VIM TAI GIA TIT DCH Otitis media with

VIÊM TAI GIỮA TIẾT DỊCH (Otitis media with effusion)

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa tiết dịch (OME) là tình trạng ứ dịch của tai giữa phía sau một màng nhĩ đóng kín nhưng không có các triệu chứng viêm cấp tính �Đây là bệnh lý khá phổ biến ở trẻ em, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm sức nghe ở trẻ �Bệnh cũng là nguyên nhân dẫn đến biến chứng và di chứng như : túi co kéo, Cholesteatoma , viêm tai xơ dính. . . �Bệnh viêm tai giữa tiết dịch diễn biến tiềm tàng, âm ỉ. Triệu chứng của bệnh nhẹ nhàng, không rầm rộ nên rất dễ bị bỏ sót khi thăm khám. Việc phát hiện, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời giúp hồi phục tốt thính lực cho trẻ, đồng thời ngăn ngừa các biến chứng và di chứng gây điếc không hồi phục ở giai đoạn sau, góp phần làm giảm gánh

�Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi biên soạn chuyên đề này nhằm nhắc lại, gợi mở những điểm then chốt nhất về lâm sàng, chẩn đoán cũng như cập nhật các vấn đề điều trị trong và ngoài nước để giúp cho các bác sỹ lâm sàng trẻ có một thái độ chẩn đoán, xử trí và đưa ra chỉ định điều trị đúng đắn đối với một bệnh lý khá phổ biến ở trẻ em này, với 2 mục tiêu: �Những đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán của viêm tai giữa tiết dịch màng nhĩ đóng kín. �Cập nhật các vấn đề điều trị bệnh viêm tai giữa tiết dịch màng nhĩ đóng kín.

1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA: 1. 1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU TAI GIỮA Tai giữa: Gồm có v Hòm nhĩ nằm trong phần đá xương thái dương, hòm nhĩ gồm Ø Màng nhĩ gồm có 2 phần : phần căng và phần chùng, được cấu tạo bởi 3 lớp : lớp da, lớp sợi và lớp niêm mạc. Ø Chuỗi xương con: xương búa, xương đe , xương bàn đạp nối màng nhĩ với cửa sổ bầu dục. v Vòi nhĩ : Là một ống nhỏ nối liền hòm nhĩ với thành bên vòm mũi họng v Xương chũm. Tai giữa và xương chũm thông nhau bởi sào đạo. Tai giữa có nhiệm vụ dẫn truyền và điều chỉnh âm thanh từ màng nhĩ đến tai trong

Cơ quan thính giác (nguồn Chirist. Krames)

1. 2. SINH LÝ TAI GIỮA: �Chức năng chính của tai giữa là truyền các rung động sóng âm từ không khí vào chất dịch ở tai trong � Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của xương búa, xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ. �Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa của sổ bầu dục và cửa sổ tròn. Những chức năng của tai giữa được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ, chuỗi xương con, các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp và vòi nhĩ.

� 2. DỊCH TỄ HỌC, CƠ CHẾ SINH BỆNH TRONG OME 2. 1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC OME Theo tác giả Nhan Trừng Sơn Ø Tần suất chung OME là: 7, 1%. Ø Tuổi: cao nhất ở 2 tuổi là 22%. Ø Mùa: mùa mưa cao hơn đáng kể so với mùa khô. Ø Không có sự khác biệt đáng kể về tần suất mắc bệnh giữa nông thôn và thành phố. Theo tác giả Nguyễn Thị Hoài An Ø Tần suất chung OME là: 8, 90%. Ø Tuổi : cao nhất ở 2 tuổi là 12, 21%, lứa tuổi nhà trẻ cao nhất 12, 09% Ø Trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ. Ø Tai trái nhiều hơn tai phải.

