirúrgica. 70% ingresados en UCI. 10% ingresados en urgencias. 42% unidades de hospitalización. 16% en unidades de cuidados postagudos. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

Mc. Nicoll, L, Pisani, MA, Zhang, Y, et al. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 591. OBJECTIVES: To describe the occurrence of delirium in a cohort of older medical intensive care unit (ICU) patients and its short-term duration in the hospital and to determine the association between preexisting dementia and the occurrence of delirium. DESIGN: Prospective cohort study. SETTING: Fourteen-bed medical ICU of an 800 -bed university teaching hospital. PARTICIPANTS: One hundred eighteen consecutive patients aged 65 and older admitted to the ICU. MEASUREMENTS: Baseline characteristics were obtained through surrogate interviews and medical chart review. Dementia was determined using two validated surrogate-rated instruments. Delirium was assessed daily in the ICU using the Confusion Assessment Method (CAM) for the ICU (CAM-ICU). After discharge from the ICU, patients were followed for up to 7 days using the CAM. RESULTS: Delirium was present in 37 of 118 (31%) patients on admission. Only 45 patients had a normal mental status on admission, of whom 14 (31%) became delirious during their hospital stay. In the post-ICU period, delirium occurred in 40% of patients. Almost half of patients with delirium in the ICU had persistent delirium in the post. ICU period. Overall, 83 of 118 (70%) had delirium during hospitalization. Stupor or coma occurred in 44% of the patients overall, and 89% of survivors of stupor/coma progressed to delirium. Patients with dementia were 40% more likely to be delirious (relative risk = 1. 4, 95% confidence interval = 1. 1 -1. 7), even after controlling for comorbidity, baseline functional status, severity of illness, and invasive procedures. CONCLUSION: Delirium is a frequent complicationin older ICU patients and often persists beyond their ICU stay. Delirium in older ICU persons is a dynamic and complex process. Dementia is an important predisposing risk factor for the development of delirium in this population during and after the ICU stay. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

PATOGÉNESIS CAUSAS MÁS COMUNES DE DELIRIUM Y SÍNDROME CONFUSIONAL: q Fármacos y toxinas: • • • Bajo prescripción médica (opiodes, hipnóticos-sedantes, antipsicóticos, litio, relajantes musculares) Sin prescripción médica (antihistaminicos). Drogas de abuso ( etanol, heroina, halucinógenos). Retirada o depribación de fármacos (etanol, benzodiacepinas). Efectos secundarios de la medicación (hiperamonemia por ácido valproico, confusión por quinolonas, síndrome serotoninérgico. Venenos : alcohol atípico (etilenglicol, metanol), toxinas inhaladas (CO, cianida, sulfata de hidrógeno), derivados de plantas (estramonio, salvia). q Infecciones: • • Sepsis. Infecciones sistémicas: Delirio relacionado con la fiebre. q Alteraciones metabólicas: • • Alteraciones electrolíticos (elevación o disminución): sodio, calcio, magnesio, fosfato. Alteraciones endocrinas (elevación o disminución): tiroides, paratiroides, pancreas, pituitaria, adrenal. Hipercapnia. Hiperglucemia e hipoglucemia. Estados hiper e hipoosmolares. Hipoxemia. Alteraciones innatas del metabolismo (porfiria, enfermedad de Wilson, . . . ) Nutricionales: Encefalopatía de Wernicke, déficit de vitamina B 12 , déficit de folatos y niacina. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

PATOGÉNESIS CAUSAS MÁS COMUNES DE DELIRIUM Y SÍNDROME CONFUSIONAL: q Enfermedades cerebrales: • Infecciones del SNC: encefalitis, meningitis, absceso cerebral o epidural. • Crisis epilépticas: especialmente status epilepticus no convulsivos. • Isquemia cerebral. • Encefalopatía hipertensiva. • Enfermedades psiquiátricas q Fallo de órganos sistémicos: • Fallo cardíaco. • Hematológico: trombocitosis, hipereosinofilia, policitemia, reacciones leucemoides. • Fallo hepático (agudo , crónico). • Enfermedad pulmonar (hipercapnia, hipoxemia). • Fallo renal (agudo, crónico). q Otros: • • Quemaduras. Electrocución. Hipertermia/Hipotermia. Trauma: con SIRS, lesión cerebral o embolismo ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

FACTORES DE RIESGO El delirium es una enfermedad multifactorial: q Enfermedades cerebrales (50%) (demencia (22 -89%), ictus o enfermedad de Parkinson ). • Farmacos más comúnmente causantes: ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

FACTORES DE RIESGO Anesthesiology. 2006 Jan; 104(1): 21 -6. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, Pun BT, Wilkinson GR, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Department of Anesthesia/Critical Care Medicine, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee 37232, USA. BACKGROUND: Delirium has recently been shown as a predictor of death, increased cost, and longer duration of stay in ventilated patients. Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients' transitioning into delirium METHODS: In this cohort study, the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium. Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h. RESULTS: Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio, 1. 2 [95% confidence interval, 1. 1 -1. 4]; P = 0. 003), whereas fentanyl, morphine, and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios. Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values < 0. 05). CONCLUSIONS: Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

