VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE Doris Gallegos y Viviana Sotomayor

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE: Doris Gallegos y Viviana Sotomayor Presenta: Tonya Chandia Acevedo Unidad Epidemiologia Depto Salud Publica SEREMI de Salud Atacama

Objetivos de la Presentación • Reconocer la importancia de investigar un brote • Identificar los mecanismos empleados para identificar un brote • Conocer los 10 pasos de investigación de brote • Motivarlos a colaborar en la investigación de brotes. • Repasar los pasos aplicados a un brote real.

¿Que es un brote? • Número de casos de una enfermedad o condición de salud que ES MAYOR de lo que se esperaba • Limitados a un tiempo claramente definido, área y grupo de personas • Ocurrencia de un evento de salud en forma inusual (inusitado) o inesperada (imprevisto): Reglamento Sanitario Internacional, RSI 2005“ – forma “inusual” puede significar que la enfermedad no estuvo nunca antes presente en esa área hasta ese momento, cambio en letalidad o grupos de riesgo – Inesperado o imprevisto, agente eliminado o erradicado • Puede ser de origen infeccioso o no infeccioso (tóxico, plaguicidas, u otro)

Definición de Brote • Aparición de dos o más casos de una enfermedad transmisible, con nexo epidemiológico o vinculados a una misma fuente de infección (Norma Técnica 55, Decreto 158) • Ocurrencia de casos de una cierta enfermedad o evento (intoxicación), en una cantidad mayor a lo esperado, dentro una área geográfica y período de tiempo definido (Michael Gregg)

Diferencia entre Brote y Epidemia • Brote: afecta a una población pequeña con fronteras geográficas y de tiempo claramente definidas • Epidemia: Cuando el nivel de ocurrencia de una enfermedad supera francamente el nivel esperado para un período determinado. Afecta a mayor población, la enfermedad se disemina a lo largo de una mayor área geográfica • La mayor parte de las epidemias comienzan con brotes

DEFINICIONES • Endemia: Presencia habitual de una enfermedad dentro de un área geográfica; puede también referirse a la prevalencia usual de una enfermedad dada en esta área (tiempo indeterminado). • Epidemia: Ocurrencia de un grupo de casos de enfermedad de naturaleza similar en una comunidad o región, que es claramente en exceso de lo que se esperaría normalmente o a su nivel de endemia. (tiempo determinado) • Pandemia: Epidemia mundial

Casos por semana de Enf. Meningocócica Chile, Semanas 1 al 52 de 2004 Ejemplo: Endemia. E Meningocócica Ejemplos: Epidemia Hepatitis

Ejemplo de Brote : Dengue 2000, Isla de Pascua, V Región, Chile 2002 Curva epidémica de dengue en Isla de Pascua, 2002. N° casos 30 Caso índice 25 20 15 10 Boletín Epidemiológico Mensual. BEM. Dra. Andrea Olea N. 14 -May-02 7 -May-02 30 -Abr-02 23 -Abr-02 16 -Abr-02 9 -Abr-02 26 -Mar-02 19 -Mar-02 12 -Mar-02 5 -Mar-02 26 -Feb-02 19 -Feb-02 12 -Feb-02 5 -Feb-02 29 -Ene-02 22 -Ene-02 15 -Ene-02 0 2 1 1 8 -Ene-02 5

¿Cuándo se sospecha un brote ? • Cuando existe una cantidad “inusualmente” grande de casos? ? – Los grandes tienden a ser auto-evidentes – Los brotes pequeños son difíciles de detectar y probar. • ¿Como se puede determinar que la cantidad de casos es “inusualmente” grande? – Comparación de tasa habitual de morbilidad: permiten determinar el riesgo de enfermar en diferentes poblaciones y realizar comparaciones - Comparación con lo esperado: • Mediana: es el valor a la mitad de una serie de datos que han sido colocados en orden; tiene en cuenta todos los datos y no está influida por los valores extremos de la serie • Canal Endémico • Indice Epidémico

Ejemplo: uso de Mediana en Hantavirus Boletín Epidemiológico Mensual. BEM. http: //epi. minsal. cl/evigia/BEM%2057. pdf

¿Cómo identificamos un brote ? (medios o mecanismos) • 1. Informe de pacientes o personas relacionadas con ellos (rumores). • Ejemplo, presidentes de juntas de vecinos, apoderados de la escuela.