� 2. 2 NGUYÊN NH N G Y BỆNH 2. 2. 1. Nhiễm trùng đường hô hấp trên �Quá phát phù nề VA �Tắc mũi Giảm thông khí tai giữa �Phù nề niêm mạc vòi nhĩ � giữa � Thay đổi niêm mạc tai giữa trùng � �Xuất tiết dịch trong hòm nhĩ Áp lực âm trong tai Tình trạng nhiễm Xuất tiết nhầy ở vòm

2. 2. 2. Rối loạn chức năng vòi nhĩ Tắc vòi nhĩ chức năng �Đây là tình trạng vòi nhĩ bị xẹp kéo dài do tăng trở kháng của vòi nhĩ, hay do cơ chế mở vòi nhĩ không hoạt động, hoặc do cả hai Tắc vòi cơ học �Tắc nghẽn bên trong: do hiện tượng viêm của vòi nhĩ và phù nề thứ phát. Tác nhân gây kích thích viêm gồm: nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, các dị nguyên đường hô hấp đối với cơ địa dị ứng, tiếp xúc với khói thuốc lá, xạ trị… �Tắc nghẽn bên ngoài: thường gặp nhất là do VA phì đại, ngoài ra còn do những u nang bẩm sinh vùng vòm mũi họng, u xơ vòm mũi họng, hay ung thư vòm

2. 2. 3. Trào ngược dạ dày thực quản: �Nghiên cứu của Tasker và cs (Laryngoscope 11/2002) chứng minh trong dịch tai giữa của bệnh nhân bị OME có hiện diện pepsin protein với nồng độ cao hơn 1000 lần nồng độ pepsin trong huyết thanh. Điều này cho thấy trào ngược dạ dày thực quản có vai trò trong sinh bệnh học của OME, tuy nhiên cần được nghiên cứu thêm. 2. 2. 4. Những yếu tố toàn thân khác: �Những yếu tố toàn thân khác khiến trẻ mắc bệnh OME hoặc gây OME kéo dài như suy giảm miễn dịch, hội chứng bất hoạt lông chuyển. . .

2. 3. SINH BỆNH HỌC VÀ GIẢI PHẪU BỆNH Có 3 thuyết về nguồn gốc của dịch: �Thuyết dịch thấm( transudate theory), �Thuyết dịch tiết hay nhiễm trùng ( exudate or infection theory) �Thuyết chế tiết ( secretory theory). Nhưng không có giả thuyết nào một mình có thể lý giải toàn bộ quá trình OME Tác giả Tos phân chia quá tình bệnh học theo các giai đoạn khác nhau dựa vào giải phẫu bệnh như sau: �Giai đoạn khởi đầu: bắt đầu có sự thay đổi của niêm mạc tai giữa �Giai đoạn chế tiết: tăng tiết chất nhầy và tích tụ trong hòm nhĩ �Giai đoạn thoái triển: niêm mạc trở lại bình thường.

� 2. 4. VI SINH HỌC �Trước kia, người ta cho rằng dịch tai giữa trong OME là vô trùng. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ cấy dịch có kết quả dương tính trong 30 -50% trường hợp. Vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella cattarrhalis, và Streptococcus nhóm A. �Vi khuẩn kỵ khí chiếm tỷ lệ 0 -10%, mặc dù vai trò của vi khuẩn kỵ khí thì chưa rõ. � Vi khuẩn có thể có trong tất cả các loại dịch tai giữa: thanh dịch, nhầy, mủ…Dịch mủ thường cấy dương tính hơn các loại dịch còn lại. � Kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) cho phép phát hiện thêm một tỷ lệ khá cao đến 80% những trường hợp âm tính

� 3. ĐẶC ĐIỂM L M SÀNG, CẬN L M SÀNG, BIẾN CHỨNG 3. 1. TRIỆU CHỨNG L M SÀNG Triệu chứng cơ năng và toàn thân �Nghèo nàn chủ yếu là nghe kém hoặc ù tai, chậm nói. . . Triệu chứng thực thể �Khám tai bằng đèn soi tai có bơm hơi hay bằng nội soi. �Dấu hiệu bất động màng nhĩ khi bơm hơi là dấu hiệu có giá trị và quan trọng nhất trong chẩn đoán �Màng nhĩ cần được đánh giá về: Ø Hình thái: phồng, co lõm, túi co lõm, sụp lõm, đầy Ø Màu sắc: màng nhĩ bị mờ, dày, mất độ trong suốt. Màu hổ phách. Màu trắng đục kèm theo tăng sinh mạch máu ở màng căng. Màu xám đục. Màu xanh. Sự hiện diện của bóng nước hay mức hơi nước trong hòm nhĩ ít gặp hơn. Ø Độ di động: giảm hay mất đi, hoặc chỉ di động ra ngoài

Tai phải. Viêm tai tiết dịch. Các bóng khí có thể thấy ở phía trước của cán búa và cũng thấy được ở phần tư sau dưới