Arch Intern Med. 1995 Mar 13; 155(5): 461 -5. Postoperative delirium. A review of 80 primary data-collection studies. Dyer CB, Ashton CM, Teasdale TA. Section of Geriatrics, Houston (Tex) Veterans Affairs Medical Center. Abstract: We conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence, diagnosis, risk factors, and treatment of postoperative delirium. Of the 374 citations found, 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied. After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles, 26 studies were retained for the final information synthesis. The incidence of postoperative delirium was 36. 8% (range, 0% to 73. 5%). Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools. One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses. Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data. Although age, preoperative cognitive impairment, and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium, gender, type and route of anesthesia, and sleep deprivation were not. Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program. These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem. CONCLUSIONES: q 26 artículos (1966 -1992) → delirium postoperatorio en 36, 8% (0 -73, 5%) q Causas más frecuentes → edad, alteración cognitiva preoperatoria y uso de drogas anticolinérgicas ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

PRESENTACIÓN CLÍNICA q Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia) q Cambios en la cognición (alucinaciones, delirios, pérdida de memoria, desorientación, dificultades para hablar). q Curso temporal (se desarrolla en horas o días y perdura días-meses): a menudo hay una fase prodrómica sobre todo en ancianos (fatiga, excesiva somnolencia, depresión, ansiedad, irritabilidad, . . . ) que puede fluctuar. q Pacientes ancianos (podría ser indicativo de una demencia en curso). ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

EVALUACIÓN Hay 2 aspectos importantes en la evaluación diagnóstica: q El reconocimiento de la enfermedad: • Fallo en el diagnóstico (70%): se atribuye comúnmente a la edad, demencia u otras enfermedades mentales. • Hasta un 40% de consultas al psiquiatra para evaluar depresión se encontró que tenía delirium. q Confirmación clínica (DSM-IV): • Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1º síntoma. • Capacidad de focalizar, sostener o cambiar la atención. • Dificultad de memoria, desorientación, dificultades en el habla (incoherente y desorganizada). ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

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DIAGNÓSTICO SÍNTOMAS EVALUACIÓN 1. Inicio agudo y curso fluctuante Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera 2. Inatención Distraibilidad fácil y dificultad para mantener el hilo de una conversación 3. Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversación continuamente 4. Alteración del nivel de conciencia Normal: alerta Hiperalerta: Vigilante Somnoliento, despierta con facilidad: Letárgico Dificultad para despertarse: Estupor No se despierta: Coma El diagnótico de delirium requiere de la presencia de los síntomas 1 y 2 más 3 o 4. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL q Puesta de sol : confusión a última hora del día (demencia, enfermedad de Alzheimer). q Síndromes focales: síndromes focales o lobares pueden simular un delirium: temporo-parietales (disfunción bitemporal: amnesia); occipital (ceguera cortical y confabulación), frontal (tumor o trauma: mutismo acinético, alteración de la memoria reciente o de trabajo, labilidad, . . . ). q Status epiléptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables, nistagmus, obnubilado, Hipo espontáneo, prolongado "estado post-ictal, " automatismos, afasia aguda, . . . ). q Demencia (Enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy). q Enfermedad psiquiátrica primaria. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

TEST DEL RELOJ Es, junto con el MMSE, el test de cribado más utilizado en la actualidad. Es rápido (2 minutos), bien tolerado y aceptable por los pacientes, es bastante independiente del nivel de instrucción y educación del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores. Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que sitúe en él los doce números y las manecillas señalando una determinada pauta horaria. La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas: comprensión auditiva, planificación, memoria visual, habilidad visuoespacial, programación motora y ejecución, conocimiento numérico, pensamiento abstracto, capacidad de inhibición y concentración y tolerancia a la frustración (Se aproxima bastante al test de cribado ideal). ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

VALORACIÓN DE ANALÍTICA Se recomienda solicitar: q Bioquímica elemental (Electrolitos, creatinina, Glu, Ca ++). q Hemograma. q Urocultivo. q Niveles de drogas (digoxina, litio o quinidina). q Gasometría: • Alcalosis respiratoria: fase precoz de sepsis o intoxicación por salicilatos, fallo hepático, o causas cardiopulmonares. • Acidosis metabólica: uremia, cetoacidosis diabética, acidosis láctica, fase tardía de la sepsis o intoxicación por salicilatos, o toxinas (metanol o etilenglicol). ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS q Radigrafía de tórax (neumonía, EAP. . . ) q Neuroimagen (TAC, RNM): Ictus, tumor q Punción lumbar (meningitis, . . . ). q EEG (crisis convulsivas, encefalopatía). ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Hay 4 principios básicos de prevención y terapia: 1. Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium. 2. Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente. 3. Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro físico y cognitivo. 4. Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO El delirium es una enfermedad multifactorial: • La edad y enfermedades neurodegenerativas. • Polifarmacia (infecciones alteraciones metabólicas, deshidratación, inmovilidad, malnutrición y uso de catéteres) • Malignidad (medicación opioide, encefalopatía hipoxémica). • Convalencencia postoperatoria (anemia, a mayor sedación (propofol, loracepan) mayor delirio, edad, comorbilidad, . . . ). • Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado > delirium): la meperidina > riesgo de delirium (evitar en ancianos). ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN • Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo: Empeoramiento cognitivo. Deprivación de sueño. Orientación y estimulación cognitiva. Modificación del medio ambiente y las ayudas del sueño no farmacológicas para pacientes con insomnio. Inmovilización. • Discapacidad visual y auditiva. La movilización precoz y reducir al mínimo el uso de restricciones físicas para pacientes con movilidad limitada. Gafas y audífonos para los pacientes con estas alteraciones. Deshidratación. Replección temprana de volumen. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

