Semeiologia ostetrica e monitoraggio maternofetale in travaglio PARTO

Semeiologia ostetrica e monitoraggio materno-fetale in travaglio

PARTO Si definisce parto l’espulsione spontanea o l’estrazione del feto e degli annessi fetali dall’utero materno.

MODALITA’ DEL PARTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. EUTOCICO DISTOCICO SPONTANEO PROVOCATO PILOTATO OPERATIVO

EUTOCICO • Se avviene con le sole forze naturali senza complicazioni o rischi per la madre o il feto.

DISTOCICO • Se intervengono complicazioni o rischi per la gestante, il feto o per entrambi.

SPONTANEO • Se inizia, procede e si espleta in modo naturale e spontaneo senza alcuno aiuto.

PROVOCATO Se il travaglio di parto viene indotto. (stimolazione).

PILOTATO • Quando il travaglio di parto inizia spontaneamente e successivamente guidato con la somministrazione di farmaci.

OPERATIVO • Quando si espleta con un intervento chirurgico( Ventosa, forcipe o T. C. ) • Secondamento manuale

DURATA DELLA GRAVIDANZA • Aborto l’interruzione della gravidanza entro il 180°giorno di amenorrea a partire dal 1°giorno dell’u. m (27° sett. compiuta). • Parto pre-termine se si espleta prima della fine della 37° settimana di amenorrea. • Parto a termine se avviene fra l’inizio della 38°sett. e la fine della 42°sett. • Parto post-termine, se avviene dopo l’inizio della 43°settimana di amenorrea.

RAPPORTI FRA FETO, UTERO E CANALE DEL PARTO • RAPPORTI INTRINSECI • RAPPORTI ESTRINSECI

RAPPORTI INTRINSECI Sono le relazioni che le parti del corpo fetale assumono tra di loro, vengono anche definite “atteggiamento fetale”. La testa fetale è flessa sul tronco, gli arti superiori sono in adduzione, gli avambracci sono flessi sulle braccia, le cosce sull’addome e le gambe sono flesse cosce.

RAPPORTI ESTRINSECI • Comprendono i rapporti fra corpo fetale, utero e bacino. Sono : • SITUAZIONE • PRESENTAZIONE • POSIZIONE • LIVELLO DELLA PARTE PRESENTATA

SITUAZIONE E’ il rapporto tra il maggiore asso fetale e il maggior asse della cavità uterina. • Longitudinale quando i due diametri sono paralleli: l’asse cefalico-podalico fetale coincide con l’asse cranio-caudale dell’utero. • Trasversa. l’asse cefalico-podalico del feto è perpendicolare all’asse cranio-caudale uterino. • Obliqua quando i due assi si incrociano.

PRESENTAZIONE • La prima grossa parte fetale che si confronta con l’ingresso pelvico.

PRESENTAZIONE Le grosse parti fetali sono: • Testa • Tronco • Podice Tenendo conto dei meccanismi del parto si distinguono 6 presentazioni, di cui 4 cefaliche, una podalica e una di spalla.

INDICE DI PRESENTAZIONE • E’ una particolare regione anatomica della parte • • • presentata che costituisce il punto di riferimento. VERTICE - piccola fontanella (occipite) BREGMA - grande fontanella FRONTE - radici del naso FACCIA - mento PODICE - sacro SPALLA - acromion

PRESENTAZIONI CEFALICHE • Le presentazioni cefaliche a seconda dell’atteggiamento della testa fetale si distinguono: • VERTICE- testa fetale completamente flessa sull’addome. • BREGMA- iniziale deflessione della testa • FRONTE- testa in atteggiamento intermedio. • FACCIA -testa completamente estesa.

PRESENTAZIONI PODALICHE La presentazione podalica si realizza quando il podice si confronta con l’ingresso pelvico. • Presentazione podalica completa quando si • confrontano con l’ingresso pelvico le natiche e i piedi. Presentazione podalica incompleta quando non si confrontano uno o più elementi della presentazione completa (natiche-piedi).