Tai trái. Viêm tai tiết dịch. Tai giữa tiết dịch với màu hơi đỏ ở phía dưới và màu hơi vàng ở phía trên. Trong trường hợp này, chẩn đoán phần biệt với u cuộn cảnh. Nếu vẫn còn nghi ngờ sau khi thăm khám bằng kính hiển vi, điều trị nội khoa được chỉ định cho nhiều tuần hẹn bệnh nhân tái khám

Tai trái. Viêm tai tiết dịch với dày đọng dịch thấm làm cho màng nhĩ có màu tối. Mức hơi dịch có thể thấy được ở vị trí một phần tư sau trên. Màng nhĩ luộm cuộm sung huyết. Nếu điều trị nội khoa không cải thiện, nên chỉ định đặt ống thông nhĩ.

Tai phải. Nhìn thấy hình ảnh như keo hồ trong tai giữa làm cho màng nhĩ phồng. Ở phần tư sau, thấy một vùng mỏng ở màng nhĩ thông qua chỗ màu hơi vàng của dịch. Vùng này nhiều khả năng sẽ gây thủng nhĩ trong tương lai.

� 3. 2. ĐẶC ĐIỂM CẬN L M SÀNG � 3. 2. 1. Nhĩ lượng đồ �Nhĩ lượng đồ có dạng type C (áp suất tai giữa âm) trong giai đoạn sớm của OME và type B ( có dịch trong tai giữa) trong giai đoạn sau. � Nhĩ lượng đồ type B Nhĩ lượng đồ type C

3. 2. 2. Thính lực đồ Nghe kém dẫn truyền. Đường xương bình thường. Đường khí trung bình ở mức 35 d. B

� 3. 3 BIẾN CHỨNG �Nghe kém: � Sụp lõm tai giữa, viêm tai dính và cholesteatoma: Giai đoạn sớm cuả túi co kéo Co kéo thượng nhĩ với biểu hiện xơ hoá ở phần màng chùng

�Xơ nhĩ Theo Sade 1979 xơ nhĩ được chia làm 5 độ Ø Độ I có đặc điểm là túi co kéo màng nhĩ nhẹ Ø Độ II túi co kéo màng nhĩ tới sát với xương đe và xương bàn đạp; Ø Độ III màng nhĩ chạm vào ụ nhô Ø Độ IV là viêm tai giữa dính Ø Độ V là lỗ thủng tự nhiên của vùng màng nhĩ xơ với chảy tai và polyp hình thành Xơ nhĩ độ 1

Tai T xơ nhĩ độ 2 màng nhĩ dính xương đe , túi co kéo thượng nhĩ Tai P xơ nhĩ độ 2 màng nhĩ dày

Tai T xơ nhĩ độ 3, màng nhĩ dính ụ nhô mỏng tai giữa tiết dịch Tai P xơ nhĩ độ 4 màng nhĩ teo hoàn toàn che phủ ụ nhô

Hình ảnh xơ nhĩ

� Điếc tiếp nhận: Là biến chứng rất hiếm gặp � Ảnh hưởng lên sự phát triển của các thông bào xương chũm � Rối loạn thăng bằng, chóng mặt: Thường ít gặp, nhất là ở trẻ em. 4. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán dựa vào : Ø Khám đánh giá màng nhĩ bằng đèn soi tai có bơm hơi hay nội soi tai Ø Nhĩ lượng đồ

� 5. CẬP NHẬT CÁC VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ OME Diễn tiến tự nhiên của OME nếu không được điều trị: 60% sẽ hết dịch tai giữa trong thời gian 3 tháng, 30% kéo dài hơn 3 -9 tháng, và 10% tồn tại rất lâu đến 1 hay nhiều năm. 5. 1ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA KHÔNG PHẪU THUẬT + Kháng sinh + Kháng histamine- co mạch thông mũi + Corticoid toàn thân + Nghiệm pháp Valsalva thông vòi Eustache hằng tuần + Thuốc tan đàm + Điều trị dị ứng 5. 2 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Mục đích điều trị lý tưởng của OME là: lấy hết dịch tai giữa, cải thiện thính lực, và ngăn ngừa tái phát nhờ cung cấp thông khí tai giữa Bệnh nhân bị OME mạn tính kéo dài, đáp ứng kém hay không đáp ứng với điều trị nội khoa cần phải được can thiệp bằng phẫu thuật: trích rạch màng nhĩ và có hay không có đặt ống thông nhĩ.

