Reviso Sistemtica e Metaanlise Aula 2 2015 Metaanlise

§ Revisão Sistemática e Metaanálise § Aula 2 2015

Metaanálise** • Análise que combina e integra os resultados de estudos independentes, considerados homogêneos. =>Quando os resultados são inconsistentes =>Quando não há estudos com poder para rejeitar a hipótese nula

Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection— 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials § Objetivo: We therefore performed a systematic review of all randomized controlled trials (RCTs) comparing a ≤ 7 day treatment course with a longer course (>7 days) for pyelonephritis and urinary tract infection (UTI) with sepsis. § Leiam a introdução do seu artigo e vejam a justificativa para se realizar a metanalise. . .

Metaanálise** • Tem como propósito ÞCalcular a medida que sumariza os resultados diferentes estudos

Medida Sumário e 95% IC

Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection— 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials § Objetivo: We therefore performed a systematic review of all randomized controlled trials (RCTs) comparing a ≤ 7 day treatment course with a longer course (>7 days) for pyelonephritis and urinary tract infection (UTI) with sepsis. § Medida de associação: Risk ratios (RRs) for dichotomous data and weighted mean differences for continuous outcomes (length of hospitalization) were calculated for individual trials, with 95% CI § The primary outcome assessed was clinical failure, defined as a lack of resolution of fever or signs and symptomsof UTI, or modification of antibiotics at the end of the long-treatment arm (EOT, at 10– 14 days).

• Leiam o objetivo do artigo • Vejam em métodos qual o desfecho principal e qual a medida de associação • Observem se há uma figura semelhante a do slide anterior • Observem se a figura trata do desfecho principal ou de algum secundário • Observem a medida de associação exposta na figura é aquela descrita em métodos

METAANÁLISE §Aumenta o número de observações, §Aumenta o poder estatístico de detectar os efeitos.

Nenhum dos artigos incluídos alcançou significância estatística

• Observem os “quadradinhos” e o 95% IC de cada estudo incluido

METAANÁLISE §O efeito da intervenção / tratamento é calculado como uma média ponderada dos efeitos de cada estudo. §Os pesos são o inverso da variância do efeito do tratamento/intervenção de cada estudo (que está associado com o tamanho da amostra). §Em alguns estudos, o tamanho do símbolo indicando a medida de associação tem tamanhos refletindo o peso de cada estudo no calculo da medida resumo.

Na maioria dos casos, o inverso da variança é: -proporcional ao tamanho da amostra - refletida pelo IC

• Observem os “quadradinhos” e o 95% IC de cada estudo incluido

RR= incid EOTshort incid EOTlong

• Observem como está exposto o resultado no seu estudo. Podem tirar dúvidas!

METAANÁLISE §Combina estudos homogêneos!!!! §O pressuposto é que a variação entre os estudos não é maior que a variação dentro de cada estudo. §O que pode gerar essa heterogeneidade? §O que posso fazer quando há heterogeneidade?

Heterogeneidade clínica § Estudos diferem quanto às características dos participantes (idade, severidade), intervenção (dose), duração do acompanhamento, variável de desfecho.

Heterogeneidade metodológica e estatística § Os desenhos de estudo são diferentes. § Heterogeneidade estatística. Variação entre os resultados estudos é maior do que a esperada ao acaso=> O intervalo de confiança de cada estudo não engloba a medida de associação de todos os demais estudos.

Testando a heterogeneidade Qui-quadrado para heterogeneidade § Se p-valor > 0, 10, não rejeito a hipótese nula de igualdade § Se p-valor < 0, 10, rejeito igualdade e confirmo heterogeneidade entre os estudos Teste I 2 – percentual de heterogeneidade que excede acaso 0 -25% - baixa 26 -50% - moderada > 50% - alta

Não rejeito hipotese nula de igualdade Heteogeneidade moderada

• Houve heterogeneidade quanto ao resultado exposto na figura escolhida? Podem tirar dúvidas!

• Se houve heterogeneidade quanto ao resultado exposto na figura escolhida, o que foi feito? Podem tirar dúvidas!

Qualidade da metanalise § 1. Fazer uma seleção reprodutível de artigos, o mais completa possível e limitando possibilidade de parcialidade de quem seleciona os artigos => critérios de seleção explícitos, formulário para coleta, mais de um pesquisador (aula passada). § 2. Deixar o processo de seleção dos artigos (vistos na aula passada) claro via fluxograma

PRISMA – proposta de fluxograma

• Há fluxograma no artigo escolhido pelo grupo? Ele está completo?

