Les tumeurs de vessie T 1 G 3

Les tumeurs de vessie T 1 G 3 Traitement conservateur ou Cystectomie d’emblée ? Dr REBAI NOURI Dr HMIDA WISSEM

INTRODUCTION 1 er cancer uro-génital en Tunisie Pas de chiffres officiels … Incidence en nette augmentation 70 à 80 % sont des TV superficielles (épargnant la musculeuse) «NMIBC» Le 1/3 envahis la lamina propria sans envahir la musculeuse : T 1

Problèmes que posent les T 1 G 3 … T 1 G 3 : haut grade Agressive, mauvais pronostic ü Progression : 60% ü Récidive : 80% ü Métastases ganglionnaires: 2% Stadification Traitement ….

Traitement sujet de contreverse … Pas assez efficace !!!! Je suis pour le traitement conservateur

Traitement sujet de contreverse … Trop excessive ? Cystectomi e d’emblée !!

Trancher. … Pas évident !!!

Pourquoi ? Pas de méta-analyses disponibles Pas d’études randomisées prospectives Études cliniques courtes Les patients sont sélectionnés Études rétrospectives Nombre de patients bas Niveau de preuve faible …

Intérêt de ce débat Comment choisir le meilleur traitement pour le patient Partisans du traitement conservateur initial Partisans du traitement radical d’emblée

Le traitement de référence TVNIM : RTUV + BCG Néanmoins, le traitement radical doit être aussi discuté: – D’une façon précoce après échec de la BCG – Cystectomie totale d’emblée?

Traitement conservateur

Traitement conservateur principes Objectifs : Ø Laisser en place la vessie Ø Épargne une chirurgie lourde Ø Assurer une meilleure Qd. V Impératifs : Ø Efficace Ø Sûr Ø Garantir les meilleures chances de guérison

1ère étape incontournable ØPoser un bilan initial le plus précis possible

Pourquoi cette condition ? Résection idéale : complète et emportant le muscle Notion subjective et dépend largement du l’opérateur Tissu résiduel +++ 20 à 78% (niveau d’évidence 1) Sous stadification +++ 9 à 49 %

Pourquoi cette condition ? Un traitement conservateur ne se conçoit d’emblée que si Ø On est sûr du stade et Ø Que la résection était complète

Comment pallier à ce problème ?

2ème résection endoscopique « second look » 2ème résection biopsie de principe 2 à 6 semaines Procédure Ø Résection de toutes lésions macroscopiques visibles Ø Résection profonde du lit tumoral Devant comporter la musculeuse propria

Recommandations european urology 54 ( 2 0 14) 16

2ème résection endoscopique « second look » buts * Éradiquer une tumeur résiduelle dans le lit initial * Réséquer une tumeur persistante en cas de tumeur multifocale Source de récidive, de progression et de résistance à la BCG thérapie Avoir des informations précises sur le degré d’invasion de la tumeur Éviter la sous stadification

La 2ème résection réséquer une tumeur résiduelle… N. total patients N. de persistance tumorale % Herr 1999 58 45 78 Schips 2000 76 25 33 Brauers 2000 42 27 65 Rigaud 2002 52 19 37 Klan 1991 46 20 44

La 2ème resection éviter la sous stadification…

La 2ème resection éviter la sous stadification… références STAGE INITIAL T 1 Stade lors de la 2ème résection Tis % Ta % T 1 % T 2 % Rigaud 2002 52 4 12 17 4 Brauers 2001 42 19 17 24 5 Schawaibold 2000 60 - 17 28 10 Mersdorf 1998 45 15 18 16 9

La 2ème resection éviter la sous stadification… MSKCC: 1997 -2007

Sous-Stadification des PT 1 G 3 aprés cystectomie… Auteurs P stage > T 1 Amling (Duke), 1994 37% Soloway (Florida) 1994 36% (60% for Tis) Stein (USC) 2001 39% 10 - 15% Ganglions Positifs à la cystectomie

Résection initiale 2ème résection « CURATIVE » Compléter la résection Éviter la sous stadification Éliminer une maladie résiduelle / autres foyers Risque de recidive Progression Bonne action BCG Avoir un diagnostic précis Clé de l’attitude conservatrice

ème 2 étape Mieux sélectionner les patients « Identifier la population à risque de récidive et de progression » = mieux indiquer un traitement conservateur

D’emblée…. Pathologiques Ø Uni focale Ø Sans CIS Ø Petites tumeurs Ø Sans envahissement de l’urètre prostatique Bons candidats au traitement conservateur

Après la 2ème résection tumeur résiduelle +++ Absence de tumeur résiduelle : Ø Taux de récidive ~ 36% Ø Traitement conservateur possible Présence de tumeur résiduelle Ø T 1 / CIS ~ 50 à 63% Ø Traitement conservateur à discuter

