VIM PHI BNH VIN TI KHOA HI SC

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC (ICU) HUỲNH VĂN N ICU - BV. NH N D N GIA ĐỊNH

ĐẶT VẤN ĐỀ n n n Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp tại Khoa ICU và là yếu tố quyết định quan trọng đối với kết cục lâm sàng. Tác nhân gây VPBV trong ICU: đa kháng (đề kháng với nhiều loại KS) được điều trị KS ban đầu không thích hợp (KS được lựa chọn để điều trị ban đầu đã bị kháng) Điều trị KS ban đầu không thích hợp trong nhiễm khuẩn nặng là một trong những yếu tố quan trọng quyết định tỷ lệ tử vong của VPBV.

ĐẶT VẤN ĐỀ n Tại Việt Nam, n/c Đánh giá tính nhạy cảm của các kháng sinh do Bộ Y tế (2003 -2006), tỷ lệ đề kháng KS của: Klebsiella >30% (2004), >40% (2006) Pseudomonas >40% (2004), >50% (2006) Acinetobacter >50% (2004), >60% (2006) MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU n Khảo sát tỷ lệ BN VPBV được điều trị KS ban đầu thích hợp

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU n n n Nghiên cứu đoàn hệ, hồi cứu. N = 50 BN điều trị tại Khoa ICU BV. NDGĐ Từ 01/2009 – 04/2010 Nghiên cứu hồi cứu, quan sát không tác động nên không vi phạm y đức

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH n BN có dấu hiệu nhiễm khuẩn sau khi nhập viện 48 giờ n Được chẩn đoán VPBV theo tiêu chuẩn của CDC Hoa Kỳ. n Đã điều trị KS kinh nghiệm theo liều chuẩn được khuyến cáo. n Có kết quả cấy vi sinh và kháng sinh đồ.

QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU Taàm soaùt Taát caû caùc BN nhieãm khuaån naëng/ñe doïa tính maïng Thỏa tieâu chuaån choïn beänh - Nhieãm khuaån BV - Duøng KS kinh nghieäm - Keát quaû KS ñoà Khoâng: Loaïi beänh nhaân Coù: Choïn BN vaøo NC - Ñaëc ñieåm BN - APACHE/PRISM - Caùc beänh lyù ñi keøm - Thuû thuaät xaâm laán - Khaùng sinh ñoà - Khaùng sinh söû duïng 30 ngaøy Hoaøn taát thu thaäp döõ lieäu: - Keát quaû ñieàu trò: Khoûi beänh, töû vong, thôøi gian naèm vieän…. - Khaùng sinh söû duïng

KẾT QUẢ 50 bn, trong đó 19 nam, 31 nữ. Tỷ lệ nam/nữ: 1: 1, 6 Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 66, 6 ± 5, 2 n Nhóm BN nam: 61, 1 ± 8, 6 n Nhóm BN nữ: 70, 1 ± 6, 2

Phân loại VPBV n n Viêm phổi thở máy (VAP) 54% (27/50 BN) Viêm phổi không do thở máy 46% (23/50 BN)

Thủ thuật thực hiện Thông dạ dày 72% (36/50) Thông tiểu 64% (32/50) Thở máy 64% (32/50) Catheter TMTT (CVP) 20% (10/50) Khai Khí quản 4% (2/50) Nội soi tiêu hóa 4% (2/50) Nội soi Phế quản 2% (1/50)

Vi trùng học Klebsiella pneumonia 36% (18/50) Acinetobacter Pseudomonas E. coli Enterobacter Staphylococcus aureus Providencia rettgeri Stenotrophomonas maltophilia 32% (16/50) 10% (5/50) 4% (2/50) 2% (1/50)

ESBL (Extended spectrum beta-lactamases) n E. Coli ESBL (+) 80% (4/5) n Klebsiella pneumonia ESBL (+) 61, 11% (11/18)

Đề kháng KS Klebsiella Acinetobacter Pseudomonas E. coli Amikacin 61, 11% 100% 60% 40% Ciprofloxacin 72, 22% 93, 75% 60% 80% Ceftazidim 77, 78% 93, 75% 80% Cefepim 77, 78% 93, 75% 80% Tazocin 61, 11% 87, 5% 100% 40% Imipenem 0% 81, 25% 80% 0% Meropenem 0% 81, 25 % 80% 0%

Kháng sinh ban đầu / VPBV n Thích hợp: 24% (12/50) n Không thích hợp: 76% (38/50) Thích hợp: 1 KS dùng trong 24 giờ đầu nhạy theo KSĐ, VK sinh ESBL, carbapenem là KS thích hợp