PRESENTAZIONE DI SPALLA Quando si confronta con l’ingresso pelvico il tronco fetale. Trattandosi di una parte pari del corpo fetale, si possono avere due varietà, a seconda che si presenta la spalla destra o la spalla sinistra.

POSIZIONE • E’il rapporto che l’indice della parte presentata assume con punti di riferimento dello stretto superiore (indici materni). Tali punti sono le estremità dei due diametri obliqui e corrispondono anteriormente alle eminenze ileopettinee, posteriormente alle articolazioni sacro-iliache.

POSIZIONI PRESENTAZIONE DI VERTICE • 1) OSA-occipite eminenza ileo-pettinea sin • 2)ODP-occipite sinfise sacro-iliaca dx pos • 3)ODA-occipite eminenza ileo-pettinea dx • 4)OSP-occipite sinfesi sacro-iliaca sin

NUMERO DEI FETI • Parto semplice, se viene partorito un solo feto. • Parto multiplo se vengono partoriti più feti. (bigemino, trigemino ecct. ).

CAUSE DEL PARTO Le cause che determinano l’inizio del travaglio di parto sono ancora sconosciute. Non si conoscono i meccanismi che inducono l’insorgenza delle contrazioni uterine organizzate e regolari che determinano l’armonica espansione del segmento inferiore uterino, la dilatazione del canale cervicale e la progressione del feto nel canale del parto. E’, ancora, ignoto il meccanismo regolatore per il quale in tutte le specie il parto inizia quando il feto è maturo e pronto per sopravvivere in modo autonomo.

CAUSE DEL PARTO • FATTORI NERVOSI • FATTORI MECCANICI • FATTORI AMBIENTALI • FATTORI FETALI • OSSITOCINA • ESTROGENI • PROGESTERONE • PROSTAGLANDINE

FATTORI NERVOSI • Le fibre sensitive del collo dell’utero e del • miometrio possono determinare impulsi in grado di influenzare la motilità delle fibre del miometrio e la perfusione ematica dell’utero, ciò potrebbe determinare l’insorgenza del travaglio. E’ possibile, inoltre, che gli stimoli che partono dal collo uterino stimolino la dismissione di ossitocina che serve al mantenimento del travaglio di parto.

FATTORI MECCANICI • E’ noto che la sovra distensione uterina (gravidanza gemellare, polidramnios) determina l’inizio del travaglio pretermine; anche l’amnioressi ha un’azione simile. Tali fattori potrebbero stimolare la produzione di prostaglandine da parte della decidua.

FATTORI AMBIENTALI • E’ accertato che molti fattori ambientali possono inibire la secrezione di ossitocina; è anche noto che una stimolazione violenta e traumatizzante (incidente automobilistico, intervento chirurgico, ecc…. ) può provocare l’inizio del travaglio di parto.

FATTORI FETALI Per lo scatenarsi del travaglio di parto, si sostiene che possa avere importanza l’attivazione dell’asse ipofisi-surrene del feto. Il risultato sarebbe una aumentata produzione di ossitocina e di corticosteroidi, questi ultimi favorirebbero l’inizio del travaglio stimolando la produzione di prostaglandine da parte della decidua.

OSSITOCINA • La sua secrezione da parte dell’ipofisi materna è provocata da stimoli nervosi (provenienti dall’utero, dalla stimolazione tattile dei capezzoli, ecc…) e da azioni bioumorali (si pensa alle prostaglandine e al rapporto fra estrogeni e progesterone nel sangue). La dismissione di ossitocina è inibita dall’ansia e da alcune sostanze chimiche come l’alcool etilico.

ESTROGENI • Alcuni sostengono che l’elevato tasso ematico di estrogeni alla fine della gravidanza favorisce la secrezione di ossitocina da parte dell’ipofisi materna e la produzione di prostaglandine da parte della decidua.