¿Cómo identificamos un brote? • 2. Prensa o medios de comunicación masiva.

¿Cómo identificamos un brote? • 3. Observaciones de clínicos, enfermeras o técnicos del laboratorio sobre un exceso de casos (o muestras) en la atención habitual. • Es esencial el rol del personal de salud en la detección de este tipo de situaciones y su oportuna comunicación a las Unidades de vigilancia: – ROL DELEGADO DE EPIDEMIOLOGIA.

¿Cómo identificamos un brote ? • 4. Revisión y análisis de los datos de vigilancia epidemiológica: Ej. Hantavirus http: //epi. minsal. cl En Atacama vigilamos con canales epidémicos ETI, diarreas y por sistemas especiales de vigilancia regional IRAG, PFA, Sarampion y enfermedades entéricas en viviendas de emergencia En Nantoco.

Detección de Brotes: sin respuesta ni preparación 1 er Caso CASOS Detección Respuesta Tardía Dilatada Casos Potenciales Prevenidos DIA

Detección de Brotes: respuesta y preparación oportunas Detección temprana Respuesta rápida 1 er Caso CASOS Casos Potenciales Prevenidos DIA

Diferencias entre la Vigilancia Regular y la ocurrencia de Brotes Vigilancia Regular: • Normativa clara • Definición de casos y procedimientos estandarizados. • Análisis y evaluación regular de la vigilancia. • Recursos habituales Brote: • Protocolos de manejo (normativa insuficiente). • Cambios en la definición de caso y procedimientos • Análisis diario o semanal de la situación • Recursos extraordinarios NO SE PUEDE ACTUAR DE LA MISMA MANERA

¿Por qué investigar? PROPOSITO • Inmediatos: – Optimizar el manejo de los casos – Interrumpir la cadena de transmisión y prevenir la ocurrencia de nuevos casos. • Mediatos: – Para prevenir y controlar futuras enfermedades – Para recomendar estrategias para prevenir futuros brotes – Para obtener mayor información sobre las interacciones entre el huésped humano, el agente y el ambiente. – Para fortalecer o determinar la necesidad de vigilancia a nivel local – Para brindar oportunidades de entrenamiento – Para atender preocupación pública (comunidad) y responder a demandas legales.

Objetivos de la Investigación de Brotes: QUE DEBO HACER • Identificar los casos • Realizar la descripción clínica y epidemiológica de los casos • Identificar el agente etiológico / confirmar el diagnóstico • Conocer los factores de exposición • Conocer la fuente de transmisión • Realizar las medidas de control • Evaluar la efectividad de las medidas adoptadas (VAMOS A EVALUAR? ? )

Ya aprendimos a identificar un brote. . . • Ahora iremos conociendo los pasos para investigarlo

Los 10 pasos para la Investigación de Brotes Investigación y análisis preliminar 1. Establecer la existencia del brote 2. Verificar el diagnóstico 3. Definir e identificar casos 4. Aplicar epidemiología descriptiva: tiempo, lugar persona 5. Determinar quién está en riesgo de enfermarse. 6. Desarrollar hipótesis Ampliación de la investigación y análisis 7. Comparar la hipótesis con hechos establecidos 8. Planificar un estudios más sistemático Conclusiones y recomendaciones 9. Implementar medidas de control y prevención 10. Comunicar los hallazgos

PASO PREVIO: Preparación para el trabajo de campo § Investigar la enfermedad o síndrome § Reunir el material y el equipo § Hacer los preparativos personales y administrativos § Clarificar su papel en la investigación, identificar quién conducirá la investigación § Determinar los contactos locales

PASO 1: Establecer la existencia de un Brote • Análisis de la información existente que permita identificar los hechos más relevantes: ü Estudio descriptivo de los parámetros básicos (tiempo, lugar y persona) que permiten elaborar la hipótesis. Con la información preliminar, saber: cuantos, quienes, cuándo y donde. ü Debemos tener en cuenta la historia natural de la enfermedad de la que se trate.

