Tatalaksana Nutrisi Perdarahan Saluran Cerna Materi Definisi dan

Tatalaksana Nutrisi Perdarahan Saluran Cerna

Materi • Definisi dan Jenis • Etiologi & Gejala Klinis • Tatalaksana Umum • Tatalaksana Nutrisi • Kesimpulan /Take home message

Perdarahan Saluran Cerna • Definisi � Perdarahan yang berasal dari bagian saluran cerna � Jenis : berdasarkan letak (terhadap Ligament of treitz) 1. Perdarahan saluran cerna atas (UGIB) lebih sering 2. Perdarahan saluran cerna atas (LGIB)

Perdarahan saluran cerna Atas (UGIB) Gejala 1. Muntah Darah (hematemesis) 2. BAB berwarna hitam (melena) 3. Aspirasi NGT cairan darah kehitaman Penyebab (Dewasa) 1. Ulkus peptikum 2. Esofagitis 3. Varises Penyebab (Anak) 1. Esophagitis 2. Gastritis 3. Peptic ulcer disease 4. Mallory-Weiss tears 5. Esophageal varices Perdarahan saluran cerna Bawah (LGIB) Gejala 1. BAB berwarna merah (Hematochezia) 2. Aspirasi NGT partikel makanan Penyebab (Dewasa) 1. HEMORRHOIDS 2. VASCULAR ECTASIA 3. DIVERTICULOSIS 4. POLYPS CARCINOMA Penyebab (Anak) 1. MECKEL, S DIVERTICULUM 2. POLYPS 3. ULCERATIVE COLITIS

Tatalaksana Pasien Perdarahan Saluran Cerna

Tatalaksana Pasien Perdarahan Saluran Cerna Tatalaksana Nutrisi

TATALAKSANA NUTRISI PERDARAHAN SALURAN CERNA 7

Tujuan Tatalasana Nutrisi Sangat individual tergantung etiologi dan diagnosa gizi q PRA TERAPI § Mempertahankan atau mencegah penurunan status gizi/Malnutrisi q SAAT TERAPI § Meminimalkan penurunan status gizi/Malnutrisi § Mempertahankan kualitas hidup § Mengelola efek samping gizi 8

Tatalaksana Nutrisi INDIKASI : § Asupan nutrien tdk adekuat selama 7 hari § Atau terjadi penurunan BB 10 % X baru masuk § Keadaan metabolik yg meningkat Terdiri dari 3 kegiatan : 1. Penentuan Status dan Diagnosis Gizi (skrining assesmen) 2. Tatalaksana Nutrisi 3. Monitoring Evaluasi

Proses Tatalaksana Nutrisi Deteksi Risiko Malnutrisi Skrining & Assemen Diagnosis Tatalaksana Gizi Jumlah, Jenis, Jalur, Jadwal Monitoring Evaluasi Tolerasi, Klinis, Lab

Skrining Gizi – Malnutrition Screening tool (MST) Parameter 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan (BB) yang tidak diinginkan/direncanakan dalam 6 bulan terakhir? • Tidak Yakin (ada tanda misalnya baju menjadi longgar) • Ya, ada penurunan sebanyak • 1 -5 kg • 6 -10 kg • 11 -15 kg • > 15 kg • Tidak tahu seberapa banyak penurunannya 2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan? • Tidak • Ya Total Skor 0 2 1 2 3 4 2 0 1 ------- Bila total skor > 2, pasien berisiko malnutrisi, dilakukan rujukan ke tim terapi gizi untuk Tatalaksana Lebih Lanjut

Tabel Kriteria Malnutrisi Pada Dewasa ICD 10 Severe Malnutrition (Malnutrisi Berat) Moderate Malnutrition (Malnutrisi Sedang) Mild Malnutrition (Malnutrisi Ringan) Kode ICD 10: E 43. 0 E 44. 1 IMT atau < 18. 5 kg/m 2 Kehilangan BB yang tidak diinginkan ≥ 10 % 5 -9 % Asupan makanan Suboptimal + + + Muscle wasting dan atau subcutan fat loss Berat Sedang Ringan

