Radiographie contraste Ralis par Dr Badis Urographie intraveineuse

Radiographie contrastée Réalisé par : Dr. Badis

Urographie intraveineuse

Urographie Intraveineuse n L‘UIV est un examen qui sert à visualiser les reins et la vessie ainsi que d'évaluer leur fonction (excrétion, évacuation …). n C'est un examen qui est demandé à la recherche d'un calcul rénal, de la cause d'une infection urinaire ou d'une malformation des voies urinaires avec ou sans d'autres techniques d'imagerie. n C'est un des seuls moyens de vérifier que le rein fonctionne correctement n L'examen dure environ 60 minutes sauf lorsqu'il y a un calcul qui bloque le rein: ceci peut entraîner un allongement du temps de l'examen allant jusqu'à deux heures !

Définition Examen visant à obtenir une opacification des voies excrétrices urinaires par l’intermédiaire d’un PCI qui, injecté par voie veineuse, est éliminé par les reins.

LES INDICATIONS DE L’UIV ONT ÉTÉ RÉDUITES • L'analyse du parenchyme rénal relève de l'échographie, l'analyse fine du rein et de son environnement relève du scanographe • Vérification de l’état des uretères après chirurgie pelvienne. . . • Après une UIV montrant une anomalie parenchymateuse, il peut être judicieux de compléter par un scan immédiat pour éviter une double injection d'iode

Contre indication n n n Sujet âgé Diabète et prise de biguanide Insuffisance rénale Insuffisance cardiaque Altération de l’état général Antécédents d’allergie au PCI

Préparation du malade n Psychologique : expliquer ; informer ; répondre aux questions

Préparation du malade Interrogatoire v v v Antécédents pathologiques ; allergiques à un produit de contraste iodé. Grossesse: contraception orale, retard de règles… réalisation dans les 10 premiers jours du cycle dans tous les cas. Dosage récent de créatinine sanguine

Préparation du malade Préparation digestive v v v A jeun depuis au moins 4 heures Lavement évacuateur la veille Pas d’examen baryté dans les jours qui précèdent

Préparation du malade Préparation urinaire v Faire vider la vessie

Préparation du malade Installation v v v Enlever tout vêtement radio opaque(ceinture, soutien-gorge, bouton, piercing…) Décubitus dorsal Puis réalisation d’un ASP de face , du pôle supérieur des reins jusqu’au pubis.

Préparation des soins v v Lavage des mains , et utilisation de gants (prévention infection VIH et hépatite +++). Matériel: Ø Ø Compresses , solution antiseptique pour antisepsie cutanée. Garrot Seringue 20 ml de sérum physiologique pour tester la voie et rincer après l’injection 2 seringues de 30 ml de produit de contraste iodé

L’ injection v v Chariot de réanimation à proximité. Doses: Ø Ø Adulte : 1 ml/kg , soit à peu près 60 ml. Enfant : Ø Ø Ø < 3 kg : 3 ml/kg > 20 kg : 1 ml/kg 3 – 20 kg : 1 ml/kg + 6 ml

L’ injection T 0 de l’UIV Technique: v v v Injecter le PCI le plus vite possible en vérifiant le point d’injection. Rincer la veine avec 20 ml de sérum physiologique en surélevant le bras. Garder la voie veineuse en place pour une éventuelle réinjection ou en cas de choc anaphylactique.

Les différents clichés ASP v v v Décubitus dorsal Film 36 * 43 Il sera suivi de clichés minutés centrés sur les reins

Les différents clichés Cliché néphrographique v v 20 à 40 sec après le début de l’injection Permet de visualiser le parenchyme rénal.

Les différents clichés Cliché de sécrétion v v A 3 minutes. Sur film 36 * 43 Apprécie l’apparition du PCI dans les cavités pyélocalicielles Tout retard ( > 3 min) uni ou bilatéral est pathologique

Les différents clichés Cliché de morphologie v A 10 minutes. v Sur film 36 * 43

Les différents clichés Cliché en compression Permet par blocage du flux urétéral de faire s’accumuler le PCI dans les cavités excrétrices du haut appareil urinaire qui sont mieux opacifiées. v Technique : ballon médian fixé par une sangle, attaché de part et d’autre de la table, à hauteur de l’ombilic. v Durée: jusqu’au remplissage complet des cavités rénales , sous surveillance scopique. v

