Shock Dr Faridnan Sp An 1 DIFINISI SHOCK

Shock Dr. Faridnan, Sp. An

1. DIFINISI SHOCK • Aliran darah yang tidak Adekwat untuk memenuhi Kebutuhan Jaringan • Gangguan perfusi & oksigenasi jaringan akibat gangguan sirkulasi. • Jika tidak ditangani dengan baik akan berkembang menjadi Gagal Multi Organ dan akhirnya Kematian.

2. KLASIFIKASI SHOCK : 1. Shock Hypovolemik : • Shock o. k : Penurunan volume intravaskuler: perdarahan, dehidrasi 2. Shock Kardiogenik : • Shock o. k : Kegagalan pompa jantung, abnormalitas katub, arritmia 3. Shock Obstruktif : • Shock o. k : Hambatan aliran darah yg kembali kejantung. misal : Tamponade jantung, konstriktif perikarditis, tension pneumothoraks 4. Shock Distributif : • Shock o. k : Gangguan vasomotor mengakibatkan turunnya SVR diikuti Curah Jantung yang tidak adekwat misal : Septic, Spinal, Nerogenic shock.

�Penyebab syok : Gangguan pada jumlah volume intravaskuler yang tidak cukup untuk mendukung kecukupan curah jantung Gangguan pada kemampuan kontraktilitas otot jantung sehingga curah jantung tidak cukup Gangguan resistensi perifer, berupa vasodilatasi yang hebat sehinggga tekanan hidrostatik untuk menjamin aliran darah keperifer menjadi tidak cukup.

3. Tanda Shock 1. Takikardia 2. Akral dingin 3. Kesadaran 4. Takipnea 5. Tensi } shock !

Tanda tanda Shock : Reduction of Blood Volume Symphatetic Release Cathecolamin Increase Cardial Contractility Increase Cardial Oxygen Tachycardia Tachypnoea Reduction Venous Return Periperial Vasoconstric Arterial Hypotension Reduction Tissue Perfusion Anaerobic Metabolisme Myocardial Failure Acidosis MOF / DEATH

SYOK HEMORRAGIK( HIPOVOLEMIK ) kehilangan akut darah DARI sirkulasi EBV = 70 - 80 cc/kg. BB TBV 70 kg = kira-kira 5 liter

PATOFISIOLOGI Kompensasi dini sirkulasi terhdp kehilangan darah : * vasokonstriksi : sirkulasi kulit, otot, dan visera (aliran darah diutamakan ke ginjal, jantung & otak) * takikardia. Tingkat sel : perfusi & oksigenasi yg tdk adekuat metabolisme anaerob terbtk asam laktat metabolik asidosis

KLASIFIKASI SYOK HEMORAGIK Klas I : kehilangan darah sampai 15% TBV Klas II : kehilangan darah 15%-30% TBV Klas III : kehilangan darah 30%-40% TBV Klas IV : kehilangan darah lebih dari 40% TBV

DERAJAT SYOK HEMORAGI Jml Perdarahan Kompensasi < 15 % Ringan 15 s/d 30 % Sedang 30 s/d 40 % Berat > 40 % Hilang darah (ml) Denyut nadi (bpm) Tekanan darah Pengisian kapiler <750 <100 Normal Pernafasan Normal 750 -1500 >100 Ortostatik Mungkin terlambat Peningkatan ringan Urine (ml/h) >30 cc/j 20 -30 cc/j 1500 -2000 >120 Sangat turun Sering terlambat Takipnea sedang >2000 >140 Tidak terukur Selalu terlambat Takipneu nyata, Gagal Nafas Status mental Normal atau agitasi Agitasi 5 -20 cc/j Anuria Konfusi Letargi, tidak sadar Diagnosis

