TAHAPTAHAP KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan Perencanaan keprawatan Implementasi keperawatan

• TAHAP-TAHAP KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan Perencanaan keprawatan Implementasi keperawatan Evaluasi dan Dokumentasi keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Pengertian diagnosa keperawatan Zaidin Ali ( 1991) diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan tentang masalah ketidaktahuan dan ketidakmauan pasien/klien baik dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari maupun dalam penanggulangan masalah kesehatan tersebut berhubungan dengan penyebab(etiologi) dan gejala. Gordon diagnosis keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan pasien/klien dimana perawat yang berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolongnya Yura diagnosis keperawatan adalah pernyataan/kesimpulan yang diambil dari pengkajian status kesehatan pasin/klien

Keuntungan diagnosa keperawatan Perawat Memfasilitasi komunikasi diantara perawat Perbaikan kualitas asuhan keperawatan Fokus pada pemenuhan tujuan perawatan kesehatan klien Pengembangan keterampilan intelektual dan teknnis tenaga perawat Klien Penetapan tujuan yang tepat Pemilihan prioritas yang tepat Pemilihan intervensi yang tepat Penetapan kriteria hasil yang tepat Merangsang partisipasi klien dalam perawatan dirinya Asuhan keperawatan bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah

Rumusan diagnosis keperawatan mengandung 3 komponen utama yaitu : 1. problem ( P / masalah ) Merupakan gambaran keadaan klien, dimana tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpanngan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. 2. etiologi ( E / penyebab ) keadaan ini menunjukkkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi: perilak, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan. unsur-unsur dalam identifikasi etiologi: a. patofisiologi penyakit b. situasional c. medikasi d. maturasional 3. sign & simptom ( S / tanda & gejala ) adalah ciri-ciri, tanda atau gejala yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan.

Ø Perumusan diagnosa keperawatan dapat dilakukan dengan 2 cara, yakni 1. dengan rumus PES rumus : DK = P + E + S DK = Diagnosa Keperawatan P = Problem/masalah E = Etiologi S = Symptom (gejala) 2. Rumus PE rumus: DK = P + E

Persyaratan penyusunan diagnosis keperawatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. perumusan harus jelas dan singkat spesifik dan akurat merupakan pernyataan dari penyebab memberikan asuhan pada asuhan keperawatan dapat dilaksanakan oleh perawat mencerminkan keadaan kesehatan klien

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan diagnosis keperawatan : 1. berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat 2. bersifat aktual dan potensial 3. dapat diatasi dengan intervensi keperawatan 4. menyatakan masalah kesehatan induvidu, keluarga dan masyarakat serta faktor-faktor timbulnya masalah tersebut

v Proses penyusunan diagnosis keperawatan 1. klasifikasi dan analisis data 2. mengidentifikasi masalah klien 3. menvalidasi diagnosis keperawatan 4. menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya v Alasan penulisan diagnosa keperawatan 1. memberikan asuhan keperawatan secara komferensif 2. memberikan kesatuan bahasa dalam prestasi keperawatan 3. meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi keperawatan 4. membantu merumuskan hasil yang diharapkan/dalam tujuan yang tepat dalam menjamin mtutu asuhan keperawatan sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjamin pedoman dalam melakukan evaluasi 5. menciptakan standar praktik keperawatan 6. memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan

v Contoh diagnosis sesuai prioritas sebagai berikut * ketidakmampuan mempunyai dan memenuhi kebutuhan oksigen, berhubungan dengan obstruksi jalan nafas ( etiologi ) yang di tandai oleh pernafasan stridor, dispnea, dan sianosis ( gejala ) * ketidakseimbanagn cairan dan elektrolit ( masalah pemenuhan kebutuhan ) berhubungan dengan diare dan muntah ( etiologi )

v Tipe-tipe diagnosis keperawatan 1. 2. 3. 4. aktual resiko kesejahteraan sindrom

5 dasar kebutuhan dasar manusia menurut hiraarki kebutuhan maslow : 1. 2. 3. 4. 5. biologis rasa aman kasih sayang aktualisasi diri harga diri

Unsur-unsur yang terdapat dalam diagnosis keperawatan 1. pernyataan yang singkat, tegas, jelas (sitelas) tentang keadaan kesehatan pasien/klien 2. pasien/klien meliputi individu, keluarga dan masyarakat baik yang sakit maupun yang sehat 3. masalah kesehatan yang dihadapi yaitu: a. ketidaktahuan tentang bagaimana mengatasi kebutuhan hidupnya sehari-hari berhubungan dengan kesehatannya b. ketidakmampuan/keengganan pasien untuk mengatasi masalah kebutuhan hidupnya sehari berhubungan dengan kesehatannya c. ketidakmampuan pasien atau klien memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari berhubungan dengan kesehatan