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ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN • El uso profiláctico de fármacos: – – – Inhibidores de la colinesterasa. Agentes antipsicóticos (haloperidol, risperidona). Gabapentina (para el control del dolor postoperatorio) Oldenbeuving, AW, de Kort, PL, Jansen, BP, et al. A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke: a safe alternative BMC Neurol 2008; 8: 34. Gamberini, M, Bolliger, D, Lurati Buse, GA, et al. Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial. Crit Care Med 2009; 37: 1762. Kalisvaart KJ, de Jonghe JFM, Bogaards MJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1658. Prakanrattana, U, Prapaitrakool, S. Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery. Anaesth Intensive Care 2007; 35: 714. Leung, JM, Tormey, WP, Glasgow, R, Lavan, JN. Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients. Neurology 2006; 67: 1251. Flinn, DR, Diehl, KM, Seyfried, LS, Malani, PN. Prevention, diagnosis, and management of postoperative delirium in older adults. J Am Coll Surg 2009; 209: 261. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN • Virtualmente cualquier condición médica puede precitar un delirio en un huesped susceptible, las más comunes son: – Trastornos hídricos y/o electrolíticos (deshidratación, hiponatremia / hipernatremia). – Infecciones (del tracto urinario, vías respiratorias, piel y tejidos blandos). – Toxicidad por drogas. – Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipercalcemia, uremia, insuficiencia hepática). – Mala perfusión periférica (shock, insuficiencia cardíaca). – Abstinencia de alcohol y sedantes. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN • Abstinencia al alcohol. • Toxicidad por drogas (Litio, digoxina)(30%). • Déficit de Tiamina. • Intoxicación anticolinérgica (fisostigmina). • Encefalopatía hepática (flumazenil). ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

MANEJO DE LA AGITACIÓN El manejo de la agitación es el aspecto más desafiante de la terapia delirio (delirio hiperactivo): ü Riesgo de caída, extravío o pérdidas de vias periféricas/centrales. ü Las restricciones físicas (sólo como último recurso): aumentan la agitación y crea problemas adicionales (pérdida de la movilidad, úlceras por presión, aspiración, y el delirio prolongado). Inouye et al demostraron que el uso de la restricción estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta. Alternativas como la observación constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser más eficaz. ü La confusión y agitación leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital: ruido elevado, mala iluminación, falta de ventanas, frecuentes cambios de habitaciones, y el uso de retención), a menudo contribuye a empeorar la confusión. Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalización en estos pacientes frágiles. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

TRATAMIENTO ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

TRATAMIENTO ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

TRATAMIENTO – No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas, olanzapina y risperidona en el manejo delirium y efectos secundarios. – Dosis altas de haloperidol (>4, 5 mg/día) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparación con los otros. – Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duración delirium en pacientes postoperados. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

TRATAMIENTO Control de síntomas positivos delirio: Antipsicoticos. Haloperidol. • • • Pauta rápida: Iniciar con 2, 5 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los síntomas. ( 1 amp=1 ml=5 mg). P. E: 0 min: 2, 5 mg (1/2 amp). 20 min: 5 mg (1 amp). 40 min: 10 mg (2 amp). 60 min: 20 mg(4 amp)… Si agitación excesiva: Medidas físicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y según situación clínica. Valorar perfusión continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24 h. Milbrandt EB, Kersten A, Kong L, Weissfeld LA, Clermont G, Fink MP, Angus DC. Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2005; 33: 226 -229: – De 1. 000 pacientes en ventilación mecánica de más de 48 horas de duración, el uso de haloperidol se asoció a una reducción de la mortalidad hospitalaria, comparado con los que nunca recibieron este fármaco (20, 5% frente a 36, 1%; p = 0, 004). ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)

MEDICACIÓN PSICOTRÓPICA • • • Haloperidol (5 -60 mg/día). Risperidona (1 -3 mg/día). Quetiapina (50 -750 mg/día). Olanzapina (5 -20 mg/día). Benzodiacepinas como midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitación se han asociado a un empeoramiento de la confusión. ALMAGRO 2010 DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)