Les différents clichés Cliché en compression v Contre-indications: v v v Chirurgie abdominale récente Anévrysme de l’aorte abdominale Traumatisme du rein Dilatation pyélo-calicielle Sur film 24 * 30 centré sur les reins

Les différents clichés Cliché en décompression v v Une levée rapide de la compression permet un bon remplissage et donc une bonne opacification des uretères sur tout leur trajet. Un film 36 * 43

Les différents clichés Bas appareil v v v Cliche vessie pleine: 36 * 43 Cliche post-mictionnel: 36 * 43 ( recherche de résidu post-mictionnel) Clichés mictionnels: Rem : Un délai de 1 ou 2 heures est parfois nécessaire pour donner au patient l’envie d’uriner…

Les différents clichés Résumé v v v v ASP 3 min 10 min Compression Décompression Vessie pleine Post-mictionnel

Résultats normaux ASP v Analyse: v v v Squelette Parties molles Première idée sur la topographie des reins, et leur morphologie

Résultats normaux Clichés en flux libre ( 3’ , 10’) v Étude des reins: v v forme de haricot avec contour externe convexe en DH Topographie: à gauche en regard de D 11 -D 12 à droite en regard de D 12 -L 1 Dimensions: de 12 à 15 cm chez l’adulte , soit 3 vertèbres ½, et 4 vertèbres chez l’enfant, le plus souvent symétriques. Mobilité avec les mouvements du diaphragme.

Résultats normaux Clichés en flux libre ( 3’ , 10’) v Étude de la sécrétion: TOUJOURS < 3 min

Cliché en compression

Résultats normaux Compression v Étude des cavités pyélocalicielles: v Les calices: le fond des cavités pyélocalicielles toutes alignées sur une même ligne courbe défini la ligne de Hodson, parallèle au contour rénal; les 2 -3 cm ainsi définis représentent le parenchyme rénal ( flèche blanche)

Résultats normaux Compression v Étude des cavités pyélocalicielles: v Le bassinet : formé par la convergence des trois grands calices; il a une forme triangulaire, et un bord inférieur concave moulé sur le sinus du rein. v Le sinus du rein: espace graisseux laissé libre par Les éléments vasculaires et les cavités excrétrices.

Résultats normaux Décompression v v Opacification « brutale « des uretères qui sont ainsi visibles sur toute leur longueur. 4 portions: v v v Lombaire: le long de la colonne lombaire Iliaque: en avant des vaisseaux iliaques Pelvien: arc concave pour rejoindre la vessie Intra mural: trajet très court dans la paroi vésicale. Calibre moyen: 5 mm

Résultats normaux Décompression v 3 rétrécissements physiologiques: v v v Jonction pyélo-urétérale Croisement des vaisseaux iliaques Uretère intramural Ces zones sont les zones à risque de blocage des lithiases.

Résultats normaux Vessie pleine v v Contenu homogène Parois régulières

Résultats normaux Clichés mictionnels ( urètre) v Femme: v v v De taille courte Très variable dans son orientation et sa forme … Homme: v Plusieurs parties: v v v Prostatique Membraneux Antérieur

Résultats normaux Clichés post-mictionnels La vessie doit être entièrement vide.

Résultats pathologiques Malformations v Anomalie de nombre: v rein unique ou hypoplasique

Résultats pathologiques Malformations v Anomalie de situation: v v Rein pelvien Rein sigmoïde ( défaut de migration)

Résultats pathologiques Malformations v Anomalie de forme: v Reins en fer à cheval

Résultats pathologiques Malformations v Anomalie de forme: v Reins en fer à cheval

Résultats pathologiques Malformations v Anomalie de rotation

Résultats pathologiques Malformations v Anomalies des voies excrétrices: v Duplication pyélocalicielles complète ou non;

Résultats pathologiques Tumeurs v v v On recherche une image lacunaire constante sur tous les films, ou une sténose constante sur tous les films. L’UIV permet une exploration de tout l’arbre urinaire , ce qui est important pour ces tumeurs qui sont souvent multifocales Parfois, problème de diagnostic différentiel avec des lithiases radio transparentes.

Résultats pathologiques Tumeurs v Tumeur d’une tige calicielle inférieure du rein gauche.