BÀN LUẬN n n Viêm phổi thở máy (VAP) chiếm tỷ lệ 54% trong VPBV VK thường gặp nhất là Klebsiella pneumonia 36% Acinetobacter 32% Acinetobacter và Pseudomonas kháng tất cả các loại KS KS ban đầu nên là carbapenem

Tỉ lệ đề kháng sinh trong viêm phổi bệnh viện Lý Ngọc Kính, Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh, 2009 -2010

Tình hình đề kháng sinh của Acinetobacter % Lý Ngọc Kính, Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh, 2009 -2010

Tình hình đề kháng sinh của Pseudomonas % Lý Ngọc Kính, Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh, 2009 -2010

BÀN LUẬN n Tỷ lệ KS không thích hợp: 76% (chúng tôi) n Kollef (1998), tỷ lệ KS không thích hợp 73, 3% ở BN viêm phổi do thở máy n Fraser (2004), tỷ lệ KS không thích hợp: 36%

BÀN LUẬN n ESBL ở các chủng Klebsiella và E. coli Klebsiella E. Coli BV Chợ rẫy 61% 52, 6% BV Việt Đức 39, 3% 34, 2% BV Nhân Dân Gia Định (chúng tôi) 61, 11% 80%

BÀN LUẬN n n Việt Nam: VK đường ruột có ESBL dao động tùy khu vực. Cao nhất là ở BV Chợ Rẫy với 61% chủng Klebsiella và 52, 6% chủng E. coli có ESBL. BV Việt Đức là 39, 3% và 34, 2%. BV NDGĐ: ESBL có ở 61, 11% Klebsiella và 80% E. Coli

KẾT LUẬN n Các VK gây VPBV có mức độ đa kháng thuốc KS rất cao. n Vi khuẩn gây VPBV đa số là Gram âm n Các chủng VK đường ruột có ESBL (+) cao

KẾT LUẬN Sử dụng kháng sinh hợp lý: n rút ngắn được thời gian nằm viện, n giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh vịên, n giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, n giảm tỷ lệ tử vong n và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân. Để sử dụng kháng sinh hợp lý, cần: n xác định đúng vi khuẩn gây bệnh n và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn

ĐỀ NGHỊ Cần xây dựng chiến lược sử dụng KS trong toàn BV: n Thành lập ban tư vấn sử dụng KS n Xây dựng danh mục thuốc KS sử dụng trong BV và danh mục các KS cần hạn chế sử dụng n Triển khai thường xuyên các chương trình giám sát mức độ nhạy cảm của VK đối với KS trong toàn BV n Tăng cường các hoạt động đào tạo và đào tạo lại kiến thức về sử dụng KS cho nhân viên y tế n Tăng cường vai trò của dược sỹ lâm sàng và hoạt động thông tin thuốc

Liều dùng Carbapenem đ/v tác nhân đa kháng The Sanford to Antimicrobial therapy 2010

Phối hợp carbapenem plus ampicillin/sulbactam cho MDR- A baumannii N=10 N=5 N=26 Kuo LC, Lai CC, Liao CH, et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia: clinical features, antimicrobial therapy and outcome. Clin Microbiol Infect. 2007; 13(2): 196– 198.

Liệu pháp phối hợp kháng sinh trên Acinetobacter đa kháng Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 258 bệnh nhân 100% 83, 90% 66, 70% 58, 30% 80% 60% 40% Colistin + Meropenem Colistin+Pipe/tazo Colistin +Imipenem AMG/cipro/cepha 155 ca viêm phổi (60%) 33 ca nhiễm trùng huyết(13%) 22 ca nhiễm trùng ổ bụng (9%) 16 ca nhiễm trùng do đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (6%) 32 ca nhiễm trùng khác (12%) Falagas ME at el, Inl J Antimicrob Agents 2010, 35. 194 -199

Liệu pháp phối hợp kháng sinh trên Pseudomonas đa kháng Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 258 bệnh nhân 100. 00 85, 70% % 80. 00 % 75% 64, 70% 60. 00 % 40. 00 % Colistin +Meropenem Colistin +Imipenem /cepha/cipro/AMG 155 ca viêm phổi (60%) 33 ca nhiễm trùng huyết (13%) 22 ca nhiễm trùng ổ bụng (9%) 16 ca nhiễm trùng do đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (6%) 32 ca nhiễm trùng khác (12%) Falagas ME at el, Inl J Antimicrob Agents 2010, 35. 194 -199

CH N THÀNH CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QÚY VỊ