� Chỉ định đặt ống thông nhĩ Ø Viêm tai giữa tiết dịch liên tục kéo dài ≥ 2 -3 tháng không đáp ứng với điều trị nội khoa. Ø Viêm tai giữa tiết dịch với màng nhĩ thoái hóa nhiều, teo, có túi co lõm, sụp lõm. Ø Viêm tai giữa tiết dịch với điếc dẫn truyền quan trọng làm ảnh hưởng đến sự phát triển ngôn ngữ hay học tập của trẻ. Ø Viêm tai giữa tiết dịch tồn tại với thời gian tổng cộng hơn 6 tháng trong 1 năm. Vật liệu Ø Có nhiều loại ống thông nhĩ với kích thước, hình dạng, và vât liệu khác nhau được nghiên cứu và sử dụng Ø Nhóm ống có thời gian lưu trong màng nhĩ ngắn : 3 -18 tháng, dùng cho bệnh nhân được đặt ống lần đầu. Ø Ống có thời gian lưu trong màng nhĩ lâu : như ống T và cánh bướm có thời gian lưu trên 2 năm, dùng cho bệnh nhân bị tái phát sau lần đặt ống đầu tiên hoặc dùng đặt lần đầu cho bệnh nhân có bất thường về hình dạng sọ mặt, chẻ vòm, u vòm…

� Kỹ thuật: � Vô cảm: Gây mê nội khí quản hay úp mask duy trì tùy theo trẻ có nạo VA kèm theo hay không. Ở người lớn có thể gây tê. � Các bước tiến hành: Ø Rạch màng nhĩ: • Vị trí sau trên của màng nhĩ là tuyệt đối tránh rạch vì có thể làm gián đoạn, tổn thương chuỗi xương con, đặc biệt là khớp đe đạp • Hướng rạch: theo hướng nan hoa từ rốn nhĩ Ø Hút dịch tai giữa Ø Đặt ống • Hậu phẫu và biến chứng Ø Chảy tai: Ø Tắc ống: Ø Thủng nhĩ sau rớt ống: Ø Xơ nhĩ sau đặt ống Ø Ống không tự rớt

Trích rạch màng nhĩ đặt yoyo

Trích rạch màng nhĩ đặt yoyo

Nụ sùi sau khi đặt ống thông nhĩ

�Một số phương pháp duy trì thông khí tai giữa khác Ø Đốt điện hay đốt bằng laser : để tạo một lỗ thủng lâu lành tại màng nhĩ. Tuy nhiên phương pháp này ít được dùng vì tỷ lệ thủng nhĩ vĩnh viễn cao. Hơn nũa phương pháp này cũng không cho thấy một ưu điểm nào so với đặt ống. Ø Dùng ống silastic: đặt vào vòi nhĩ , đưa ống này qua lỗ rạch màng nhĩ ở phía trước vào lỗ vòi nhĩ. Ø Ống thông khí vĩnh viễn: phương pháp này phức tạp nên ít được sử dụng �Nạo VA �Giúp loại trừ nguyên nhân gây tắc vòi nhĩ cơ học

� KẾT LUẬN Ø Bệnh viêm tai giữa tiết dịch thường gặp ở trẻ em. Nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm trùng đường hô hấp trên và hoặc rối loạn chức năng vòi nhĩ. Ø Triệu chứng của bệnh thầm lặng nên chẩn đoán dễ bỏ sót. Nghe kém và ù tai là những triệu chứng thường gặp, nghe kém chủ yếu ở trẻ em, ù tai chủ yếu gặp ở người lớn. Ø Triệu chứng quan trọng và cơ bản là sự biến đổi của màng nhĩ về vị trí, màu sắc, hình thái. Ø Soi tai có bơm khí, đo nhĩ lượng, thính lực là những phương pháp chẩn đoán có giá trị. Ø Nếu không được điều trị sẽ để lại một số biến chứng và di chứng nguy hiểm Ø Điều trị phẫu thuật sau 3 tháng điều tri nội khoa không cải thiện Ø Phẫu thuật đặt ống thông nhĩ đạt được nhiều kết quả tốt những vẫn còn tồn tại một số biến chứng do đó cần cân nhắc, chỉ định hợp lý. Ø Phẫu thuật nạo VA là phương pháp cần thiết và có giá trị trong điều trị mặc dù có kết quả thấp khi bệnh ở giai đoạn muộn.

Xin cám ơn quý Thầy cô và các bạn!