Materi 1 KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Materi 1 KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Disampaikan pada : Pelatihan Emergency Nursing – Intermediate Level Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran - Bandung HIMPUNAN PERAWAT GAWAT DARURAT DAN BENCANA INDONESIA

Karakteristik Kondisi Kegawat. Daruratan: • Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit diprediksi • Ketebatasan waktu, data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan • Keperawatan diberikan untuk seluruh usia, • Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi • Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan

Prinsip Umum As. Kep Gadar • Cepat dan tepat: – Triase, – Diagnose keperawatan, – Tindakan keperawatan, – Evaluasi yang berkelanjutan • Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi • Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi

Prinsip Umum As. Kep Gadar (Lanjutan. . ) • Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai • Jaga keamanan diri perawat dan pasien • Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat dan mudah dimengerti • Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan. • Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan

Triase Lapangan (Bencana) • Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong. • Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna. • Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).

KATAGORI TRIASE • MERAH darurat, mengancam jiwa • KUNING gawat, tdk mengancam jiwa • HIJAU tidak gawat, cedera ringan • HITAM mati atau sangat parah dan tidak ada harapan hidup.

Triase di UGD • Di UGD RS, triage dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesisifk • Re-triage diperlukan karena keterbatasan alat/staf/perkembanga n kondisi korban dari tempat kejadian.

Prioritas Kegawatan MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0 -10 menit) • • Masalah A-B-C Kesulitan bernafas, Cedera kepala berat, Cedera tulang belakang, • Syok, • Kejang • • • Nyeri dada, Cedera multipel Trauma dada/abdomen terbuka, Kelainan persalinan, Perdarahan tidak terkontrol

Prioritas Kegawatan… KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit) • • • Nyeri karena gangguan paru Luka bakar Penurunan kesadaran (GCS > 8) Diare dengan dehidrasi sedang Muntah terus menerus Panas tinggi

Prioritas Kegawatan… HIJAU: Tidak gawat tidak darurat (waktu respon: 60 menit ) – Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon: 120 menit) • Meningal

Forensik/ Km Jenazah Hitam Triase Pra-RS Terminal Care Ambulan Standard Gadar HCU R. Resus. Merah Orange ICU ICCU PICU/ Perina Administrasi Re. Triase / Triase RS Kuning Ambulan lain/ Datang sendiri/ diantar R. Tindak / Monitor Pasien UGD R. OK IW Kebidanan R. Rawat Dewasa R. Rawat anak Hijau R. Tunggu Pulang

Reaksi Emosi di Unit Gawat Darurat • Perawat selain memberikan asuhan keperawatan untuk mempertahankan kehidupan, mencegah perburukan, dan mengurangi kecacatan sisa, • Perawat juga bertanggung jawab terhadap kesehatan mental dan spiritual pasien dan keluarga. • Kondisi mental dan spiritual yang sehat akan mengoptimalkan kerjasama pasien, keluarga, dan tim kesehatan

Reaksi Emosi Klien/Keluarga • Kecemasan • Kehilangan

Cemas, ditandai: • • • Berulang-ulang menanyakan hal tertentu Gerakan yang berulang-ulang Mimik muka tidak tenang Tidak dapat bekerja sama Meningkat tekanan darah, nadi, pernafasan

Tindakan Keperawatan Klien Cemas • • • Kaji tanda-tanda vital pasien Kaji fokus pembicaraan Kaji alasan dan tingkat kecemasan Orientasikan orang, ruang, dan waktu Jelaskan ketentuan yang berlaku di gawat darurat • Jelaskan program pengobatan dan alasan • Biarkan orang terdekat menemani dan membantu pasien • Bersikap tenang, tidak panik dan tegas

Kehilangan dapat terjadi karena kehilangan kesehatan/ kemandirian dan kehilangan orang yang dicintai. Proses kehilangan: – – – Menolak/tidak percaya Marah Tawar menawar Depresi Menerima

Prinsip Tindakan Keperawatan Klien Kehilangan • memahami perasaan pasien • mendukung kearah penerimaan, katakan kenyataan yang ada • tidak memaksa pasien untuk percaya • mendengarkan pembicaraan • mengarahkan pemecahan masalah secara optimal • memberikan waktu mengeluarkan kesedihan, • menyediakan ruang yang nyaman/tenang

