Tumeurs de la vessie 10 points retenir w

Tumeurs de la vessie 10 points à retenir w 1 - Homme w 2 - Urothélium tapisse la voie excrétrice de la papille au méat uréthral w 3 - Maladie multifocale, récidivante : « instabilité de l ’urothélium (10 % des tumeurs du haut appareil associées) w 4 - 50 % de récidives w 5 - 5 à 30 % de progression du stade w 6 - Importance des facteurs pronostiques w 7 - Cytologie urinaire w 8 - Résection profonde intéressant le muscle + biopsies multiples w 9 - Chimio ou immunothérapie intra-vésicale si récidive des tumeurs superficielles w 10 - Cystoprostatectomie pour les tumeurs infiltrantes. 60 % de survie à 5 ans. 1

Tumeurs de vessie w J. JR - octobre 2000 Facteurs de risque 1 - Carcinogènes industriels 1895 Rehn : 1ère tumeur professionnelle Aniline Naphtylamine Benzidine 2 - Tabac - Café 3 - Bilharziose urinaire épidermoïde 4 - Autres Phénacétine Alkylants Néphropathie des balkans Paraplégie Infection virale w Epidémiologie w - Incidence en France 20/100 000 - Aux USA 50 000 nouveaux cas 11 000 décès par an - 69 ans 5 hommes/ 1 femme - Découverte 70 % T. superficielles (45 % p. Ta) (25 % p. T 1) 25 % T. d ’emblée infiltrantes 5 % T. métastatiques 2

Tumeurs de la vessie Anatomo-pathologie Grades et stades (2) Anatomo-pathologie = R. E. U. V. profonde Tumeurs urothéliales : 82 % p. Ta 41 % p. T 1 21 % p. T 2 17 % p. T 3 7 % p. T 4 4 % p. Ti. S 1 % NP 9 % 30 % sous-évalués - 10 % surévalués (TRIBUKAIT) - tumeurs épidermoïdes - tumeurs glandulaires - tumeur mixte (Besançon, 1988) 5% 2% Grade : cytologie G 0 G 1 G 2 : urothélium normal : atypie nucléaire minime et focales mitoses exceptionnelles : atypie nette - 1 à 3 mitoses par champ G 3 : dédifférenciation cellulaire 3

Tumeurs de la vessie Anatomo-Pathologie Grades et stades (1) N 0 N 1 N 2 N 3 N 4 NX Pas d ’adénopathie 1 ganglion homolatéral Ganglion contro ou bilatéral Ganglions régionaux fixés Ganglions justa-régionaux Pas d’ information M 0 Pas de métastase M 1 Métastase MX Pas de minimum requis 4

Tumeurs de vessie Diagnostic w Clinique 1 - Hématurie (85 %) en général terminale, isolée, indolore 2 - Cystite 3 - Signes d’irritation vésicales tenaces pollakiurie - douleur - impériosité 4 - Découverte systématique par échographie - UIV 5 - Signes d ’extension § Métastases à distance § Métastases ganglionnaires w Cytologique Lombalgie Colique néphrétique Œdème - Phlébite Cytologie urinaire ou frottis urinaires répétés § Par mictions § D ’autant plus sensible que le grade est élevé et la desquamation cellulaire importante (C. I. S. ) § Attention aux faux + (lithiase, infection, sondage). w Radiologique 1 - UIV toujours, car § § montre la ou les tumeurs détecte un caractère infiltrant dépiste une lésion du haut appareil Etudie la fonction des 2 reins 2 - Echographie § Dépiste des lésions § Apprécie l ’infiltration § Plus sensible dans certains cas que l’endoscopie w Endoscopique Uréthrocystoscopie souple ou rigide § Assure le diagnostic § Etablit des éléments déterminants du pronostic nombre - volume - localisation Aspect macroscopique - franges + coalescentes - base d ’implantation - orifices urétéraux - urèthre w Extension Radio pulmonaire - scanner - scintigraphie osseuse - lymphadénectomie 5

Pronostic d ’une tumeur vésicale w 50 à 80 % de récidives 16 % évoluent vers l’ infiltration (5% Ta - 20 à 40 % T 1) 60 % de survie à 5 ans pour une tumeur infiltrante Survie 6 à 12 mois si M + Eléments d’orientation pronostique Actuels - Stade T. N. M. - Grade - Volume - Nombre de tumeurs Stade de recherche - Immunolymphoscintigraphie - Marqueurs sériques - Etude de la ploïdie. Cytométrie de flux. Cytométrie - Analyse d ’image - Cytogénétique - Biologie moléculaire - Anticorps monoclonaux. 6

