Tberklozun Mikrobiyolojik Tans Dr Cengiz AVUOLU Mikobakterilerin Snflandrmas

Tüberkülozun Mikrobiyolojik Tanısı Dr. Cengiz ÇAVUŞOĞLU

Mikobakterilerin Sınıflandırması Tüberküloz M. tuberculosis kompleks Lepra M. leprae TDM enfeksiyonları TDM • Fotokromojen • M. kansasii, M. marinum • Skotokromojen • M. scrofulaceum • Nonfotokromojen • M. avium, M. intracellulare • Hızlı üreyen • M. abscessus, M. fortuitum

M. tuberculosis kompleks • M. tuberculosis • M. bovis – M. bovis BCG • M. caprae • M. tuberculosis • Temel olarak insan tüberkülozu etkeni • İnsan tüberkülozunun ~%99. 5 -93’ünden sorumlu • M. bovis , M. caprae • M. africanum • M. bovis, tüm memelileri enfekte edebilmekle birlikte temel olarak sığır TB etkeni • M. canettii • M. caprae temel olarak keçilerde TB etkeni • M. microti • İnsan tüberkülozunun ~%0. 5 -7 zoonotik tüberküloz (M. bovis, M. caprae) • M. pinnipedii • M. bovis BCG (BCG aşısı) • M. orygis • Ağır hücresel immün yetmezliği olanlarda yaygın enfeksiyon • M. mungi

M. tuberculosis ’in özellikleri • Hafif kıvrık veya düz basiller (0. 2/0. 6 -1/10µm) • Aerop • Hareketsiz, sporsuz • Asido rezistan (aside dirençli) boyanırlar

Bulaşma • Tüberküloz (M. tuberculosis) • Solunum yolu – Olguların çok büyük bir bölümünde bulaşma yolu • Derideki kesiklerden ve mukoza yoluyla – Laboratuvar kazası • Zoonotik tüberküloz (M. bovis , M. caprae) • Gastrointestinal yol – Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri • Solunum yolu – Hayvancılıkla uğraşanlarda • Derideki kesiklerden ve mukoza yoluyla – Hayvancılıkla uğraşanlarda

Enfeksiyon yok (A planı) Anatomik ve fizyolojik engeller • Solunum yollarındaki mukus ve siliyer epitel

1. Bakteri ortadan kaldırılır

Enfeksiyonu yok et (B ve C planı) 1. Doğal bağışıklık • Alveoler makrofaj 2. Kazanılmış bağışıklık • T lenfosit

3 -9 hafta sonra 2. Primer • • • enfeksiyon Latentlik Primer progresif tbc Hiperakut milier tbc

Enfeksiyonu kontrol et; LTBE (D Planı) Kezeifikasyon nekrozu

3. Sekonder enfeksiyon • Reaktivasyon • Reenfeksiyon

Her zaman basil kaybetmez; Aktif TB 107 -109

Mycobacterium tuberculosis • Dünya nüfusunun 1/3’ü tüberküloz basili ile enfektedir • Bu olguların 1/10’unda yaşamlarının bir döneminde tüberküloz gelişmektedir • Her yıl yaklaşık 8 -10 milyon kişi tüberküloz olmakta yaklaşık 2 -3 milyon kişi tüberküloz nedeniyle ölmektedir • Türkiye’de 2011 yılında kayıtlara giren 15. 679 tüberküloz olgusu bildirilmiştir. • Türkiye’de 2014 yılında insidans 18/100. 000

Klinik • Akciğer (%~65) • Akciğer dışı tüberküloz (%~35) • Plevra tüberkülozu • Lenf düğümü tüberkülozu • GİS ve periton • Genitoüriner sistem tüberkülozu • Kemik ve eklem tüberkülozu • Yaygın enfeksiyon • SSS tüberkülozu TC. Sağlık Bakanlığı VSDB 2014 Verileri

Tanı Akciğer tüberkülozunda klinik bulgular ve akciğer grafisi tanıda yol göstericidir. Ancak akciğer tüberkülozu ve diğer tüberküloz formlarında kesin tanı mikrobiyolojiktir

Mikrobiyolojik tanı • Konvansiyonel yöntemler –Mikroskobik inceleme Tüberküloz tanısı –Kültür (identifikasyon, duyarlılık testi) • Moleküler yöntemler • İmmünolojik yöntemler M. tuberculosis enfeksiyonu tanısı

Mikroskobik İnceleme • Asido rezistan boyama – Karbol fuksin – Florokrom – Ehrlich-Ziehl-Neelsen – Auramin-Rodamin – Kinyoun Floresan mikroskobu Işık mikroskobu

Mikroskobik İnceleme • Avantajları • Hızlı • Ucuz • Uygulanması kolay

Mikroskobik İnceleme • Dezavantajları – Boyalı inceleme ile M. tuberculosis diğer mikobakteri türlerinden ayrılamaz Mikroskopi ARB (+) M. kansasii

Mikroskobik İnceleme • Dezavantajları • Boyama yöntemlerinin duyarlılığı düşüktür. Hastaların %40 -60’ında pozitif olarak saptanır • Mikroskopik incelemede bakterinin görülebilmesi için incelenen örneğin yaklaşık gereklidir 104/ml basil içermesi

Kültür • Katı besiyerleri – Löwenstein-Jensen – Middlebrook 7 H 10 • Otomatize ticari sistemler

Kültür • L-J besiyerinde yüzeyi pürtüklü, krem rengi koloniler oluşturur • Sıvı besiyerinde karakteristik, yılankavi görünümde serpentin kord oluşturur

Kültür • Avantaj –Tüberküloz tanısında altın standarttır –Duyarlılığı yüksektir –Örnekte 10 -100/ml canlı basil bulunması kültürde üreme olması için yeterlidir • Dezavantaj – Hızlı bir yöntem değildir – M. tuberculosis yavaş üreyen bir mikroorganizma olduğundan kültürde üremesi için ortalama 10 gün-4 hafta süre gerekmektedir

İdentifikasyon (Tanımlama) • İmmünokromatografik testler • MPT 64 kart test • Pozitif test =M. tuberculosis kompleks • Moleküler yöntemler • M. tuberculosis kompleks üyelerinin ayrımını yapmak için

İlaç direncinin belirlenmesi • Çoklu ilaç direnci (ÇİD; MDR): En az Rifampisin + INH direnci • Yaygın ilaç direnci (YİD; XDR): En az Rifampisin + INH + Kinolon + Parenteral ilaç (amikasin, kanamisin veya kapreomisin) direnci • Total ilaç direnci (TİD; TDR) • İlaç direnci tüberküloz tedavisinde en önemli sorun Agar proporsiyon MGIT 960

Moleküler Yöntemler • Mikroskobik incelemenin duyarlılığı düşüktür, kültür ise geç sonuç vermektedir • Son yıllarda direkt olarak hastalık örneklerinden DNA’sını saptayan M. tuberculosis nükleik asit çoğaltma yöntemleri geliştirilmiştir

Moleküler Yöntemler • DNA’nın çoğaltılması temeline dayanan PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) testleridir • Nükleik asit çoğlatma testleri ile 2 -8 saat içinde sonuç alınmaktadır M. tuberculosis saptandı

İmmünolojik tanıda kullanılan testler • Günümüzde özgül antijen veya antikor saptamaya dayalı immünolojik test yok X – TBc. Ag yok – Anti-TBc Ig. M, Ig. G v. s. yok • Tanıda özgül T hücre yanıtına dayanan testler kullanılır

İmmünolojik yöntemler Clemens von Pirquet Robert Koch Tüberkülin deri testi (TDT) İnterferon-γ salınım testleri (IGST)

İmmünolojik yöntemler • Özgül hücresel bağışıklık yanıtını araştıran testlerdir • Enfeksiyona karşı aşırı duyarlılık reaksiyonunu gösterir • Pozitif test kişinin M. tuberculosis ile enfekte olduğunu gösterir • Latent tüberküloz enfeksiyonunu aktif tüberkülozdan ayırmaz

IFN-γ MHCII TCR Antijen IFN-g salgılayan T-hücrelerinin saptanması

Tüberkülin deri testi (PPD testi) • 0. 1 ml PPD antijeni (5 TÜ) ön kola intradermal olarak • 48 -72 saat sonra oluşan endurasyon değerlendirilir enjekte edilir • BCG aşısı olmayanarda 10 mm ve üzeri • BCG aşısı bulunanlarda 15 mm ve üzeri pozitif olarak kabul edilir • Her iki grupta 5 mm ve altı negatif olarak kabul edilir.

IGST 370 C’de 16 -24 h ESAT-6, CFP-10 Özgül T lenfositler tarafından üretilen IFN-ɣ miktarı saptanır

TDT ve İGST Pozitif test kişinin M. tuberculosis ile enfekte olduğunu gösterir. Latent tüberküloz enfeksiyonunu tüberkülozdan ayırmaz. aktif tüberkülozdan ve iyileşmiş İmmün yetmezliği olan tüberkülozlu hastalarda yalancı negatiflik TDT İGST Önceden yapılan BCG aşısından etkilenir etkilenmez Atipik mikobakteriler yalancı pozitifliğe neden olur Atipik mikobakterilerden (M. kansasii, M. marinum, M. szulgai hariç) etkilenmez

TDT Negatif Pozitif IGST Negatif Pozitif Mikroskopi Negatif Genellikle pozitif Kültür Negatif Pozitif PCR Negatif Pozitif