Delirium en UCI Teresa Flores Ruano MIR 2

Delirium en UCI Teresa Flores Ruano. MIR 2 Geriatría

Definición. DSM IV-TR: “Estado confusional agudo caracterizado por estado mental fluctuante, falta de atención y, o bien, alteración del nivel de conciencia o pensamiento desorganizado”. “Insuficiencia cerebral aguda”

Epidemiología q. No ventilados: 50% q. Intubados: 80%

Consecuencias q Ventilación mecánica más prolongada q Mayor estancia en UCI q Incidencias: auto-extubaciones, retirada de vías… q Hospitalizaciones más largas q Alta tasa de institucionalización q Deterioro cognitivo a largo plazo q Mayor Mortalidad Sobrecarga del sistema sanitario Aumento de los costes

Factores de Riesgo Paciente UCI: Promedio de once factores de riesgo para el desarrollo de delirium. Clasificación: Enfermedad Aguda Modificables Paciente No modificables Hospital/yatrogénicas

Subtipos q Hiperactivo q Hipoactivo sedación, coma, depresión. q Mixto q Delirio Subsíndrome Peterson et al.

Diagnóstico ü Alta frecuencia y consecuencias: Importante su detección. ü Valoración ü Necesidad ü clínica: Baja sensibilidad. de instrumentos validados CAM-ICU, Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) , Delirium Detection Score (DDS), Cognitive Test for Delirium, and the Neelon and Champagne Confusion Scale.

Diagnóstico: CAM-ICU/ ICDSC CAM-ICU ICDSC

Diagnóstico: Escala CAMICU

Diagnóstico: Nuevas líneas q Biomarcadores en LCR: Serotonina, lactato, cortisol, IL-6, Enolasa neuronal específica, S 100 -B, BDNF. q Neuroimagen: Descartar macrolesiones Atrofia cortical, dilatación ventricular, hiperdensidad sustancia blanca… RMN funcional, test de difusión, emisión de fotón único, PET…

Manejo Prevenció n Tratamiento

Manejo Prevenció n Tratamiento

Prevención delirium en UCI: Enfoque multifactorial. Sueño Sedante s Dolor Movilización

Prevención: Control dolor Factor de riesgo de gran peso No todos los pacientes son capaces de mostrar claramente el dolor Diagnóstico erróneo de confusión Perpetuar los síntomas Opiodes: En su justa medida Payen JF, Bosson JL, Chanques G, et al. Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study. Anesthesiology 2009; 111(6): 1308– 16.

Prevención: Interrupción sueño Constante en UCI: Promedio 2 horas y durante el día. Medicamentos que interrumpen el sueño REM: benzodiazepinas, vasopresores, b. agonistas, corticoides… Tapones oídos, iluminación, minimizar las intervenciones durante el sueño. Van Rompaey B, Elseviers MM, Van Drom W, et al. The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: a randomized controlled trial in intensive care patients. Crit Care 2012; 16(3): R 73.

Prevención: Movilización precoz Movilidad temprana Rehabilitación física Terapia ocupacional Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373(9678): 1874– 82.

Prevención: Manejo Sedantes Midazolam aumenta 2, 75 veces las probabilidades de desarrollar el delirium. (Pandharipande and colleagues. ) MENDS SEDCOM

Prevención: Manejo Sedantes 1)“SATs”: Spontaneous Awakening Trials 2)“SBTs”: Spontaneous Breathing Trials

Prevención: Manejo Sedantes

Prevención: Manejo Sedantes

Prevención: ABCDE ABC: Awakening and Breathing Cordination. C: Choice of sedative agents D: Delirium Monitoring and Management E: Early Mobility and Exercise

Prevención: Fármacos profilácticos Pese a numerosos estudios sobre distintos fármacos, no se recomienda actualmente el uso de ninguno de manera preventiva.

Manejo Prevenció n Tratamiento

Tratamiento Antipsicóticos Alfa-2 -agonistas Inhibidores de la acetilcolinesterasa

Tratamiento Antipsicóticos Alfa-2 -agonistas Inhibidores de la acetilcolinesterasa

Tratamiento: Antipsicóticos Haloperidol (75 -85%) y atípicos(35 -40%) suponen el tratamiento estándar delirium en UCI. Los antipsicóticos atípicos(quetiapina, risperidona…) son tan eficaces como el haloperidol con producción de menos efectos secundarios. Aparición de efectos secundarios impredecible: EPS, S. neuroléptico maligno, TEP, prolongación del QT y arritmias… Nuevas líneas: Haloperidol + atípicos

Tratamiento Antipsicóticos Alfa-2 -agonistas Inhibidores de la acetilcolinesterasa

Alfa-2 -agonistas: Clonidina y dexmedetomidina Su efecto se ha asociado a simpaticolisis, hipnosis, sedación, analgesia y efectos neuroprotectores generales, produciéndo mínimos efectos sobre el centro respiratorio. Más facilidad para la extubación respecto al haloperidol. (Reade et al. ) Clonidina puede causar agitación e hipertensión de rebote. Dexmedetomedina puede causar hipotensión y bradicardia. Costes importantes

Tratamiento Antipsicóticos Alfa-2 -agonistas Inhibidores de la acetilcolinesterasa

Inhibidores de la acetilcolinesterasa Rivastigmina, /Donezepilo. No disminución de la duración delirium Incluso preocupación por su aumento y del riesgo de mortalidad. (van Eijk et al. )

Conclusiones (I) El delirium es muy frecuente en los pacientes críticos pudiéndose asociar con serias consecuencias. Es imprescindible el reconocimiento y manejo. Valoración clínica tiene baja sensibilidad para el reconocimiento del problema, por lo que se están desarrollando otros métodos de detección, como la escala CAM-ICU.

Conclusiones (II) Prevención debe tener un enfoque multifactorial. Las propuestas más actuales incluyen ensayos de despertar y respiración espontánea diarios. ABCDE. No está recomendada la utilización de fármacos profilácticos. Actualmente el tratamiento más utilizado con los antipsicóticos aunque se carece de estudios consolidados. Otros fármacos como la dexemedetomedina suponen opciones prometedoras

Bibliografía ICU delirium: an update. Shirley F. Jones and Margaret A. Pisani. Curr Opin Crit Care 2012, 18: 146– 151. Preventing Delirium in the Intensive Care Unit. Nathan E. Brummel, MD, Timothy D. Girard, MD, MSCI. Crit Care Clin 29 (2013) 51– 65. Pharmacological and Nonpharmacological Management of Delirium in Critically Ill Patients. Dustin M. Hipp & E. Wesley Ely. Neurotherapeutics (2012) 9: 158– 175. Delirium in the Intensive Care Unit: A Review. Alessandro Morandi, MD, MPH, James C. Jackson, Psy. D. Neurol Clin 29 (2011) 749– 763