Prinsip Tindakan Keperawatan Untuk Keluarga Pasien yang Meninggal • Cek agama agar dapat memberikan asuhan yang sesuai agama pasien • Empati akan kondisi keluarga; menunjukkan ekspresi muka tenang • Mendengar aktif keluhan • Berdiri di samping keluarga dengan tenang • Memberikan lingkungan yang tenang, • Memberikan dukungan sesuai agama • Merujuk ke tim bina rohani

Etika & Legal Keperawatan • Etik ditujukan untuk mengukur perilaku yang diharapkan dari seseorang atau kelompok /profesi tertentu seperti profesi keperawatan • Hukum dapat diartikan sebagai aturan yang disyahkan pemerintah yang bertujuan memberikan perlindungan kepada masyarakat

Prinsip Etik • • • Autonomy (mandiri) Beneficence (kemurahan hati atau pemanfaatan) Non maleficence (tidak merugikan orang lain) Veracity (jujur) Justice (adil) Fidelity (komitmen)

Landasan Hukum Menolong: • KUHP Pidana Ps. 304 : Membiarkan seseorang dalam keadaan sengsara • KUHP Pidana Ps. 531 : Tidak memberikan pertolongan pada orang yang sedang menghadap maut • UU Kesehatan no. 23/92 Ps. 5 : Wajib memelihara dan meningkatkan kesehatan

Landasan Hukum Kepmenkes No. 148/Menkes/SK/ XI/2011 tentang Registrasi dan Praktik Perawat: • Pasal 15 menyatakan “Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa seseorang/pasien Perawat berwenang untuk melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangan sebagaimana dimaksud pasal 15”

PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN Pengkajian primer • A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal • B: Breathing dan ventilasi • C: Circulation dengan kontrol perdarahan • D: Disability • E : Exposure control pada kasus trauma, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi • E : EKG pada kasus non trauma

AIRWAY • Ada tidaknya sumbatan jalan nafas • Distress pernafasan • Kemungkinan fraktur servikal Sumbatan jalan nafas total • Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis • Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis

Contoh Sumbatan Parsial Jalan Nafas • Tampak kesulitan bernafas • Retraksi supra sternal • Masih terdengar suara : gaurgling, snoring atau stridor

SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS - TIDAK ADA SUARA NAPAS - ADA KESULITAN BERNAPAS - RETRAKSI INTERKOSTAL - TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK - MEMEGANG LEHER - ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN - WAJAH PUCAT, SIANOTIK

BREATHING • • • Frekuensi nafas Suara pernafasan Adanya udara keluar dari jalan nafas Cara pengkajian Look : Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea • Listen : dengarkan dengan stetoskop • Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi

CARA PENGKAJIAN • Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot tambahan • Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan • Feel : rasakan dengan cara perkusi dan palpasi

CIRCULATION • Ada tidaknya denyut nadi karotis • Ada tidaknya tanda-tanda syok • Adanya tidaknya perdarahan eksternal

DISABILITY • AVPU Alert – Verbal – Pain – Unresponsive • GCS Eye – Motorik – Verbal • Pupil • Kemampuan motorik Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot

PENGKAJIAN SEKUNDER • Riwayat penyakit • SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading) • Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST • Pengkajian Head to toe • Psikososial • Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)

DIAGNOSA KEPERAWATAN • Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja • Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT – Bersihan jalan nafas tidak efektif – Pola nafas tidak efektif – Gangguan pertukaran gas – Penurunan curah jantung – Gangguan perfusi jaringan perifer – Gangguan perfusi jaringan serebral – Nyeri dada

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan. . . ) – Kelebihan volume cairan – Kekurangan volume cairan – Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan – Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo) – Kecemasan/panik – Resiko Cedera – Kerusakan mobilitas fisik

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN ØRencana tindakan observasi, ØPemantauan/monitor, ØTindakan mandiri keperawatan, ØKolaborasi.

Contoh Intervensi Keperawatan • MANDIRI : – Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA – Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll – Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll

Contoh Intervensi Keperawatan • KOLABORASI : – Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomi – Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll – Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll

EVALUASI �Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 1 menit, 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan. �Ingat konsep kegawatan hanya 2 – 6 jam.

DOKUMENTASI Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah : • • Perangkat asuhan pasien. Komunikasi Dokumen Legal Penelitian Statistik Pendidikan Audit

Model Dokumentasi Keperawatan di IGD Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.

Bentuk Dokumentasi Askep • Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB) • Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi • Catatan pengobatan • Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang • Laporan kegiatan spesifik • Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).