Diagnosa keperawatan berbeda dengan diagnosa kedokteran. Ciri-ciri diagnosa kedokteran yaitu : 1. menggambarkan proses penyakit secara khusus 2. berorientasi pada patologi penyakit 3. tetap ada selama masih sakit 4. berfokus kepada pengobatan dan penyembuhan penyakit 5. dimulai dari pasien sakit sampai sembuh 6. mengarah pada tindakan medik 7. dikembangkan menurut sistem klasifikasi yang diterima profesi kedokteran

PENGERTIAN Rencana perawatan adalah bukti tertulis dari tahap dua dan tahap tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan pasien, tujuan/hasil perawatan dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan dan menangani masalah/kebutuhan pasien. Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan tindakan keperawatan. Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan.

LANGKAH-LANGKAH 1. Menentukan prioritas masalah 2. Menetapkan tujuan keperawatan 3. Menetapkan kriteria evaluasi 4. Menyusun rencana intervensi keperawatan 5. Mendokumentasikan rencana keperawatan

HAL YANG PENTING DALAM MENYUSUN PERENCANAAN 1. Tujuan hendaknya logis, sesuai masalah, dan mempunyai jangka waktu yang sesuai dengan kondisi klien. 2. Kriteria hasil hendaknya dapat diukur dengan alat ukur dan diobservasi dengan pancaindra perawat yang obyektif. 3. Rencana tindakan disesuaikan dengan sumber daya dana yang dimiliki oleh keluarga dan mengarah ke kemandirian klien sehingga tingka ketergantungan dapat diminimalisasi.

TUJUAN DARI PERENCANAAN Tujuan umum : 1. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar tim kesehatan lainnya 2. Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien 3. Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai. Tujuan Administratif : 1. Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok 2. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya 3. Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan 4. Menyediakan kriteria klasifikasi klien. Tujuan Klinik : 1. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan 2. Mengomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan, apa yang diobservasi dan apa yang dilaksanakan 3. Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan 4. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.

FAKTOR YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. 2. 3. 4. Berorientasi pada tujuan yang akan dicapai Harus aman bagi klien Harus sejalan dengan tindakan pengobatan lainnya Didasari prinsip dan pengetahun yang digabungkan dari pendidikan dan pengalaman sebelumnya, pengetahuan tentang sikap/tingah lau dan penyakit fisik 5. Menggunakan standart dan kriteria keberhasilan 6. Menggambarkan kriteria dan standar normal 7. Hasilnya dapat diukur, diraba, didengar dan dilihat (objektif) 8. Dinyatakan dengan istilah yang positif 9. Tulis sekumpulan tindakan perawatan untuk mencapai setiap tujuan 10. Pilih satu kumpulan tindakan perawatan yang kiranya cocok dengan sikap yang disebutkan dalam pernyataan tujuan 11. Realistis 12. Penting bagi peningkatan kesehatan klien 13. Klien sebagai sumber dalam memilih tindakan perawatan.

PRIORITAS MASALAH Titik awal untuk merencanakan perawatan umumnya adalah membuat urutan masalah/kebutuhan pasien. Ada banyak cara untuk memprioritaskan kebutuhan antara lain : A. Konsep Trias B. Hierarki Kebutuhan Maslow

Hal yang perlu dilakukan dalam menetapkan prioritas masalah 1. Melakukan pengumpulan data 2. Pengolahan Data 3. Penyajian Data 4. Pemilihan Prioritas Masalah

MERUMUSKAN TUJUAN 1. Berdasarkan masalah/diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan 2. Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai 3. Harus objektif atau merupaan tujuan operasional langsung dari kedua belah pihak (klien-perawat) 4. Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan klien 5. Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang 6. Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi 7. Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan.

KRITERIA RUMUSAN TUJUAN KEPERAWATAN 1. Berfokus kepada klien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien. Masalah tersebut telah diidentifikasikan dalam diagnosis keperawatan. 2. Jelas dan singkat 3. Dapat diukur dan diobservasi 4. Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang) 5. Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu seperti yang ditetapkan 6. Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan perawat 7. Ditentukan bersama oleh perawat dan klien 8. Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain

PETUNJUK UMUM DALAM MENULIS TUJUAN 1. Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur. Hindari kata-kata : baik, normal, cukup dan perbaikan. 2. Tulislah tujuan dalam istilah `yang dapat dicapai oleh klien`, bukan tindakan keperawatan 3. Tulis tujuan sesingkat mungkin 4. Buat tujuan yang spesifik 5. Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan 6. Rencanakan batas waktu untuk pencapaian setiap tujuan. Tulis tanggal tujuan dan tanggal evaluasi.

