SEMEIOLOGIA DEL PARTO SEMEIOLOGIA OSTETRICA E MONITORAGGIO MATERNO

SEMEIOLOGIA DEL PARTO

SEMEIOLOGIA OSTETRICA E MONITORAGGIO MATERNO FETALE IN GRAVIDANZA • Nell’ostetricia moderna la valutazione delle condizioni del prodotto del concepimento ai fini diagnostici, terapeutici e prognostici assume una importanza sempre maggiore Sono stati approntati numerosi metodi che consentono di esplorare molti aspetti delle funzioni del feto, della placenta o di ambedue

TECNICHE DIAGNOSTICHE • Tecniche citologiche (fluido vaginale, liquido amniotico). • Tecniche biochimiche e biofisiche (urine e sangue materno, liquido amniotico, sangue fetale). • Tecniche di rilevamento ed elaborazione della frequenza cardiaca fetale. • Tecniche di ultrasuonografia mono-e bidimensionale.

SOFFERENZA FETALE • Il prodotto del concepimento può presentare una • • • patologia propria denominata “sofferenza fetale. Stati morbosi materni, alterazioni placentari, anomalie del funicolo mettono in pericolo un feto altrimenti normale. La sofferenza fetale si distingue in: Sofferenza fetale acuta Sofferenza fetale subacuta Sofferenza fetale cronica

SOFFERENZA FETALE ACUTA • Nella forma acuta l’episodio ha una durata in minuti e consiste in una drastica riduzione degli scambi respiratori maternofetali. La caratteristica è la compromissione della funzionalità respiratoria dell’unità feto-placentare e la maggiore rapidità d’insorgenza e di evoluzione.

SOFFERENZA FETALE SUB ACUTA • L’episodio ha una durata misurabile in ore, si tratta di una riduzione degli scambi respiratori materno-fetale non incompatibile con la vita per un periodo di tempo piu’ o meno limitato. E’ quasi sempre una complicanza, come pure la sofferenza fetale acuta, che si verifica nel travaglio di parto.

SOFFERENZA FETALE CRONICA • L’episodio ha una durata misurabile in giorni o settimane. Gli scambi respiratori feto-materni di solito non sono sensibilmente alterati; sono invece piu’ o meno gravamente compromessi gli scambi metabolici feto-materni ed in particolare l’apporto di sostanze nutritizie dalla madre al feto, provocando un ritardo dell’accrescimento fetale in utero. E’una condizione che si instaura lentamente; è necessario definire il rischio fetale e valutare, dopo la 34°sett. , l’opportunità o meno di lasciare proseguire la gravidanza.

SOFFERENZA FETALE Tutte le condizioni che interferiscono con il trasporto dell’ossigeno ai tessuti fetali possono essere causa di sofferenza : Cause materne (malattie cardiopolmonari, anemie, compromissione della vena cava e dell’aorta da parte dell’utero gravidico). Cause placentari (alterata perfusione ematica degli spazi intervillosi o dei capillari fetali dei villi) Cause funicolari (giri del cordone ombelicale , nodi veri del funicolo, prolasso del funicolo). Cause fetali (insufficienza cardiocircolatoria fetale primitiva).

SOFFERENZA FETALE Il rallentamento degli scambi respiratori mternofetali comporta una riduzione della ossigenazione del sangue fetale ed un accumolo in esso di anidrite carbonica. L’ipossia e l’acidosi coinvolgono la funzionalità di tutti gli organi e tessuti fetali. Lo stato asfittico provoca la centralizzazione del circolo (irrorazione privilegiata cervello, cuore). L’ipossia provoca fenomeni di peristalsi intestinale che determinano l’emissione di meconio da parte del feto; la paralisi asfittica degli sfinteri interverrebbe molto più tardi.

SOFFERENZA FETALE Malgrado la protezione offerta dai fenomeni della centralizzazione del circolo, le modificazioni dell’attività cardiaca fetale sono la base della semeiologia clinica nella sofferenza fetale. A membrane rotte, oltre all’osservazione del colore del liquido amniotico, la tecnica dei microprelievi consente una valutazione biochimica delle condizioni fetali.

p. H FETALE • Il sangue arterioso in condizione normale ha un valore di p. H pari a 7, 35 – 7, 43. Si parla di acidosi quando esso scende al di sotto di tale valore e di alcalosi quando esso lo supera. Per la valutazione dello stato di benessere fetale andrebbe associato alla valutazione della FCF un prelievo ematico fetale (microprelievo dallo scalpo fetale). Ciò permette un più sicuro monitoraggio del feto durante il travaglio, di prevenire più serie ipossie e ridurre il numero dei parti operativi con ottima salute per il feto.

AMMINIOSCOPIA • La indicazione principale a questa tecnica diagnostica è nell’ultimo periodo della gravidanza e nel travaglio di parto, prima della rottura delle membrane, ogni qualvolta che si sospetti uno stato di sofferenza fetale. Si valuta il colore del liquido contenuto nella borsa amminiotica al davanti della parte presentata.

COLORE DEL LIQUIDO AMMINIOTICO • Chiaro-normalmente il colore del liquido amminiotico è chiaro, limpido e trasparente • Verde – presenza di meconio e indice di sofferenza fetale. • Giallo- presenza di bilirubina nell’isoimmunizzazione materno-fetale. • Rosso- morte e macerazione del corpo fetale.

BATTITO CARDIACO FETALE • Il BCF può essere rilevato con diversi modi : • 1)metodo ascoltatorio con lo stetoscopio ostetrico tradizionale. • 2)metodo fonocardiografico • 3)metodo ad ultrasuoni(rilevatori ad effetto Doppler) • 4)metodo elettrocardiografico.