Tumeurs de vessie Traitement w 1 - Résection endo-uréthrale de vessie de la tumeur et de son pied d ’implantation w 2 - Instillations endo-vésicales Mitomycine C, Adriamycine, Thiotépa B. C. G. 120 mg (frais immun Pasteur) 1 fois par semaine - 6 semaines Complications Irritation vésicale Fièvre > 39° Dissémination hépatique - pulmonaire w 3 - Chirurgie Cystoprostatectomie radicale + lymphadénectomie + uréthrectomie + dérivation urinaire urétérostomie cutanée bilatérale Urétérostomie cutanée trans-iléale ou Bricker Reconstruction vésicale - à l’ utèthre : Camey - à la peau : Kock-Mayence - urétéro-sigmoïdostomie w 4 - Radiothérapie : 65 grays en 7 semaines w 5 - Chimiothérapie : MVAC ou CMV Platine Méthotrexate Vinblastine isolée, néo-adjuvant ou adjuvant. w 6 - autres Curiethérapie + Cystectomie partielle Chimiothérapie avant ou après chirurgie Traitement palliatifs radiothérapie antalgique dérivation endo-urétérale ou percutanée cystectomie d ’hémostase 7

Tumeurs de vessie Traitement Ta T 1 grade 1 -2 R. E. U . Surveillance ts les 3 mois Récidive BCG - 6/semaine T 1 - grade 3 Récidive BCG - 6/Semaine Récidive Cystoprostatectomie + uréthrectomie + chimiothérapie T 2 et T 3 Adjuvante néo-adjuvante ou Radiothérapie 70 grays N+ M+ Chimiothérapie MVAC 8

Monsieur BUT… 69 ans Ta. G 1 Ta. G 2 T 1 G 2 1 - 3 cm 3 face G 6 - 90 3 - 2 cm 3 face G + trigone D 1/93 1 - 4 cm 3 dôme 6/96 - Haut appareil normal - Jamais d’instillation endo-vésicale - Traitement à proposer et surveillance Madame VAL… 81 ans Ta. G 1 Ta. G 2 T 1 G 3 T 2 G 3 2 - 0. 5 cm 3 face droite 1 - 3 cm 3 face droite 2 - 2 cm 3 face gauche 1 - 4 cm 3 face gauche 9/87 3/89 11/91 7/93 6/97 9

Monsieur SEI… 54 ans Ta G 2 1 - 3 cm 3 face postérieure Instillation endo-vésicale Si oui, décrire précisément le protocole à adopter (le traitement sera effectué en-dehors du CHU) Monsieur MAL… 61 ans Impériosités mictionnelles et urgence, G 3 en cytologie à 3 reprises Cytologie normale Urographie intra-veineuse normale Conduite à tenir 10

Carcinome in situ primitif de la vessie w w Définition Survenue Pollakiurie Urgences Brûlures Hématurie Diagnostic paraclinique Cytologie +++ Cystoscopie Biopsie vésicale Evolution : VARIABLE w ANTD T. vésicale En-dehors de toute tumeur vésicale … C. I. S. primitif Diagnostic clinique w Lésion cancéreuse Lésion plane, sans végétation Lésion strictement intra-épithéliale (basale respectée) Amélioration - Disparition sous traitements locaux Extension bas uretère - Prostate dans 20 % des cas Rétraction vésicale Infiltration vésicale +++ 30 à 70 % des cas, Traitements Moyens en moyenne 60 mois après le 1 er symptôme * Conservateur anti-inflammatoires Corticoïdes Chimiothérapie intra-vésicale Thiotepa Mito BCG ++ * Chirurgical REU vessie Distension hydrostatique Cystectomie Indications * BCG thérapie (120 mg) hebdomadaire/6 semaines puis biopsie si - surveillance + 2ème série BCG si échec : cystectomie * Cystectomie en cas d ’échec du traitement conservateur si rétraction vésicale 11

Tumeur de la voie excrétrice supérieure w w w - 1 à 2 / 100 000 - 4 hommes / 1 femme - 63 ans w w Urothélium de la papille rénale au méat uréthral - 5 fois moins fréquentes que les tumeurs du rein, et 18 fois moins que les tumeurs de vessie. Facteurs de risque. à peu près identiques au tumeurs de vessie. Lithiase : ANT D lithiase dans 10 % des tumeurs. Tumeurs épithéliales (98 %), papillaire ou non papillaire (16 %) Greffe urothéliale. Implantation cellulaire. Théorie multicentrique w w w hématurie 80 % w Diagnostic clinique douleur w Diagnostic cytologique urine fraîche brossage w Radiologique UIV UPR Urétéronéphroscopie w Evolution : extension w Traitement * Néphro-urétérectomie totale + cystectomie partielle * Traitement conservateur - chirurgical - endoscopique * Autre - radiothérapie - B. C. G. - chimiothérapie w Survie à 5 ans 0 A B C D syndrome tumoral locorégionale lymphatique (30 %) métastatique, os, foie, poumons 80 - 100 % 40 - 60 % 20 - 35 % 0à 5% 12