Le traitement conservateur Différents protocoles RTU seule RTU + traitement adjuvant ü Immunothérapie ü Chimio-thérapie : mitomycine C, epirubicine, doxorubicine… ü Immunothérapie + interféron

RTU vs RTU + BCG Patard et al, European urology 2002 RTU + BCG > RTU

BCG Immunothérapie Le plus utilisé Plusieurs études publiées par Lamm et Herr ont montré une diminution de la récidive et retarde la progression Rôle sur la progression contreversé

Haut grade T 1 traitée par BCG A 15 ans – 52% progression (35% dans 5 ans) – 31% DCD (25% dans 5 ans) – 35% en vie avec vessie intacte Retarde la progression au bout de 10 ans Herr et al. J. Urol 1992, JCO 1995, BJU 1997

BCG 2 méthodes de traitement Traitement d’induction Ø 1 instillation / SA pendant 6 SA + 3 SA Protocoles de maintenance Ø Plusieurs protocoles …

Maintenance BCG Auteurs N. patients suivi Protocole Randomisé récidive Progression Bedalament et al. 93 22 Mensuel x 2 ans oui Sans effet Hudson et al. 80 14 vs. 17 trimesteriel BCG x 2 ans oui Sans effet 49 43 6 biw + 8 mensuels oui Sans effet Tiw BCG 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 mos. oui ↓ Sans effet Hebdomadaire x 3 à 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 mois. oui oui Witjes et al. Lamm et al. SWOG 384 91 vs. 87 mos

BCG Maintenance SWOG 8507 BCG instilée chaque SA pendant 3 SA à 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 mois P=0. 04 P<0. 0001 P=0. 08 Lamm et al. J Urol, 163: 1124 -29, 2000

Contre indications BCG

BCG vs Mitomycine Bock et al. J Urol 169: 90 -95, 2003 Meta analyse : 11 études (1421 BCG / 1328 mitomycine) Suivie 26 mois Taux de récidive : Ø BCG : 38. 6% Ø Mitomycine : 46. 4% BCG > mitomycine pour prévenir la récidive Supériorité plus marquée lors des protocoles avec maintenance

Paramètres associés au risque de récidive et de progression Cliniques Ø Échec de la BCG thérapie Ø Tumeur non maîtrisée endoscopiquement Ø Tumeur intradiverticulaire Cystectomie

Traitement radical: cystectomie

Traitement radical: cystectomie Indications Cystectomie d’emblée : tumeurs à très haut risque « préemptive » cystectomie totale après échec de l’immunothérapie par (BCG).

Quels sont les candidats à la cystectomie immédiate ? Critères de mauvais pronostic: Cliniques Endoscopiques Histologiques Immuno-histochimiques

Critères de mauvais pronostic Le jeune âge du patient : difficulté de surveillance La multifocalité des lésions, la taille tumorale Carcinome in situ associé+++ L’invasion urétrale ou prostatique (stroma ou glande) L’infiltration du chorion profond (tumeur T 1 b) La présence d’emboles vasculaires et lymphatiques L’analyse immunohistochimique: (p 53, p 21, Ki 67, Survivine) Tumeur à fort potentiel d’agressivité cystectomie immédiate

À quel moment doit-on faire la cystectomie ?

Survie spécifique après cystectomie Précoce Tardive Survie à 15 ans 69 26 Cystectomie pour TVNIM 92 56 Cystectomie pour p. T 2 41 18

Avantages de la cystectomie immédiate Meilleure Stadification de la tumeur , l'état des ganglions lymphatiques : – Prédicteurs de l'évolution ultime du cancer. – Sélection des patients nécessitant un traitement adjuvant. Effectuer une conservation des bandelettes neuro -vasculaires et confection d’une néo-vessie continente : bon résultat fonctionnel (urinaire , sexuel) Réduction le risque de récidive tardive: – Le suivi est simplifié – Réduit au bout de 3 ans à une évaluation annuelle Eila C. Skinner, : Urologic Oncology 25 (2007) 523– 525

Définition de l’échec BCG § Non consensuelle § Statut cystoscopique à 3 mois

Conclusion RTUV + BCG = ttt de référence des p. T 1 G 3 Mais! Sur des critères cliniques, endoscopiques, et histologiques, la cystectomie immédiate peut être proposée. La définition de l’échec de la BCG-thérapie n’est pas consensuelle aussi bien sur son mode que sur sa chronologie. Quoi qu’il en soit, lorsque le diagnostic de non réponse au BCG est établi, la cystectomie doit être réalisée sans délai.