Paso 2: Verificar o confirmar el diagnóstico § Asegurarse de que el problema haya sido correctamente diagnosticado: ü Revisar los hallazgos clínicos y los resultados de laboratorio ü Obtener las muestras apropiadas para confirmar los casos (en un porcentaje del total) ü Excluir los errores del laboratorio como base para el incremento de los casos diagnosticados. § Visitar personas que se enferman y reunir toda la información

¿Cómo verificar el diagnóstico? Recoger la información adecuada mediante encuesta y entrevistas. Preguntar a los pacientes sobre: ü ¿A qué se expusieron antes de enfermar? ü ¿Qué piensan ellos que causó la enfermedad? ü ¿Conocen ellos alguien más que haya enfermado? ü ¿Tienen ellos algo en común con otras personas que tengan la enfermedad?

Paso 3: Defina e Identifique los Casos § Establecer una definición de caso (responsabilidad del nivel regional) § Localizar las fuentes de información de los casos y reunir la información § Identificar los casos y cuantificarlos: desarrollar la planilla de recolección de datos (listado de líneas) LLENAR FORMULARIOS PAGINA SEREMI

Establecer una definición de caso 1. 2. 3. 4. Signos y síntomas (qué? ) Persona (a quiénes? ) Lugar (dónde? ) Tiempo (cuándo? ) Características: ü ü ü y Sensible Criterios clínicos sencillos y objetivos Limitada a un período de tiempo específico una localización determinada.

Paso 4: Aplicar Epidemiología Descriptiva § Caracterizar el brote por persona, lugar y tiempo § Curva epidémica o línea de tiempo y ciclo de transmisión: tiempo § Mapa de ubicación: lugar § Características personales: persona § Se utiliza resumida en la hipótesis y es útil para diseñar un estudio analítico más amplio

Caracterizar brote en el tiempo: Usamos la Curva Epidémica § Definición: gráfico que muestra el número de casos por unidad de tiempo durante el período en que ocurre el brote § Confección: se usa el una fracción del período de incubación (1/2) o de latencia del (los) agente(s) sospechoso(s) § Utilidad: § Describe la magnitud del problema y permite proyectar la ocurrencia de nuevos casos § Sugiere hipótesis sobre la forma de transmisión de la enfermedad y el origen del brote § Puede ayudar a estimar el período de incubación o de latencia del agente involucrado

Fuente común PUNTUAL • Vehículo común (agua, alimentos) al que se exponen las personas (en grupo) por un período único, corto y bien definido • Inicio abrupto, descenso gradual. Un solo pick. CONTINUA (intermitente) • Casos individuales o en grupos con una duración del brote relativamente larga • A veces no existe un pick claramente definido o hay varios. El período entre los picks no necesariamente es proporcional al período de incubación o de efecto del agente causal

Fuente Propagada (transmisión persona a persona) • Casos agrupados también con múltiples picks que sugieren transmisión secundaria • Tiempo entre picks es aproximadamente el período de incubación, principalmente al principio del brote

Caracterizar el brote por lugar § El lugar representa otra forma de identificar patrones epidemiológicos § Se puede representar los casos por lugar de residencia, de exposición, lugar de trabajo, de estudio o de recreción. § Forma de representación § Mapas de punto § Mapas con tasas específicas § Croquis § (Programas SIG) por áreas

Brote de Vibrio parahaemolyticus. Chile 2005 Boletín Epidemiológico Mensual. BEM. Dra. Andrea Olea Total País

Caracterizar el brote según los atributos de las personas: • Distribución por sexo y edad (grupos de edad), • etnia, • nivel socioeconómico, • estado civil, • actividad laboral, • características clínicas, • costumbres, • condiciones ambientales, • acceso a servicios básicos, • otros.

Paso 5: ¿Quién está en riesgo de enfermar? § Se discuten las características epidemiológicas. Descriptivas: § Mayor frecuencia sexo masculino? § Mayor frecuencia trabajadores rurales? § Localizados en el extremo norte del poblado? § (Resumir y utilizar en la hipótesis de evaluación) BROTE RESPIRATORIO ATACAMA 2016 POR VRS – MENORES CON PATOLOGIAS ASOCIADAS

Paso 6: Desarrollo de la hipótesis § § A partir de la información descriptiva inferimos la hipótesis causal , la cual debe ser probable La hipótesis deben responder a los objetivos: § § § Fuente del agente, cuál es el reservorio común del agente Modo de transmisión: cómo se transmite generalmente, cuál es el vehículo comúnmente implicado Exposiciones que causaron la enfermedad: cuáles son los factores de riesgo conocidos

Paso 7: Evaluar la Hipótesis § Cuando hay etiología conocida (resultado de laboratorio): comparación de la hipótesis con hechos establecidos (plausibilidad biológica). § § § Agente causal: Influenza Mecanismo transmisión: persona Condiciones inadecuadas malas condiciones saneamiento