KRITERIA HASIL 1. Merupakan model atau standar yang digunakan untuk membuat keputusan 2. Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan status kesehatan 3. Menentukan apakah tujuan dapat dicapai 4. Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien sebelum mencapai tujuan

TIPE INTERVENSI 1. Tipe diagnostik : menilai kemungkinan klien ke arah pencapaian kriteria hasil dengan observasi secara langsung. Ex : kaji rentang gerak ekstremitas atas klien. 2. Tipe terapeutik : menggambaran tindaan yang dilakukan oleh perawat secara langsung untuk mengurangi, memperbaiki, dan mencegah kemungkinan masalah. Ex : Lakukan ROM aktif pada kaki kiri klien. 3. Tipe penyuluhan : digunakan untu meningatkan perawatan diri klien dengan membantu klien memperoleh tingkah laku individu yang mempermudah pemecahan masalah. Ex : ajarkan klien menggunakan walker. 4. Tipe rujukan : menggambarkan perawat sebagai koordinator dan manajer perawatan klien dalam anggota tim kesehatan. Ex : kolaborasi dengan fisiotherapi untuk mobilisasi klien.

DOKUMENTASI PERENCANAAN 1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada 2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan, 3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan berikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) 4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah bersama dengan klien 5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan 6. Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb 7. Tuliskan rasional dari rencana tindakan. 8. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 9. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan

IMPLEMENTASI

Perencanaan Implementasi keperawatan adalah perumusan tindakan yang harus dilaksanakan berdasarkan diagnosis pasien. Tindakan tersebut dapat dibagi dalam 5 kelompok, yaitu : 1 assitif, yaitu tindakan yang dilakukan untuk membantu pasien agar mampu melaksanakan kegiatannya sehari-hari. 2. Higienik, yaitu tindakan yang dilakukan untuk membantu pasien dalam memelihara kebersihannya 3. Rehabilitatif, yaitu tindakan yang dilakukan untuk membantu pasien dalam menunjang fungsi mandiri dalam hal mobilitas, penggunaan alat khusus, perlengkapan, fungsi faal, perencanaan bersama, pembinaan partisipasien dan perencanaan pendanaan

4. Suportif, yaitu tindakan yang dilakukan untuk memberikan motivasi dan dukungan pada pasien, antara lain : a. Pemenuhan kebutuhan tubuh seperi, Oksigen, makanan dan cairan b. melancarkan proses eliminasi, latihan, istirahat, rekkreasi dan tidur c. Mengusahakan rasa nyaman baik fisik, psikilogis, maupun lingkungan untuk menunjang tindakan penyembuhan 5. Preventif, yaitu tindakan yang dilakukan untuk menghindari penyakit, mencegah penyalahgunaan alat atau obat

Implementasi Keperawatan Pelaksanaan tindakan keperawatan merupakan langkah ke Empat dari proses keperawatan. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan perawat harus bekerja sama dengan anggota keperawatan lain dan dengan pasien / keluarga dan petugas kesehatan lain. Perawat harus selalu mengingat prinsip 6 S setiap melakukan tindakan, yaitu : 1. Senyum 2. Salam, beri salam kepada pasien sesuai dengan agama dan budaya setempat misalnya, Horas ( Batak )

3. Sapa, beri sapaan yang manis kepada pasien / keluarga pasien misalnya : “ Apakah bapak bisa tidur tadi malam ? Apakah ibu sudah makan ? ” 4. Sopan santun, dalam arti perawat menghargai hakhak pasien. 5. Sabar 6. Syukur, perawat harus bersyukur apapun hasil asuhan yang diberikan selain itu dalm memberikan pelayanan, perawat harus melaksanakannya dengan : 1. Disiplin : mengikuti tata terbib, norma, kode

2. Inovatif : Perawat harus berwawasan luas dan mampu menyesuaikan diri dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi ( IPTEK ) berdasarkan kepada iman dan taqwa ( IMTAQ ) 3. Rasional : Perawat harus berpikir dan bertindak secara rasional demi keselamatan pasien yang dirawatnya 4. Integrated : Perawat harus mampu bekerja sama dengan sesama profesi, tim kesehatan lain, pasien atau keluarga pasien berdasarkan azas kemitraan 5. Mampu dan mandiri : Perawat harus mampu dan mandiri serta kompeten 6. Ugem : Perawat harus yakin dan percaya atas kemampuannya dan bertindak dengan sikap optimis bahwa asuhan keperawatan yang diberikan akan berhasil

EVALUASI DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Perencanaan Penilaian (evaluasi) Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan proses tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman / rencana tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah dirumuskan sebelumnya (fase pengkajian diagnosis).