Résultats pathologiques Tumeurs v Tumeur pyélique droite

Résultats pathologiques Tumeurs v Tumeur uretère droit

Résultats pathologiques Tumeur de vessie

Résultats pathologiques Infections v Pyélonéphrite chronique: v Petit rein atrophique

Résultats pathologiques Syndrome obstructif v v Dilatation pyélocalicielles

Résultats pathologiques Traumatisme v Extravasat de PCI par rupture traumatique de l’uretère

Résultats pathologiques Pathologie vésicale et prostatique v Tumeur de prostate

A RETENIR DE L’UIV CHEZ L’ENFANT AUCUN INTÉRÊT LORS PHASE AIGUE DE LA PNA Excellente analyse des cavités excrétrices. Cicatrices corticales: sensible Dépistage RVU: aucun intérêt. Irradiation ++++ Ne donne que des informations morphologiques sans visualisation de certaines uropathies obstructives +++ Risque d’allergie à l’iode 51

Urétrocystographie Rétrograde n l'uretrocystographie rétrograde est l'opacification du bas appareil urinaire par un produit radio-opaque n l'intérêt de l'uretrocystographie rétrograde réside surtout dans le diagnostic du RVU ( et non a l'UIV) , et permet de différencier entre reflux actif ou passif.

PREPARATION ET CONSIGNES ALIMENTAIRES Ø PREPARATION : § Examen biologique préalable : ECBU récent (<4 jours) § Report de L’examen : si pyurie à l'ECBU (sauf passage par cathéter suspubien ou infection chronique : auquel cas geste sous couverture antibiotique). § Médication : Chez l’adulte : 1 Cp d'Uniflox 1 heure avant l'examen sauf si couverture antibiotique. § Produit de contraste : Nécessite une injection intra-cavitaire de produit de contraste iodé. Contre-indications usuelles des produits de contraste en cas de facteur de risque de réaction allergique, quand bien même les risques généraux sont bien moindres par cette voie. Ø CONSIGNES ALIMENTAIRES Avant l’examen : Jeûne préalable non recommandé ; au contraire, collation suggérée ++.

LES INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS q L'urétrocystographie rétrograde permet d'analyser le fonctionnement et la morphologie de la vessie et de l'urètre. q Elle met aussi en évidence un reflux vésico-urétéro-rénal signalant une malformation à la hauteur du point d'abouchement de l'uretère dans la vessie. q Elle est contre-indiquée en cas d'infection

TECHNIQUE DE L’EXAMEN Ø utilisation d'un produit de contraste (le même que pour l'UIV) ; Ø enfant en décubitus dorsale à table de RX ; Ø asepsie rigoureuse ; Ø introduction d'une sonde urinaire à 1 - 2 cm ; jusqu'à la fossette naviculaire Ø gonfler le ballonnet 1 - 2 cc pour fixer la sonde; Ø perfusion de sérum + produit de contraste; Ø injection directe par seringue ou en perfusion.

DEROULEMENT DE L’EXAMEN ET TIMING DES CLICHES l'uretrocystographie rétrograde comprend 5 cliches 1. cliché bassin sans préparation, à la recherche d'image pathologique ; 2. cliché de réplétion complet ; explore la vessie ; 3. cliches de remplissage, explore l'urètre, en forme et en longueur. 4. cliche per-mictionnel, fonction du col et du trigone vésical ; 5. cliche post mictionnel, voir s'il y en a un résidu post mictionnel.

Grade I : Reflux n’opacifiant que l’uretère

• Grade II droit : Reflux opacifiant l’uretère, le bassinet et les calices, pas de dilatation, pas de déformation • Grade III gauche: Dilatation modérée de l’uretère, et du bassinet, calices peu ou pas émoussés

• Grade IV droit: Dilatation modérée et tortuosité de l’uretère, dilatation modérée du bassinet et des calices, mais persistance d’une impression papillaire sur la majorité des calices. • Reflux intra rénal gauche

• Grade V bilatéral: Importante dilatation et tortuosité de l’uretère, importante dilatation du bassinet et des calices, disparition des impressions papillaires sur la majorité des calices.

Reflux intra caliciel droit

Cystographie rétrograde : reflux bilatéral intra-parenchymateux

Reflux intra rénal Bilatéral

Diverticule para urétéral + RVU

Cliché per mictionnel

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