PROGESTERONE • Il progesterone prodotto dalla placenta esercita • una azione inibente sulla contrattilita’ uterina. E’ possibile che una sua riduzione determini la secrezione di ossitocina. E’anche possibile che verso la fine della gravidanza vi sia una marcata riduzione di progesterone da parte della placenta e quindi una diminuzione del blocco sulla contrattalita’ uterina.

PROSTAGLANDINE • Le prostaglandine sono dei potenti attivatori della contrattilita’ uterina. Sono prodotti dalla decidua sotto il controllo dei corticosteroidi fetali. La prostaglandina F 2 compare nel sangue delle donne in travaglio ed è assente prima dell’inizio del travaglio.

FATTORI DEL PARTO I FATTORI DEL PARTO SONO: CANALE OSSEO IL CORPO MOBILE FORZA

IL CANALE OSSEO • E’ costituito dal piccolo bacino ed è un canale rigido ed inestensibile che il corpo fetale deve attraversare. Nel piccolo bacino si distinguono : Lo stretto superiore Lo scavo pelvico Lo stretto inferiore

LO STRETTO SUPERIORE • Posteriormente è delimitato dal promontorio sacro-lombare; • lateralmente dalle ali del sacro, dalla linea innominata e dall’eminenza ileo-pittinea; • anteriormente dal pube e dalla sinfesi pubica

Diametri dello stretto superiore • Diametro antero-posteriore, o coniugata • • anatomica, esteso dal promontorio al bordo superiore della sinfesi pubica, cm 11. Diametro antero-posteriore “utile” o coniugata “ostetrica” va dal promontorio al punto piu’ sporgente verso l’indietro della sinfesi pubica, cm 10, 5 -10, 8 Diametri obliqui, sin. e dex, congiungono il punto di mezzo dell’eminenza ileo-pettinea di un lato con la sinfesi sacro –iliaca del lato opposto, cm 12 -21, 5

LO SCAVO PELVICO • Anteriormente è delimitato dalla sinfisi pubica, • laterarmente dalle ossa iliache , • posteriormente dalla faccia anteriore del sacro e del coccige. Ai fine del parto il diametro più importante è il bispino-ischiatico o trasverso e misura 10, 5 -11 cm.

LO STRETTO INFERIORE • E’ limitato posteriormente dall’apice del coccige, • lateralmente dalle tuberosità ischiatiche e dalle • branche ischiopubiche, anteriormente dall’apice dell’arcata sottopubica. Il diametro piu’ importante è l’antero posteriore esteso dall’apice della arcata sottopubica all’apice del coccige, cm 9 -10. Per la mobilità della articolazione sacro-coccigea esso può raggiungere i 12 -12, 5 cm all’espulsione del feto

PARTI MOLLI • Le parti molli del canale del parto sono: Il segmento uterino inferiore Il collo uterino Il canale vaginale Il piano muscolare perineale L’anello vulvare

IL CORPO MOBILE • La parte piu’ importante del feto è la testa, essa è la parte piu’ voluminosa e meno comprimibile ed è quella che nella maggior parte dei casi si presenta per prima nel canale del parto. Il cranio fetale è costituito da squame non ancora completamente ossificate; esse sono tenute assieme da una lamina cartilagenomembranosa, detta condro-cranio che consente una certa mobilità delle squame. Le linee di contatto delle squame vengono dette suture, dove confluiscono si formano degli spazi detti fontanelle.

IL CORPO MOBILE Nella testa fetale si prendono in considerazione diverse aree: L’OCCIPITE-situato posteriormente alla fontanella triangolare. IL VERTICE-situato fra le due fontanelle triangolare e quadrangolare. IL BREGMA-l’area attorno alla grande fontanella. IL SINCIPITE-situato al davante della grande fontanella.