II. Tujuan pengkajian I. pengkajian Menentukan kemampuan dan kebutuhan perawat II. tujuan Mengidentifikasi tujuan keperawatan Menentukan kemampuan dan kebutuhan pasien IV. perbandingan Mengidentifikasi kebutuhan pasien Membandingkan tindakan perawat dengan kriteria III. kriteria Mengembangkan kriteria hasil akhir Mengembangkan criteria proses gambar. Model proses evaluasi Membandingkan tindakan pada pasien dengan kriteria

Pelaksanaan penilaian (evaluasi) Perawat melaksanakan evaluasi sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Sasaran evaluasi Sesuai dengan rencana evaluasi maka sasaran evaluasi adalah sebagai berikut: 1. Proses asuhan keperawatan, bberdasarkan criteria / rencana yang telah disususn 2. Hasil tindakan keperawatan, berdasarkan criteria keberhasilan yang elah dirumuskan dalam rencana evaluasi

Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi, yaitu: 1. Tujuan tercapai, apabila pasien telah menunjukan perbaikan/kemajuan sesuai dengan criteria yang telah ditetapkan 2. Tujuan tercapai sebagian, apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu dicari penyebabnya dan cara mengatasinya. 3. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukkan perubahan (kemajuan) sama sekali bahkan timbul masalah baru. Dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara mendalam, apakah terdapat data , analisis, diagnosis, tidakan dan fa. Ktorfaktor lain yang tidak sesuai dengan yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.

Evaluasi keperawatan evaluasi mencakup lebih dari pada observasi dan mengukur, dan harus mampu menyatakan observasi pasien secara numerik. Evaluasi juga membuat penilaian berdasrkan satu atau lebih criteria, atau memerikasa dan membandingkn standar pengukuran.

Dokumentasi asuhan keperawatan Ciri-ciri asuhan keperawatan yang baik dan bermutu: 1. Fakta 2. Akurat 3. Lengkap 4. Sekarang 5. Organisasi 6. Terpecaya

Pengertian 1. Tung Palan (1983) Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti secara hukum. 2. Fisbach (1991) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tingkat kessakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yag diberikan.

3. Nasrul Effendi Catatan dan pelaporan keperawat adalah kumpulan informasi perawatan dan kesehatan pasien yang dilakukan oleh perawat sebagai pertanggungjawaban dan pertanggugatan terhadap asuhan keperawatan secara moral dan hukum.

Dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa pendokumentasian adalah sebagai berikut: 1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, sosial, dan spiritual yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.

2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakandiagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi dasar bagi umpan balik selanjutnya 3. Informasi disusun secara sistematis dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral dan hukum.

Dokumentasi keperawatan pengkajian diagnosa perencanaan implementasi Umpan balik Gambar. Skema Dokumentasi Keperawatan evaluasi

Tujuan dokumentasi keparawatan 1. Dokumentasi keperawatan bertujuan untuk: 2. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keparawatan. 3. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat dan pihak lain melalui komunikasi tulisan.

4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas kualitas asuhan tenaga keperawatan. 5. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan. 6. Perawat mendapat perlindungan secara hukum 7. Memberikan data bagi penelitian, penuliasan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan.

PERBEDAAN EVALUASI DAN DOKUMENTASI Evaluasi: Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan proses tindakan keperawatan. Keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien Evaluasi mempunyai tujuan: Proses asuhan keperawatan, berdasarkan kriteria / rencana yang telah disususn Hasil tindakan keperawatan, berdasarkan kriteria keberhasilan yang elah dirumuskan dalam rencana evaluasi.

Dokumentasi keperawatan: Dokumentasi Kepeawatan adalah suata catatan yang memuat seluruh informasi yang di butuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat di pertanggung jawabkan secara moral dan hukum.

Tujuan dokumentasi keparawatan 1. Dokumentasi keperawatan bertujuan untuk: 2. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keparawatan. 3. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat dan pihak lain melalui komunikasi tulisan.

4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas kualitas asuhan tenaga keperawatan. 5. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan. 6. Perawat mendapat perlindungan secara hukum 7. Memberikan data bagi penelitian, penuliasan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan.