KONSEP DIAGNOSA KEPERAWATAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS

KONSEP DIAGNOSA KEPERAWATAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UMM 2010/2011

DIAGNOSIS KEPERAWATAN A nursing diagnosis is "a clinical judgment about individual, family, or community responses to actual or potential health problems/life processes. Nursing diagnoses provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable" (NANDA, 1992 p. 5). � Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang responindividu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan danpengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi danmemberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien. � 3

Keuntungan Penggunaan label diagnosa dalam asuhan keperawatan NANDA � Memberikan bahasa yang umum bagi perawat ; � Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat; � Memberi informasi yang tajam; � Dapat menciptakan standar untuk praktik keperawatan ; � Memberi dasar peningkatan kualitas;

DIAGNOSIS NANDA � NANDA : North American for Nursing Diagnosis Association. � Diagnosis versi NANDA yg sekarang disusun sesuai dengan Taksonomi. � Rumusan diagnosa NANDA yg skrg sdh sampai pada Taksonomi II.

Taksonomi II � Tersusun dlm bentuk multi axial. � Tujuan : fleksibel & mudah utk dirubah dan dimodifikasi. � Terdiri dari 7 axis : a. Axis 1 : Konsep diagnosis b. Axis 2 : Waktu

Taksonomi II c. Axis 3 : Unit Perawatan d. Axis 4 : Usia e. Axis 5 : Status Kesehatan f. Axis 6 : Diskripsi g. Axis 7 : Topologi

Analisa Data Menentukan Diagnosa � Validasi data. � Pokta biopsikososiospiritual. � Bandingkan dengan standar. � Buat kesimpulan tentang kesenjangan / masalah keperawatan. 8

Masalah Analisa Data Ketidakmampuan mengorganisir data. � Kehilangan data. � Data tidak relevan. � Duplikasi. � Mispersepsi. � Tidak lengkap. � Interpretasi data yang keliru. � Kegagalan pengambilan data dasar. � 9

Dalam penyusunan diagnosis keperawatan yang tepat dibutuhkan pengetahuan dan keterampilan diantaranya : � Kemampuan dalam memahami beberapa masalah keperawatan › Faktor yang menyebabkan masalah › Batasan karakteristiknya › Beberapa ukuran normal dari masalah tersebut serta kemampuan dalam memahami mekanisme penanganan masalah � Berpikir kritis dan membuat kesimpulan dari masalah

KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu : 1. Problem (P); Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. 2. Etiologi (E/penyebab); Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi : A. Patofisiologi penyakit B. Situasional C. Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) D. Maturasional 3. Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan

PERSYARATAN PENYUSUNAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi 2. Spesifik dan akurat (pasti) 3. Dapat merupakan pernyataan dari penyebab 4. Memberikan arahan pada asuhan keperawatan 5. Dapat dilaksanakan oleh perawat 6. Mencerminan keadaan kesehatan klien.

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM MENENTUKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat 2. Bersifat aktual atau potensial 3. Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan 4. Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor penyebab timbulnya masalah tersebu 1.

PROSES PENYUSUNAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. 2. Klasifikasi & Analisis Data Mengindentifikasi masalah klien a. b. c. d. Menentukan kelebihan klien Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien Penentuan keputusan - Tidak ada masalah - Masalah kemungkinan (possible problem) - Masalah aktual, resiko, atau sindrom 3. Memvalidasi diagnosis keperawatan 4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya

Contoh : 1. S =. . O =. . 2. Interpretasinya. (masalah) 3. Validasi / double checking. Agar masalah tidak keliru, akurat dx, tidak semua data divalidasi. 4. Penyusunan diagnosisnya. 15

SUBJEYEKTIF � Suster sejak tadi malam pinggang saya sakit OBYEKTIF � Gerakan melindungi � Tingkah laku berhati-hati � Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) � Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang) � Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan pola nafas, nadi dan dilatasi pupil) � Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada, napas panjang, iritabel) � Berfokus pada diri sendiri � Muka topeng � Fokus menyempit (penurunan persepsi pada waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) � Perubahan nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : � Agen injury (fisik, biologis, psikologis)

PERBEDAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DGN DIAGNOSA MEDIS Diagnosis Medis � Pengobatan. � Orientasi keadaan patologis. � Statis. � Tindakan medis sebagian dilimpahkan pada perawat. Diagnosis Keperawatan � Respon klien. � KDM. � Dinamis respon pasien. � Fungsi mandiri perawat. 17

KATEGORI DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Aktual 2. Resiko 3. Kemungkinan 4. Sejahtera 5. Sindrom 18

1. Aktual Keadaan klinis yang telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Label q q Deskripsi definisi dx dan batasan karakteristik. q Perubahan, disfungsi, kerusakan, kekurangan, tidak efektif. Definisi q Kejelasan arti dari dx keperawatan. Batasan karakteristik q Mayor dan minor. Faktor yang berhubungan q q P = patofisiologis (biologis, psikologis) S = situasi (lingkungan, personal) M = maturasional (kedewasaan, ketergantungan pada orang lain) M = medication (berhubungan dengan tindakan medikasi / keperawatan) Format penulisan = PES (problem, eteologi, symptom) 19

2. Resiko � - Mengganti istilah potensial. � - Resiko terhadap / resiko tinggi. � - Validasi dengan faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat. Format = PE Tidak menggunakan batasan karakteristik. 20