METODO ASCOLTATORIO • L’ascoltazione in semeiotica ostetrica viene eseguita per mezzo di un apposito stetoscopio a larga bocca d’appoggio, in legno o in metallo (stetoscopio di Pinard). Con tale metodo si possono ascoltare sia rumori prodotti dal feto (b. c. f. , soffio del cordone ombelicale, movimenti fetali), sia qulli prodotti dalla madre (gorgoglii, borborigmi). Con questo sistema il b. c. f. può essere percepito dopo la 20°sett. di gravidanza. Tale metodica acquista un valore semeiologico importante durante il travaglio di parto.

METODO FONOCARDIOGRAFICO • Prevede l’uso di un microfono applicato sull’addome materno e collegato con un sistema di amplificazione. E’ stato molto usato per la registrazione continua della frequenza cardiaca fetale, ma ora è stato superato dal metodo ad ultrasoni, che non registrano segnali sonori ambientali, così come avviene con la fonocardiografia.

IL METODO AD ULTRASUONI • Si basa sull’effetto Doppler e permette la percezione precoce della attività cardiaca fetale. E’ possibile apprezzare l’attività cardiaca dell’embrione già alla 7°sett. di gestazione. In seguito, dopo la 24° sett. può essere eseguita la cardiotocografia. Questa, di prassi, viene effettuata dopo la 36°sett. per il monitoraggio del benessere fetale, con metodica convenzionale o computerizzata.

IL METODO ELETTROCARDIOGRAFICO • Consiste nella rilevazione della attività elettrica del cuore fetale. Si parla di ECG diretta quando un elettrodo è applicato alla parte presentata fetale dopo la rottura delle membrane. Indiretta quando il segnale elettrico è derivato da elettrodi applicati sulla cute dell’addome materno.

CARDIOTOCOGRAFIA • La CTG è una tecnica consolidata per il controllo del benessere fetale. Il b. c. f. nelle ultime settimane di gravidanza, in condizioni normali, al di fuori del travaglio di parto o nell’intervallo fra due contrazioni in corso di travaglio di parto, ha una frequenza fra 120 e 160 battiti al minuto ed il ritmo ha un’ampiezza compresa tra 5 -25 battiti/min. Si parla di bradicardia per indicare frequenze basali inferiori a 120/minuto e di tachicardia per indicare frequenze basali superiori a 160/minuto.

CTG • Il tracciato della frequenza cardiaca fetale presenta normalmente delle oscillazioni la cui ampiezza è dell’ordine di 10 -25 battiti al minuto in fase di veglia. Tali variazioni di frequenza sono dovute alle reazioni del sistema cardiocircolatorio del feto ai vari stimoli che agiscono su di esso. Considerando l’ampiezza delle oscillazioni si distinguono 4 tipi di ondulazioni della frequenza cardiaca fetale: 1)saltatorio, 2)ondulatorio, 3)ondulatorio attenuato, 4)silente.

T. SALTATORIO • Il ritmo saltatorio indica una ampiezza maggiore di 25 battiti/minuto. Dovuto a un sovraccarico funzionale dei centri regolatori della frequenza cardiaca fetale (simpatico e vago), come si può verificare per stimolazioni ripetute del funicolo (compressione).

T. ONDULATORIO • Tracciato normale con delle oscillazioni la cui ampiezza è di 10 -25 battiti /minuto.

T. ONDULATORIO ATTENUATO • Il tracciato è caratterizzato da oscillazioni con ampiezza di 5 -9 battiti/minuto. Indica una maggiore stabilità del ritorno venoso al cuore. Questa condizione si realizza durante i periodi di sonno fetale (20 minuti) o ad iniziale danno ipossico.

T. SILENTE • Caretterizzato da oscillazioni con ampiezza minore di 5 battit/minuto. E’ quasi sempre espressione di danno asfittico, la frequenza cardiaca è regolata quasi sempre dai centri cardiaci intrinseci. Il tracciato ha un significato prognostico sfavorevole.

CTG • In un tracciato si evidenziano accllerazioni e decelerazioni. . Si distinguono tre tipi di decelerazini e la distinzione è basata sui rapporti cronologici con la contrazione uterina: • Decelerazioni precoci • Decelerazioni tardive • Decelerazioni variabili

DECELERAZIONI PRECOCI • Iniziano e terminano nello stesso tempo con la contrazione uterina. Il nadir della decelerazione corrisponde all’acme della contrazione, la forma ricorda quella di una V. Non scendono mai al di sotto di 90 battiti/min. Sono dovute a una notevole compressione della testa fetale durante la contrazione uterina con ipoperfusione momentanea del cervello. Non sono da considerare, in linea di massima, un evento patologico.

DECELERAZIONI TARDIVE • Iniziano con un certo ritardo rispetto all’inizio delle contrazioni, la forma ricorda una U. Il nadir della decelerazione coincide con la fine della contrazione. Sono riconducibili ad una riduzione acuta degli scambi respiratori materno-fetali a livello della placenta ed hanno un significato prognostico sfavorevole, indicando una condizione di sofferenza fetale.

DECELERAZIONI VARIABILI • Iniziano e terminano in modo variabile riguardo alla contrazione uterina, anche l’aspetto, la durata e l’ampiezza è variabile. Sono espressione di disturbi della circolazione sanguigna a livello del funicolo ombelicale; quando sono occasionale e non pronunciate non sono indice di grave sofferenza fetale, assumono, invece, significato prognostico sfavorevole quando sono ripetute, prolungate e di notevole ampiezza.