Tipos de estudios análiticos para brotes Tipo de estudio Calcula Grupos de comparación Cohorte retrospectiva Caso control Tasa de ataque (incidencia, proporción de personas enfermas) Odds (chances) o tasa de exposición Expuestos versus No expuestos Casos versus Controles

Paso 8: Re-evaluar o reafirmar la Hipótesis (Estudios Adicionales) § Cuando la epidemiología analítica no es reveladora se debe reconsiderar la hipótesis. § Búsqueda activa de nuevos casos § Revisar lazos comunes y visitar hogares de los casos para buscar nuevos antecedentes. § Hay que considerar nuevos vehículos y modos de transmisión. Revisar los datos de laboratorio y ambientales

Estudio de vectores: justificación • Determinar presencia o ausencia del vector y sus diferentes especies • Evaluar la presencia de habitats favorables para la supervivencia: conocer prácticas humanas (CAP) • Cuantificar su cantidad • Determinar la presencia del agente etiológico en el vector • Evaluar resistencia a insecticidas • Evaluar cambios en el comportamiento ante alteraciones en los ambientes naturales.

Paso 9: Implementar Medidas de Control y Prevención Debe hacerse lo más pronto posible y son medidas dirigidas a la fuente de transmisión, mecanismo transmisión o población susceptible: § • • • Educación Aislamiento (a los enfermos) Cuarentena (a personas sanas) Confinamiento voluntario. Medidas de protección personal Inmunización (vacunas) Quimioprofilaxis (medicamentos) Acciones Sanitarias (clausura locales, eliminación vectores, reservorios) Restricción de movimiento o desplazamientos Otros

Ejemplo en la implementación de Medidas de Control y Prevención en un brote de tipo exantemático. Ø Enfermos: Ø Aislamiento respiratorio Ø evitar salidas Ø Contactos y expuestos: Ø Vacunación a todo los expuestos directos y a todo el personal de la Institución afectada. Ø Restricción de desplazamiento Ø Red de Vigilancia: Ø Búsqueda activa en la región y en todo el país. Ø Alerta a la red regional y nacional OPORTUNIDAD EN LAS ACCIONES!!!

Paso 10: Comunicar los Hallazgos § Informes: § Reporte al inicio de Alerta § Para autoridades de salud locales, regionales, ministeriales, otras. § Comunicación de Riesgos a la comunidad. § Reporte del brote (escrito) § Publicación del brote (Literatura de salud pública).

ü Lista de verificación para las actividades de campo § Organización: § § § Instalación del centro de operaciones Coordinación de los lideres locales Reconocimiento del terreno Preparar un plan de trabajo diario Capacitar al personal de la encuesta Revisar, consensuar, estandarizar y probar la/s ficha/s de recolección de la información. § Durante el trabajo de campo: § Supervisar e intercambiar información con el personal para asegurar calidad § Supervisar los encuestadores § Conducir reuniones de discusión regulares con el personal para informar sobre el avance, discutir los problemas. CONSIDERAR PARA LA TAREA DE PLAN COMUNAL

OBJETIVOS • Interrumpir la exposición a la fuente de contaminación; • Optimizar el manejo clínico de los casos detectados durante el brote; • Proponer acciones preventivas que eviten brotes similares.

PASO previo: PREPARACIÓN PARA EL CAMPO • Formación del equipo: dos epidemiólogos o encargados de epidemiologia locales (uno fue líder ), un bioquímico, médicos, técnicos en alimentos, asistentes sociales (encuestadores), administrativo. (dependiendo de la magnitud del Brote) • Reserva alojamiento y transporte. • Ropa adecuada y calzado adecuado. • Preparación del equipamiento: recipientes de recolección de muestras biológicas, cajas para transporte adecuado, refrigerantes, etc.

PASO 1: COMPROBAR LA EXISTENCIA DE BROTE Ø Se notificó que 30 personas que acudieron a una fiesta, consultaron en el hospital local por presentar un síndrome gastrointestinal. Ø Se comprobó en los registros hospitalarios la consulta de 35 personas durante 24 hs (casos observados). ØEl promedio diario de consulta por síndrome gastrointestinal en el servicio en el último año es de 5 personas (casos esperados).