GAMBARAN KLINIK SYOK HEMORAGI SISTIM SYOK DINI SYOK LANJUT SARAF PUSAT PERUBAHAN STATUS MENTAL PERUBAHAN KESADARAN KARDIAL TAKIKARDI HIPOTENSI ORTOSTATIK HIPOTENSI ARITHMIA GAGAL JANTUNG RENAL OLIGOURI ANURI RESPIRASI TAKIPNOE, GAGAL NAFAS HEPATIK - GANGGUAN FUNGSI HEPAR GASTRO INTESTINAL - PERDARAHAN MUKOSA HEMATOLOGI ANEMIA KOAGULOPATI METABOLIK - ASIDOSIS HIPOKALEMIA HIPOMAGNESEMIA Diagnosis

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan ditujukan langsung utk menghambat fenomena syok dgn jln : * oksigenasi yang adekuat * ventilasi * resusitasi cairan

Posisi Syok 300 - 500 ml Infusion of Blood

Patient admition Est. blood loose Shock ? ABC + Shoc posisition + O 2 IV canule Perfusion ? RL 1000 Adeq Perf. ? Maintenance Shock ? + RL 1000 ml RL 2 - 4 x EBL

Therapy of Shock Hemoragi : � The primary treatment of Shock Haemorrhage are: • Management of the underlying injury or disease • Adequate Ventilation & Oxygenation • Immediate and Adequate Volume replacement • Restoration of Tissue Perfusion Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Shock Hemorrhage Penanganan CVP denotes central venous pressure, MAP mean arterial pressure, and Scv. O 2 central venous oxygen saturation Volume 345: 1368 -1377 November 8, 2001 Number 19

TREATMENT CONCEPT OF SHOCK HAEMORRHAGE ENHANCING PERFUSION / OXYGEN DELIVERY DO 2 = CO x Ca. O Cardiac output Arterial O 2 content Oxygen delivery/DO 2 = HR X SV X Hb X S 02 X 1. 39 + 0. 03 X Pa. O 2 Inotropes : • Dopamin • Dobutamin • Norepinephrin • Epinephrin Penanganan Fluids Transfuse Partially dependent on FIO 2 and pulmonary status

Adequate Volume Replacement Restoration Blood Volume Improve CO and BP Match systemic O 2 needs with DO 2 Increase DO 2 Optimize O 2 content of blood Reverse/prevent hypo perfusion Control bleeding as quickly as possible Adequate Ventilation and Oxygenation Restoration of Tissue Perfusion ENHANCEMENT MICRO CIRCULATION BLOOD FLOW Penanganan

CAIRAN PENGGANTI / PEMILIHAN CAIRAN Cairan Pengganti (Bukan Darah) 1. Mudah didapat dan murah 2. Sangat jarang alergi Darah 1. Tidak selalu tersedia 2. Memerlukan waktu untuk reaksi silang 3. Reaksi inkompensi, alergi 4. Menularkan penyakit

2. Sirkulasi-Kontrol Perdarahan * Kontrol perdarahan * Akses intravena yg adekuat * Perfusi jaringan adekuat 3. Disability-Pemeriksaan neurologik * Derajat kesadaran * Gerakan mata dan respons pupil * Fungsi motorik * Derajat sensasi

4. Exposure-Environmental Control * Cegah terjadinya hipotermi : * Selimut (“warm blanket”) * Cairan i. v dihangatkan sebelum diberikan * Suhu ruangan dikontrol 5. Pemasangan kateter urin

B. Pemasangan Infus * Perifer : pasang 2 kateter i. v kaliber besar (minimal no. 16 G) * Sentral : CVP Ambil contoh darah utk analisa lab : * golongan darah * “cross-macth” * pemeriksaan gas darah arteri

TERAPI CAIRAN • Resusitasi dasar : cairan elektrolit isotonis * Pilihan pertama : cairan RL * Pilihan kedua : cairan Na. Cl 0, 9% * Cairan bolus jika memungkinka diberikan secara cepat * Berikan : 1 - 2 liter

EVALUASI A. Umum * Tek. darah * Tek. nadi * Denyut nadi * Perfusi perifer dan warna kulit * CVP