IL CORPO MOBILE • Presentazione - Diametro di impegno Vertice Bregma Fronte Faccia sotto-occipito-bregmatic occipito-frontale mento-occipitale sottomento-bregmatico

LA FORZA • La progressione del feto nel canale del parto è resa possibile dalla forza, che è dovuta alle contrazioni della muscolatura uterina e alle forze ausiliare del parto (contrazioni dei muscoli della parete addominale e dal diaframma). Senza le contrazioni uterine il parto non può espletarsi

LA FORZA Le contrazioni uterine sono: • Involontarie • Intermittenti-l’intermittenta e caratterizzata da una pausa che a mano che il travaglio prosegue diminuisce • Dolorose –durante il travaglio

FENOMELOGIA CONTRAZIONI • Contrazioni gravidiche- bassa frequenza e • • intensità, non dolorose. Contrazioni del pre-travaglio – maggiore frequenza ed intensità, non dolorose. Contrazioni del periodo prodromico, dilatante ed espulsivo si susseguono con maggiore frequenza e intensità, sono dolorose. Contrazioni del secondamento sono frequenti ed intensi, ma non dolorose. Contrazioni del post-partum e del puerperio sempre meno frequnti ed intensi, non dolorose.

SEMEIOLOGIA OSTETRICA E MONITORAGGIO MATERNO FETALE IN GRAVIDANZA • Nell’ostetricia moderna la valutazione delle condizioni del prodotto del concepimento ai fini diagnostici, terapeutici e prognostici assume una importanza sempre maggiore. Sono stati approntati numerosi metodi che consentono di esplorare molti aspetti delle funzioni del feto, della placenta o di ambedue.

TECNICHE DIAGNOSTICHE • Tecniche citologiche (fluido vaginale, liquido amniotico). • Tecniche biochimiche e biofisiche (urine e sangue materno, liquido amniotico, sangue fetale). • Tecniche di rilevamento ed elaborazione della frequenza cardiaca fetale. • Tecniche di ultrasuonografia mono-e bidimensionale.

SOFFERENZA FETALE • Il prodotto del concepimento può presentare una • • • patologia propria denominata “sofferenza fetale. Stati morbosi materni, alterazioni placentari, anomalie del funicolo mettono in pericolo un feto altrimenti normale. La sofferenza fetale si distingue in: Sofferenza fetale acuta Sofferenza fetale subacuta Sofferenza fetale cronica

SOFFERENZA FETALE ACUTA • Nella forma acuta l’episodio ha una durata in minuti e consiste in una drastica riduzione degli scambi respiratori maternofetali. La caratteristica è la compromissione della funzionalità respiratoria dell’unità feto-placentare e la maggiore rapidità d’insorgenza e di evoluzione.

SOFFERENZA FETALE SUB ACUTA • L’episodio ha una durata misurabile in ore, si tratta di una riduzione degli scambi respiratori materno-fetale non incompatibile con la vita per un periodo di tempo piu’ o meno limitato. E’ quasi sempre una complicanza, come pure la sofferenza fetale acuta, che si verifica nel travaglio di parto.

SOFFERENZA FETALE CRONICA • L’episodio ha una durata misurabile in giorni o settimane. Gli scambi respiratori feto-materni di solito non sono sensibilmente alterati; sono invece piu’ o meno gravamente compromessi gli scambi metabolici feto-materni ed in particolare l’apporto di sostanze nutritizie dalla madre al feto, provocando un ritardo dell’accrescimento fetale in utero. E’una condizione che si instaura lentamente; è necessario definire il rischio fetale e valutare, dopo la 34°sett. , l’opportunità o meno di lasciare proseguire la gravidanza.

SOFFERENZA FETALE Tutte le condizioni che interferiscono con il trasporto dell’ossigeno ai tessuti fetali possono essere causa di sofferenza : Cause materne (malattie cardiopolmonari, anemie, compromissione della vena cava e dell’aorta da parte dell’utero gravidico). Cause placentari (alterata perfusione ematica degli spazi intervillosi o dei capillari fetali dei villi) Cause funicolari (giri del cordone ombelicale , nodi veri del funicolo, prolasso del funicolo). Cause fetali (insufficienza cardiocircolatoria fetale primitiva).