PASO 2: VERIFICAR EL DIAGNOSTICO Síndrome gastrointestinal caracterizado por diarrea sin sangre, dolor abdominal, baja frecuencia de cefaleas y fiebre, sin compromiso neurológico. Por los síntomas y la pronta aparición luego de la cena: probablemente se trate de un agente bacteriano……………E. coli enterotoxigénica (ETEC), Salmonella.

PASO 3: DEFINIR E IDENTIFICAR CASOS Síntomas de las personas que consultaron al hospital (35): * Diarrea sin sangre 91%, * Dolor abdominal 65%. * Vómitos: 20% Definición de Caso: Toda persona que haya concurrido a la fiesta y presentado un cuadro clínico caracterizado por diarrea.

PASO 4: APLICAR EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA Ø Se constató un brote de 55 personas en una comunidad cerrada (fiesta de casamiento) Ø 75 % SEXO FEMENINO. Ø Mediana de edad de los casos: 35 años (rango: 6 a 68 años).

Curva epidémica de Brote de Toxi-Infección Alimentaria. Rauch. Prov. de Bs. As. Marzo 2003 (n = 54) Cena: 21 hs

PASO 5: Determinar quiénes están en riesgo: Ø Asistentes a la fiesta. Ø Que cenaron Ø Que consumieron fundamentalmente: asado, jugo, helado y torta.

PASO 6: Desarrollo de Hipótesis Modo de transmisión: fuente común Ø Fuente del agente: comida Ø Exposiciones que causaron la enfermedad: haber comido: Asado Helado Torta jugo Ø Agente implicado: Ø Por el período de incubación medio, los agentes etiológicos posibles son: E. coli (enterotoxigenica) o Salmonella s. p.

PASO 7: Evaluar la Hipótesis Epidemiología Analítica: Casos y controles Población de estudio: 111 personas de los 190 concurrentes a la fiesta Aplicación de una encuesta epidemiológica. (El consumo de asado se asoció con el estado de caso según OR= 17. 12, IC 95%: 2. 72 -138 ) Los controles fueron las personas que habiendo concurrido a la fiesta y cenado, no presentaron síntomas compatibles con el síndrome gastrointestinal.

PASO 8: Re-evaluar (Refinar) la Hipótesis y Conducir Estudios Adicionales Se tomaron diferentes muestras: Ø Coprocultivo a los casos Ø Muestras de agua y de restos de los alimentos servidos en la cena Ø Hisopados de las mesadas y de las tablas donde se prepararon los alimentos. Resultados: No se pudo determinar el agente etiológico por escasez y calidad de las muestras

PASO 9: Implementar Medidas de Control y Prevención Ø Decomiso del alimento Ø Inspección del sitio de preparación de los alimentos Clausura del mismo hasta demostrar cumplimiento de las normas. Ø

Ø Educación sanitaria de la población con respecto al origen y mecanismo de transmisión de la enfermedad. Ø Capacitación de los manipuladores de alimentos a través de cursos periódicos de Intoxicación y/o contaminación microbiológica de alimentos. Personal

PASO 10: Comunicar los Hallazgos Se realizó un reporte oral para las autoridades de salud locales Ø Se dejó un informe preliminar Ø Se elaboró el informe final Ø Se preparó artículo para publicar Ø Se presentó en un congreso, recibió el primer premio. Ø

• • • Fuentes y Agradecimientos Epidemiología de Campo de Gregg Cursos de Investigación Brotes MINSAL – Para Equipos de Salud de SEREMIS (M. Veterinarios), MINSAL- NMRCD, septiembre 2006 – Curso para Equipos de Salud VIII Región (Delegados Epidemiología), MINSAL- SEREMI VIII, octubre 2006 – Curso para Equipos de Salud VII Región (Delegados Epidemiología), MINSAL- SEREMI VII, noviembre 2005 – Curso Equipos de Salud SEREMIs, Red de Vigilancia de Plaguicidas, MINSAL, Octubre 2005 – Curso de Investigación Brotes para Epidemiólogos, MINSAL- NMRCD, Chillán, septiembre 2004 Programa de Entrenamiento Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los Estados Unidos (NMRCD), Perú. – Agradecimientos a: • Andrés G. Lescano, MHS, Ph. D©. Director, Entrenamiento en . Salud Pública • Elena Pedroni Directora Epidemiología MINSAl Argentina

Muchas Gracias A trabajar