B. Produksi urin * Pemantauan utama resusitasi respon pasien * Kira-kira : 50 ml/jam (0, 5 -1 ml/kg. BB/jam) cairan &

End Point of Resuscitation Therapy : Basic Clinical Sign: Patient Responses • HR > BP • Perfusion Evaluation : • UOP (Urine Out Put) • CRT (Circulation Peripheral ), • LOC ( Level of Consciousness ) Produksi Urin/jam Tidak adekwatnya UOP berarti Tidak adekwatnya resusitasi Monitoring

End Point of Resuscitation Therapy : Advanced methods include • Metabolic ▪ Serum lactate ▪ p. CO 2 ▪ Base deficit • Mixed venous saturations • CVP • Advanced Evaluation Monitoring : Preload. : CO, CI, LAP, PAOP, LVSVWI

NEW CONCEPT “PERMISSIVE HYPOTENSION” Controversial Points Pasien tetap sadar Nadi teraba SBP 90 mm. Hg MAP 50 -60 mm. Hg Sa. O 2 > 92% Monitoring

MANAJEMEN TERAPI CAIRAN B L O O D CRYSTALLOID RL RA Na. Cl 0. 9 % Na. Cl 3 % Cairan COLLOID Albumin Plasma Dextran Gelatin HES

Body Fluid Compartments Total body water = 60 % of body weight (BW) 2/3 1/3 Intracellular water = 40 % of BW Extracellular water = 20 % of BW Intravasc. vol (5 % of BW) Cairan

Fluid Konsentrasi Partikel Efek Dalam Larutan ISOTONIC Sama Tidak ada pergerakan cairan melalui membran semipermiabel Tidak menyebabkan pembengkakan/pengkerutan Sel HYPERTONIC Lebih Besar Menyebabkan pergerakan air intrasel keluar Sel akan mengkerut HYPOTONIC Lebih Kecil Menyebabkan air ekstrasel masuk ke intrasel Menyebabkan sel akan membengkak

KRISTALOID Keuntungan ²Komposisi elektrolit seimbang ²Tidak ada resiko alergi ²Tidak mempengaruhi hemostasis ²Mengakibatkan terjadinya diuresis ²Murah

KRISTALOID Kerugian F Perlu 3 -4 x jumlah perdarahan F Bisa mengakibatkan udem F Mengakibatkan TOP berkurang. F Hypothermia F Lama kerja + 90 menit F Na. Cl 0. 9% : asidosis hiperchloremia

Cairan

RL 2 liter/15 menit

Upaya mengurangi kebocoran kapiler agar hipovolemia dapat dikoreksi �Molekul lebih besar daripada pori dan menahan air intravaskuler albumin (koloid alamiah) dextran atau gelatin (koloid sintetik) HES (koloid sintetik) �Molekul menutup pori (sealing effect) ? �Molekul menjauhi pori dengan muatan listrik ?

KOLOID KEUNTUNGAN � Tetap berada dalam volume intravaskular � Kebutuhan sama dengan jumlah darah yang hilang � Meningkatkan TOP, mobilitas interstiiel ke intravaskuler. � Resiko udem minimal � Meningkatkan aliran darah microvaskular

KOLOID KERUGIAN » Kelebihan beban cairan » Mengganggu hemostasis » Mempengaruhi fungsi ginjal » Reaksi anafilaktoid » Mahal

H 2 O Na HES Hydroxyethyl starch HES Cl H 2 O

Dextran

(-) (-) - - - (-) (-) (-) - (-) (-) - - (-) “Repelling Effect”: Negatively charged endothelial cells repell negatively charged Gelatin molecules Result: Longer and Stronger Volume effect

RESUME Tujuan Tx Cairan pada Syok Hemorrhagi 1. Kristaloid Isotonus kolloid (Balance Approach) 2. Volume Intra Vaskuler normal hemodinamik stabil 3. Mengganti keluarnya cairan interstitial / intra sel. 4. Memperbaiki aliran mikrosirkulasi Perfusi baik. 5. Oksigenasi sel terpenuhi metabolisme tetap baik. 6. Koreksi terhadap gangguan asam basa.