SOFFERENZA FETALE Il rallentamento degli scambi respiratori mternofetali comporta una riduzione della ossigenazione del sangue fetale ed un accumolo in esso di anidrite carbonica. L’ipossia e l’acidosi coinvolgono la funzionalità di tutti gli organi e tessuti fetali. Lo stato asfittico provoca la centralizzazione del circolo (irrorazione privilegiata cervello, cuore). L’ipossia provoca fenomeni di peristalsi intestinale che determinano l’emissione di meconio da parte del feto; la paralisi asfittica degli sfinteri interverrebbe molto più tardi.

SOFFERENZA FETALE Malgrado la protezione offerta dai fenomeni della centralizzazione del circolo, le modificazioni dell’attività cardiaca fetale sono la base della semeiologia clinica nella sofferenza fetale. A membrane rotte, oltre all’osservazione del colore del liquido amniotico, la tecnica dei microprelievi consente una valutazione biochimica delle condizioni fetali.

p. H FETALE • Il sangue arterioso in condizione normale ha un valore di p. H pari a 7, 35 – 7, 43. Si parla di acidosi quando esso scende al di sotto di tale valore e di alcalosi quando esso lo supera. Per la valutazione dello stato di benessere fetale andrebbe associato alla valutazione della FCF un prelievo ematico fetale (microprelievo dallo scalpo fetale). Ciò permette un più sicuro monitoraggio del feto durante il travaglio, di prevenire più serie ipossie e ridurre il numero dei parti operativi con ottima salute per il feto.

AMMINIOSCOPIA • La indicazione principale a questa tecnica diagnostica è nell’ultimo periodo della gravidanza e nel travaglio di parto, prima della rottura delle membrane, ogni qualvolta che si sospetti uno stato di sofferenza fetale. Si valuta il colore del liquido contenuto nella borsa amminiotica al davanti della parte presentata.

COLORE DEL LIQUIDO AMMINIOTICO • Chiaro- normalmente il core del liquido amminiotico è chiaro, limpido e trasparente • Verde – presenza di meconio è indice di sofferenza fetale. • Giallo- presenza di bilirubina nell’isoimmunizzazione materno-fetale. • Rosso- morte e macerazione del corpo fetale.

BATTITO CARDIACO FETALE • Il BCF può essere rilevato con diversi modi: • 1)metodo ascoltatorio con lo stetoscopio ostetrico tradizionale. • 2)metodo fonocardiografico • 3)metodo ad ultrasuoni(rilevatori ad effetto Doppler) • 4)metodo elettrocardiografico.

METODO ASCOLTATORIO • L’ascoltazione in semeiotica ostetrica viene eseguita per mezzo di un apposito stetoscopio a larga bocca d’appoggio, in legno o in metallo (stetoscopio di Pinard). Con tale metodo si possono ascoltare sia rumori prodotti dal feto (b. c. f. , soffio del cordone ombelicale, movimenti fetali), sia qulli prodotti dalla madre (gorgoglii, borborigmi). Con questo sistema il b. c. f. può essere percepito dopo la 20°sett. di gravidanza. Tale metodica acquista un valore semeiologico importante durante il travaglio di parto.

METODO FONOCARDIOGRAFICO • Prevede l’uso di un microfono applicato sull’addome materno e collegato con un sistema di amplificazione. E’ stato molto usato per la registrazione continua della frequenza cardiaca fetale, ma ora è stato superato dal metodo ad ultrasoni, che non registrano segnali sonori ambientali, così come avviene con la fonocardiografia.

IL METODO AD ULTRASUONI • Si basa sull’effetto Doppler e permette la percezione precoce della attività cardiaca fetale. E’ possibile apprezzare l’attività cardiaca dell’embrione già alla 7°sett. di gestazione. In seguito, dopo la 24° sett. può essere eseguita la cardiotocografia. Questa, di prassi, viene effettuata dopo la 36°sett. per il monitoraggio del benessere fetale, con metodica convenzionale o computerizzata.

IL METODO ELETTROCARDIOGRAFICO • Consiste nella rilevazione della attività elettrica del cuore fetale. Si parla di ECG diretta quando un elettrodo è applicato alla parte presentata fetale dopo la rottura delle membrane. Indiretta quando il segnale elettrico è derivato da elettrodi applicati sulla cute dell’addome materno.

CARDIOTOCOGRAFIA • La CTG è una tecnica consolidata per il controllo del benessere fetale. Il b. c. f. nelle ultime settimane di gravidanza, in condizioni normali, al di fuori del travaglio di parto o nell’intervallo fra due contrazioni in corso di travaglio di parto, ha una frequenza fra 120 e 160 battiti al minuto ed il ritmo ha un’ampiezza compresa tra 5 -25 battiti/min. Si parla di bradicardia per indicare frequenze basali inferiori a 120/minuto e di tachicardia per indicare frequenze basali superiori a 160/minuto.

CTG • Il tracciato della frequenza cardiaca fetale presenta normalmente delle oscillazioni la cui ampiezza è dell’ordine di 10 -25 battiti al minuto in fase di veglia. Tali variazioni di frequenza sono dovute alle reazioni del sistema cardiocircolatorio del feto ai vari stimoli che agiscono su di esso. Considerando l’ampiezza delle oscillazioni si distinguono 4 tipi di ondulazioni della frequenza cardiaca fetale: 1)saltatorio, 2)ondulatorio, 3)ondulatorio attenuato, 4)silente.

T. SALTATORIO • Il ritmo saltatorio indica una ampiezza maggiore di 25 battiti/minuto. Dovuto a un sovraccarico funzionale dei centri regolatori della frequenza cardiaca fetale (simpatico e vago), come si può verificare per stimolazioni ripetute del funicolo (compressione).

T. ONDULATORIO • Tracciato normale con delle oscillazioni la cui ampiezza è di 10 -25 battiti /minuto.

T. ONDULATORIO ATTENUATO • Il tracciato è caratterizzato da oscillazioni con ampiezza di 5 -9 battiti/minuto. Indica una maggiore stabilità del ritorno venoso al cuore. Questa condizione si realizza durante i periodi di sonno fetale (20 minuti) o ad iniziale danno ipossico.

T. SILENTE • Caretterizzato da oscillazioni con ampiezza minore di 5 battit/minuto. E’ quasi sempre espressione di danno asfittico, la frequenza cardiaca è regolata quasi sempre dai centri cardiaci intrinseci. Il tracciato ha un significato prognostico sfavorevole.

CTG • In un tracciato si evidenziano accelerazioni e decelerazioni. . Si distinguono tre tipi di decelerazini e la distinzione è basata sui rapporti cronologici con la contrazione uterina: • Decelerazioni precoci • Decelerazioni tardive • Decelerazioni variabili

DECELERAZIONI PRECOCI • Iniziano e terminano nello stesso tempo con la contrazione uterina. Il nadir della decelerazione corrisponde all’acme della contrazione, la forma ricorda quella di una V. Non scendono mai al di sotto di 90 battiti/min. Sono dovute a una notevole compressione della testa fetale durante la contrazione uterina con ipoperfusione momentanea del cervello. Non sono da considerare, in linea di massima, un evento patologico.

DECELERAZIONI TARDIVE • Iniziano con un certo ritardo rispetto all’inizio delle contrazioni, la forma ricorda una U. Il nadir della decelerazione coincide con la fine della contrazione. Sono riconducibili ad una riduzione acuta degli scambi respiratori materno-fetali a livello della placenta ed hanno un significato prognostico sfavorevole, indicando una condizione di sofferenza fetale.

DECELERAZIONI VARIABILI • Iniziano e terminano in modo variabile riguardo alla contrazione uterina, anche l’aspetto, la durata e l’ampiezza è variabile. Sono espressione di disturbi della circolazione sanguigna a livello del funicolo ombelicale; quando sono occasionale e non pronunciate non sono indice di grave sofferenza fetale, assumono, invece, significato prognostico sfavorevole quando sono ripetute, prolungate e di notevole ampiezza.