3. Kemungkinan � Masih perlu data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda adanya faktor resiko. 4. Sejahtera/Welness � Ketentuan klinis mengenai individu kelompok, masyarakat alam transisi dari tingkat kesehatan tertentu ke tingkat kesehatan yang lebih baik. � Adanya sesuatu yang menyenangkan pada tingkat yang lebih tinggi. 21

5. Sindrom � Sekelompok diagnosis aktual atau resiko muncul karena situasi tertentu. � Sindrom disuse = infeksi, trombosis, aktifis, kerusakan jaringan, tidak berdaya. 22

Contoh – contoh : 1. Aktual Intoleransi aktifitas b/d tirah baring yang lama. 2. Resiko penularan infeksi b/d kurang pengetahuan tentang resiko penularan. 3. Kemungkinan gangguan konsep diri b/d kehilangan peran tanggung jawab. 4. Sejahtera Perilaku mencari bantuan kesehatan b/d kurang pengetahuan tentang peran sebagai orangtua. 5. Sindrom disuse b/d tindakan pembedahan. 23

Perawat bertanggung jawab gugat atas 2 diagnostik klinik : Dx. keperawatan Masalah kolaboratif keputusan mandiri � nangani � cegah � Pantau � hypoksemia Unsur penulisan Aktual dan resiko dx keperawatan � � Pantau � label : PK � hemoragie 24

1. Problem � masalah kesehatan klien, pernyataan singkat, jelas. � rujuk pada Nanda. � biasanya didahului oleh modifikasi yang mengikuti : � perubahan � penurunan � kekurangan � gangguan � ketidakefektifan � disfungsi � kelebihan � kerusakan � peningkatan 25

2. Penyebab masalah � Faktor yang mendukung masalah / respon klien. � Merupakan sasaran langsung intervensi keperawatan. � Penulisan meliputi unsur (patofisiologi biopsiko, situasional / lingkup personal, medication / akibat tindakan, maturasi / anak – remaja – orangtua – kedewasaan). � Patofisiologi = px trauma, tidak dapat beraktifitas sehari yang mengganggu KDM bisa sekunder terhadap dx medis. � Situasi = kurangng pengertian, isolasi sosial, person (berat badan), lingkungan (cuaca). � Medication = operasi, tindakan lain, pmx dx. � Maturasi = ketergantungan keluarga, kurangnya sensori, anak, remaja, orangtua. 26

POHON MASALAH � Merupakan cara mendapatkan semua permasalahan yang ada pasien. Permasalahan tersebut berasal dari pokok permasalahan utama, hubungan sebab akibat dari tiap pernyataan masalah, eteologi dari eteologi. 27

CONTOH POHON MASALAH GAGAL GINJAL KRONIS GFR dan RBF Menurun Cepat Sindrom Uremik Kelainan volume cairan & elektrolit Ketidak-seimbangan asam basa Retensi metabolic nitrogen Defisiensi sekresi ginjal Respirasi Kusmaul Paru-paru uremik Pneuminitis Dalam Darah Ureum dan Kreatinin meningkat Produksi dan masa hidup SDM menurun Biokimiawi Asidosis metabolic Ketidak-seimbangan kalium Ketidak-seimbangan natrium Hipermag-nesemia Azotemia Hiperuri-kemia 28

Kardiovasular SSP Integumen Ketajaman mental menurun Kardiomegali Hipertensi Payah jantung Pigmen urin Neuro-muskular Perubahan warna kulit Kulit kering bersisik RESIKO KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT Kalsium menurun Muskulos-keletal Mudah fraktur Apatis Insomia Gelisah Koma Kejang-kejang PENURUNAN CURAH JANTUNG RESIKO CIDERA 29

Retensi Na+ & H 2 O Gastrointestinal Edema Anorexia Mual, muntah Terasa logam dalam mulut Nafas berbau ammonia stomatitis KELEBIHAN VOL. CAIRAN NUTRISI (-) DR KEBUTUHAN Perdarahan saluran cerna BUN meningkat cepat Diare Dehidrasi 30

Menentukan Prioritas

Menentukan Prioritas berdasarkan Hirarki maslow/ FAKHA Fisiologis = respirasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit, mobilitas dan eleminasi ABC : Airway, Breating, Circulation � Aman dan keselamatan = lingkungan, perlindungan, pakaian, bebas infeksi, bebas takut. � Kasih sayang = sex, HAM. � Harga diri = mendapat respek dari keluarga, perasaan menghargai diri sendiri. � Aktualisasi = kepuasan. � 32

MENCEGAH KESALAHAN DALAM MEMBUAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Tidak menggunakan istilah medis. Ex : mastektomi b d kanker 2. Jangan merumuskan diagnosis keperawatan sebagai suatu intervensi keperawatan Ex : Menggunakan pispot sesering mungkin b d dorongan ingin berkemih 3. Jangan menggunakan istilah yang tidak jelas. Gunakan istilah / pernyataan yang lebih spesifik. Ex : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b d kesulitan bernafas 4. Jangan menulis diagnosis keperawatan yang mengulangi instruksi dokter Ex : Instruksi untuk puasa

CATATAN � DIAGNOSIS KEPERAWATAN TIDAK BOLEH MENAMAKAN ULANG DIAGNOSIS MEDIS. � FOKUS PRAKTEK PERAWAT DI TINGKAT RESPON BUKAN DI TINGKAT SITUASI. � PERNYATAAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN TIDAK BOLEH DIHUBUNGKAN DENGAN DX MEDIS, TETAPI BISA DENGAN. . . . . SEKUNDER TERHADAP. . . . 34

35