Assesmen status gizi Cara : - Anamnesis diet (analisa makan/food recall) - Pengukuran antropometri (BB, TB, IMT, BIA-DEXA) - Pemeriksaan laboratorium (limfosit, albumin, gula darah, profil lipid)

TERAPI GIZI 1. 2. 3. 4. 5. Penentuan Jumlah Nutrisi Penentuan Jenis Nutrisi Penentuan Jadwal Pemberian Penentuan Jalur Pemberian Nutrisi Moniroting Evaluasi

STRATEGI TERAPI GIZI Mempertahankan atau mencapai status gizi optimal , melalui: § Pemenuhan kebutuhan energi dan protein yang meningkat § Peningkatan asupan energi dan zat gizi melalui oral maupun rute lain (enteral- parenteral) dengan target 80 % § Pencegahan penurunan berat badan § Mengurangi dampak dari perubahan gastrointestinal

PENENTUAN PEMBERIAN NUTRISI Kapasitas dan fungsi GI tract Kondisi kebutuhan metabolik berdasarkan klinis atau penyakit: Kebutuhan energi (kalori) basal dan total Kebutuhan protein Kebutuhan cairan Densitas kalori Kebutuhan Vitamin Minerals Conditionally essential nutrient Ketersediaan Lokasi & diameter feeding tube Metode Pemberian

Jumlah Nutrisi Kalorimetri Inderik • Kebutuhan Energi • Ideal : Kalorimetri Inderik • Kebutuhan energi dipengaruhi usia, berat badan, jenis kelamin, kondisi kesehatan • Cara praktis penentuan kebutuhan energi • Pria : 25 -30 kalori x BB ideal • Wanita : 20 -25 kalori x BB ideal • Cara lain : AKG, estimasi Haris benedict (HB)

Tepat Jumlah/Kebutuhan Energi 18

Dukungan Gizi INDIKASI DUKUNGAN GIZI Asupan >75% Diet & Konseling gizi Asupan 60 -75% Oral nutritional supplements (ONS) < 4 -6 minggu Nasogastric Nasoenteric • Asupan < 60% > 10 hr • Tdk dpt mkn >7 • Asupan < 60% dr mkn & enteral > 10 hr • Gut tdk berfungsi Enteral tube feeding Parenteral Nutrition > 4 -6 minggu Gastrostomy Jejunostomy Algorithm of Nutritional Support for Cancer Patients (ESPEN, 2006; FESEO, 2008) < 7 hari Peripheral Parenteral Nutrition > 7 hari Central Parenteral Nutrition 19

Jenis • Jenis makanan bervariasi, komposisi seimbang • Jenis terdiri dari • Makronutrien (protein, lemak, karbohidrat) • Mikronutrient (vitamin, mineral) • Air (20 cc/kg BB ideal) • Kebutuhan sesuai kondisi status gizi dan klinis (AKG) 20

JENIS NUTRISI MAKRO Protein 1, 0 -1, 5 gram protein per kg BB/hari Karbohidrat Lemak 20 -30% KET PUFA, MUFA, SAFA 50 -60% KET KOMPLEKS, SIMPLEKS, SERAT

30/03/2018 Kebutuhan Cairan • Monitor status cairan secara rutin • Pertimbangkan : Pelatihan Gizi - DPC As. DI Surakarta 2018 - Kehilangan cairan : urin, feses Defisit (Dehidrasi & Hypovolemi) - Perubahan keseimbangan cairan (perub metabolik & treatmen) : kenaikkan suhu, muntah atau diare) - Obat diuretik & terapi suportif (cairan infus IV) 22

KEBUTUHAN VITAMIN MINERAL § Vit dan Mineral sesuai anjuran kebutuhan kecuali bila ada mineral/elektrolit yang rendah §§ Defisiensi Kebutuhan (minimal) AKG/RDA yang paling Sesuai sering terjadi adalah: asam folat, Cu, Zn, Fe, Ca, Mg, Vitamins A, C, D § Dapat diberikan dalam bentuk suplemen multivitamin § Edukasi penderita kanker atau keluarga 23

Jenis makanan standar khusus rumah sakit konsistensi makanan Makanan biasa Berbasis nasi Makanan lunak Makanan saring enteral Makanan cair parenteral

Jalur Pemberian Oral Enteral Parenteral

Makanan / Nutrisi Enteral • Metode pemberian/suplai zat gizi (kental dan/atau cair) melalui saluran pencernaan, biasanya menggunakan pipa makanan. • Tujuan memacu sekresi enzim pencernaan, mencegah atrofi vili usus, menghambat pertumbuhan bakteri dan translokasi bakteri • IF THE GUT WORKS, USE IT! • Rute pemberian : a) Nasogastric, nasoduodenal b) Gastrostomi c) Jejunostomi

Jenis Nutrisi Enteral : 1. Racikan (Home/Hospital Made) Natural Food : Makanan Blender 2. Formula Komersial a) b) c) d) • • • Formula Polimerik : • Makronutrien utuh (Protein, Lemak/ Trigliserida, KH) Formula Oligomerik/Monomerik/elemetal : • Lebih gampang dicerna, dlm bentuk tercerna (Asam Amino, mono/disakarida, asam lemak) Formula disease spesifik/spesifik penyakit : untuk kebutuhan metabolik ttt ( gagal ginjal , gangguan hati, anak/inborn error of metabolisme ) Lain-lain : Modular solutions : Ditambahkan, utk meningkatkan kalori, protein dsb Hydration solutions : Mineral, air Diet astronot

Formula komersial (FK) Jenis FK Indikasi pemberian Contoh Rendah / bebas laktosa Tidak tahan laktosa Nutramigen, nutrilon low lactose Dengan MCT (as. Lemak rantai sedang) Malabsorbsi lemak Portagen, pregestimil, nutrilon soya Dengan BCAA Sirosis hati Hepatosol Protein tinggi Katabolisme meningkat Peptisol Protein rendah Gangguan ginjal Nephron Protein terhidrolisa Alergi protein Tanpa susu Tidak tahan protein susu LLM Dengan serat Perlu suplemen serat Entramix Rendah sisa Reseksi usus Tanpa serat IG rendah DM Glucerna®

Fungsi Saluran Cerna Stomach Mechanicall digestion Duodenum Enzimatic digestion Vitamin Larut Air (Vit B, C), Fe, Mn, Mg, Ca, Folate High permeability and ABSORPTION: Jejunum Ileo caecal Colon Monosakarida, Asam Amino, Asam Lemak, Vitamin Larut Lemak (ADEK), Air, Cl, Mg, Ca ABSORPTION : Monosakarida, Asam Lemak, Vit. ADEK, Air, Garam Empedu, vit. B 12, Na, K, Cl Protects small bowel from infection Controlls small bowel emptying ABSORPTION : Water and Na absorption, Amonia, K and bicarbonate secretion

Kontra Indikasi EN 1. Ggn Cairan tubuh yg komplek 2. Obstruksi intestinal 3. Ileus paralitik 4. Muntah – muntah 5. Perdarahan Git akut 6. Peritonitis • Polymeric • Oligomeric Dipengaruhi Kondisi Klinis, fungsi digestif dan absortif saluran cerna

Indikasi Nutrisi Parenteral • • GI Tract tdk berfungsi normal radang (misal Acute pancreatitis) Sal cerna tersumbat (obstruksi) total Fistula GI Tract Sal cerna terlalu pendek (Short bowel syndrome) • Pasien Malnutrisi (BB turun >10% -15 %) dengan penurunan asupan > 5 hari • Kesadaran rendah • Post operasi berat Kontra Indikasi : • GI tract berfungsi baik • Terminally ill • Jangka pendek(<14 hari)

Nutrisi Parenteral (NPE) Pelaksanaan nutrisi parenteral 4 tepat & 1 W ü Tepat pasien ü Tepat indikasi ü Tepat subtrat ü Tepat waktu ü Waspada : Waspada efek samping Pemberian • Start slowly : misal 1 L hari ke-1; 2 L hari ke-2, dst • Stop slowly : diturunkan pemberian separuh pemberian sebelumnya tiap 1 -2 jam, atau diganti larutan dextrose IV) • Cyclic : diberikan dalam 12 -18 jam/hari

Komplikasi Parenteral • PPN : Site irritation • TPN 1. Catheter sepsis 2. Placement problems 3. Hemodynamic stability 4. Metabolik : Refeeding syndrome (Hipofosfatemia, Hiperglikemia, retensi cairan, Cardiac arrest)

JADWAL PEMBERIAN Nutrisi • Makanan Utama 3 x • Diberikan Tiap 5 -6 jam • Jenis Makanan Porsi Lengkap • 25 -30% KET Manfaat makan teratur / terjadwal al Mempertahankan kadar gula darah Mencegah rasa lapar berlebihan Membantu mempertahankan BB normal Mencegah resistensi insulin • Makanan Selingan 2 -3 x • Diberikan antara makan utama • Jenis Makanan Snack/EN • 10 -15% KET

MONITORING EVALUASI Monitoring • • • Tolerasi Asupan Respon Klinis (mual/muntah/diare, dll) Respon Metabolik (Lab) Kapasitas Fungsional (cth Karnofsky skor, kekuatan genggam/hand grift, dll) Toleransi, bentuk dan asupan makanan Cairan lambung yang keluar Balance cairan & nitrogen (ada tidaknya dehidrasi atau retensi cairan) Feses/stol Perubahan antropometri (BB. Lingkar Lengan Atas) Evaluasi • Jumlah konsumsi/Intake energi dan protein • Keseimbangan cairan & Elektrolit • Modifikasi Jenis diet (Ketepatan Jenis formula dll) • Modifikasi/kombinasi jalur pemberian (bolus, drip, pump) • Toleransi, komplikasi, dan tindakan koreksi • Perubahan Lab : Hb, Ht, Vol. urine, Serum glukosa, ureum, Albumin • Komplikasi Enteral (Komplikasi mekanik, kimiawi, bakteriologik, metabolik) • Edukasi Pasien & Keluarga

Monitoring Nutrisi Enteral

Monitor Parenteral • Berat Badan : Harian • Darah • • • Harian : Electrolytes (Na+, K+, Cl-), Glucose, Acid-base • 3 x/minggu : BUN, Ca+, P • 2 x/ minggu : Ammonia, Mg, Plasma Transaminase • Mingguan : Hb, Prothrombin time, Zn, Cu, Triglycerides Urin: Glucosa dan ketones (4 -6/day) Specific gravity or osmolarity (2 -4/day) Urinary urea nitrogen (weekly) Other: Volume infus (daily) Oral intake (daily) bila ada Urinary output (daily) Activity, temperature, respiration (daily) WBC dan differential serta kultur (as needed

TARGET TATALAKSANA Intake vs Kebutuhan Intervensi Gizi Pengawasan Intake = 100% KET Asupan Gizi diteruskan Pemantauan Intake = 75 -<100% KET Diet ditingkatkan kaya energi protein, pertimbangkan suplemen Pemberian suplemen nutrisi < 48 jam Intake = 50 -<75% KET Diet TKTP disertai suplemen, pertimbangkan nutrisi Enteral (EN) Evaluasi 48 jam Bila tidak tercapai pasang EN Intake = < 50% Diet TKTP+ nutrisi Enteral atau Nutrisi Enteral Full Pertimbangkan Parenteral (PN) bila lebih 7 hari Evaluasi 48 jam Bila tidak tercapai pasang PN dikombinasi dengan EN

Kesimpulan • Perdarahan Saluran Cerna baik bagian atas maupun bawah, dapat terjadi pada dewasa maupun anak • Tatalaksana Nutrisi merupakan bagian dari tatalaksana umum perdarahan saluran cerna yang telah stabil • Tatalaksana Nutrisi terdiri dari penentuan jumlah, jenis, jalur dan jadwal pemberian nutrisi • Monitoring dan evaluasi tatalaksana nutrisi harus dilakukan untuk memenuhi target tatalaksana dan mencegah komplikasi 41