MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN By Erlina Windyastuti S Kep

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN By. Erlina Windyastuti, S. Kep. , Ns PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Dokumentasi keperawatan ada beberapa model yang sering dibahas dalam literatur antara lain : SOR (Source – Oriented Record) n POR (Problem- Oriented Record) n PROGRESS NOTES n CBE (Charting By Exception) n PIE (Problems Intervention and Evaluation) n FOCUS n

A. Source - Oriented Record (Catatan berorientasi pd sumber) Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri n Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit n Perawat menggunakan catatan keperawatan begitu pula multi disiplin lain mempunyai cacatan masing-masing n

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5 komponen yaitu : 1. Lembar penerimaan berisi biodata pasien 2. Lembar order / instruksi dokter 3. Lembar riwayat medik / penyakit 4. Catatan perawat 5. Catatan dan laporan khusus

FORMAT SOR n Sumber P : Perawat D : Dokter F : Fisioterapis G : Ahli Gizi

Tanggal Waktu Tanggal/ Bulan/ Tahun Waktu Tindakan Sumber P Catatan Perkembangan D Meliputi : Pengkajian, Identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan, rencana segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan hasil Tanda tangan perawat F Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru Tanda tangan dokter Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasil Tanda tangan fisioterapis

Keuntungan : Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi n Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat n Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil n

Kerugian : n n n n Potensial terjadinya pengumpulan data yang terpisah karena tidak berdasarkan urutan waktu Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang pada awal pencatatan Superficial pencatatan tanpa data yang jelas Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi / analisa Perkembangan klien sulit di monitor

B. Problem – Oriented Record (Catatan Berorientasi pada Masalah ) Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan disusun menurut masalah klien. n Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan n

Model dokumentasi ini terdiri dari empat yaitu : 1. Data Dasar n Data yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. n Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya digunakan sebagai sarana mengidentifkasi masalah klien

2. Daftar Masalah n n Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut

Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi oleh 12/5/07 1 1 A 1 B 1 C 1 D 2 CVA mengakibatkan hemiplegia kanan dan lemah pada sisi kiri tubuh Defisit perawatan diri (Kebersihan tubuh, eliminasi, makan) Gangguan mobilitas fisik Inkontinensia total Disfasia progresif Gangguan penyesuaian sehubungan dengan stresor kehidupan dukungan sosial yang kurang Dr. Nanda Ns. Siva Ns. Nela Ns. Meta Dr. Alvin Ns. Siwi Keterangan

3. Daftar Awal Rencana Asuhan n n Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan

Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian : Diagnostik-dokter n Mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. n Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien. n Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting

Usulan terapi-dokter n n Mengintruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.

Pendidikan klien-diidentifikasi n Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi serius informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan

Catatan Perkembangan (Progress Notes) n Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama

Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain : SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment dan Plan) n SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi ) n PIE ( Problem – Intervensi – Evaluasi ) n

Data dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan Perkembangan Data Subyektif Data Obyektif 1. 2. 3. dst Data Subyektif Data Obyektif 2. 1. 2. 3. dst S: O: A: P:

Keuntungan n n Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian n n Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalah SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIER n n n Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor seara berurutan Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah Masukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan sementara Tuliskan data subyektif apa adanya

n n Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan klien Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan klien dan status penyakit klien Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukan dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masuk Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.

Jika hanya menggunakan SOAP : Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung data n Pergunakan A ( assessment) tidak hanya untuk mencatat analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi n

C. PROGRESS- ORIENTED RECORD (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/ Kemajuan ) n n Tiga jenis catatan perkembangan adalah catatan perawat, Flowsheet dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen baru pendokumentasian yang berorietasi pada masalah

Catatan Perawat Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : n n n Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien misalnya : warna kulit pucat atau merah , urin berwarna gelap atau keruh. Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulit, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri. Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi obat atau tindakan penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan. Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial atau pemuka agama.

Lembar Alur ( Flowsheet) n n Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif Termasuk data klinik klien tentang tanda– tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan

n Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit Gawat darurat, terutama data fisiologis.

Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan n Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penangan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama. Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : n n n Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka ) Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah

Informasi untuk klien hendaknya : n n n Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk tertulis Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokter Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien

CHARTING BY EXCEPTION (CBE) n n Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien

CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu: n n Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.

Contoh : n Standar terkait dengan keberhasilan misalnya pola keberhasilan meliputi perawat harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga sekali atau jika diperlukan n Kemudian diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan grafik

Keuntungan n n Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi Data yang tidak normal nampak jelas Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

n n n Pencatatan duplikasi dapat dikurangi Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentsi Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

n n n Kerugia n Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist” Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada Pencatatan rutin sering diabaikan Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE n n n Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada sat klien pulang SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien tehadap intervensi Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

E. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION (PIE) n Suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan diagnosa keperawatan

Penggunaa n n n Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya

Karakteristik PIE n n Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ Flowsheet “ Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik

Keuntung an n n Memungkinkan penggunaan proses keperawatan Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan yang kontinue karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan

Kerugia n Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu n Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan n Examp. Le

F. FOCUS (Process Oriented System ) n Pencatatan FOCUS adalah suatu proses– orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan , format DAR (Data – Action – Response ) dengan 3 kolom 1) Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus

2) Action : Merup tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien 3) Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan

Penggunaan n Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses

Keuntungan n Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah problem Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa keperawatan Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawtan

n n n Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format Sistem ini mudah dipergunakan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya bahasa dan proses pencatatan mengunakan istilah yang umum

Kerugian Penggunaaan pencatatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau telah dilaksanakan n Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan n

Tgl Jam D : Data A : Action DS : T: Perih daerah 1. Mengkaji pola BAB klien rectal 2. Memonitor daerah rectal DO : dari iritasi BAB > 3 kali 3. Memotivasi hygiene Lembek (+) perseorangan Lendir (+) 4. Mengobservasi Darah (+) perkembangan KU klien BP : Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang proses infeksi bakteri sbg penyebab diare LW : Diagnosa medis sesuai dengan protap limpah wenang. R : Response R: Keluhan klien berkurang Frekuensi BAB 2 x

KESIMPULAN n Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap, obyektif dan dapat dipercaya. Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumantasian keperawatan dicatat secara sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan obyektif

n Model pendokumentasian bervariasi, tergantung ketentuan institusi yang telah disepakati. Pada dasarnya hal itu mempunyai maksud dan tujuan yang sama yaitu mengacu pada orgensi dokumentasi sebagai sesuatu yang berharga ditinjau dari aspek, legal, aspek komunikasi, aspek keuangan, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek akreditasi dan sebagai jaminan mutu.

PENULISAN SOAP (IE) Tanggal 29/10/2006 Waktu 08. 00 12. 00 14. 00 Catatan Perkembangan S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya mau puding roti buatan istri saya” O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan setengah porsi sarapan. Hanya meminum 45 ml Ensure. A : Masalah belum teratasi. P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan berbicara dengan istri pasien pada jam kunjungan. I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung siang ini. E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan mengubah pilihan menu. Istri pasien akan membawa puding roti besok.

PENULISAN PIE Tanggal 29/10/2006 Waktu 08. 00 12. 00 Catatan Perkembangan A : TD pasien turun 20 -30 mm. Hg pada saat berdiri. Mengeluh pusing pada saat berubah posisi. P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal / eksternal (Lihat NANDA) I : Menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan bila akan turun dari tempat tidur. Bel panggil diletakkan dalam jangkauan pasien. E : Pasien secara konsisten meminta bantuan sebelum turun dari tempat tidur. Pasien masih merasa pusing dan mengalami perubahan ortostatik.