Qualidade da metanalise § 3. Avaliação da qualidade dos artigos selecionados (há um ponto de corte como critério de inclusão do artigo? )

Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection— 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials § We assessed methodological quality according to sequence generation, allocation concealment, blinding and incomplete outcome data addressed. A third author (L. L. or M. P. ) was responsible for resolving any disagreements. Allocation concealment and generation were graded as adequate, unclear or inadequate using criteria suggested in the Cochrane handbook. 12 Blinding was graded as none, only patient blinded, only provider blinded, only outcome assessor blinded, double blind or triple blind, and the effect of risk of bias on the results was examined through sensitivity analyses.

Diferenças nas características dos artigos poderiam justificar heterogeneidade (clinica ou estatistica? ) Confirma a hipótese estabelcidade pelos autores?

• Leiam em métodos • Está prevista a analise da qualidade dos artigos selecionados? • Esse aspecto fez parte dos critérios de seleção dos estudos? • Vejam em resultados • Há uma tabela descrevendo as características dos estudos? • A tabela inclui a classificação da qualidade de cada estudo?

Análise de subgrupo • Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipótese) • De pacientes • De intervenções • De desfechos

Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection— 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials We expected that heterogeneity might originate from different treatment effects among patients with complicated or severe disease (as reflected by the presence of bacteraemia), the type of antibiotic assessed (quinolone, b-lactam or other) and comparative coverage of the antibiotics in the short- and long-treatment groups, whether patients were outpatients or hospitalized, different age groups and comorbidities such as diabetes mellitus and urogenital abnormalities. We attempted to extract outcome data for these subgroups.

• Leiam em métodos • Está prevista a analise de sub-grupos? Qual a justificativa? • Vejam em resultados • Há diferentes análises para cada sub-grupo?

Validade interna: Vieses Revisão Sistemática e Metaanálise 1. Viés de Publicação dados não são publicados em função do resultado obtido=>predomínio de publicações com resultados positivos. Pode ser avaliado graficamente (gráfico de funil) 2. Viés de Idioma Os estudos são identificados, mas excluídos em função da língua. >parte de incluídos - inglês.

Gráfico de funil para avaliar viés de publicação Sutton, A J et al. BMJ 2000; 320: 1574 -1577 Copyright © 2000 BMJ Publishing Group Ltd.

Kraus et al. Transtornos mentais maternos e malformações congênitas

Viés de idioma Revisão Sistemática e Metaanálise §Egger et al (Lancet, 1997): comparação entre artigos publicados em diferentes línguas mostraram que 63% dos artigos publicados em inglês tinha achados estatisticamente significativos (p>0, 05) contra 35% dos publicados em alemão.

Vieses de informação Revisão Sistemática e Metaanálise § 1. Viés de extração § Ocorre quando estudos são avaliados de forma não padronizada, permitindo heterogeneidade na extração dos dados. Pode ser minimizado com a adoção de instrumentos validados. § 2. Viés do investigador § Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar sugestionado. Pode ser minimizado ocultando-se a identificação do artigo (avaliação mascarada).

Concluindo Revisão Sistemática e Metaanálise § Artigo de qualidade? § Qual a força da evidência § Qual a relevância para pacientes: benefícios x riscos

Possibilidade de síntese da evidência com metaanálise § Estudos “descritivos” § (prevalência ou incidência de desfechos relevantes) § § Estudos “analíticos” Fatores de risco Estudos de teste diagnóstico Ensaios clínios randomizados

Hollingsworth JM, Rogers MA, Krein SL, Hickner A, Kuhn L, Cheng A, Chang R, Saint S. Determining the noninfectious complications of indwelling urethral catheters: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2013 Sep 17; 159(6): 401 -10. § Data Synthesis: Thirty-seven studies (2868 patients) were pooled. Minor complications were common. For example, the pooled frequency of urine leakage ranged from 10. 6% (95% CI, 2. 4% to 17. 7%) in short-term catheterization cohorts to 52. 1% (CI, 28. 6% to 69. 5%) among outpatients with longterm indwelling catheters. § Serious complications were also noted, including urethral strictures, which occurred in 3. 4% (CI, 1. 0% to 7. 0%) of patients with short-term catheterization. For patients with SCI, 13. 5% (CI, 3. 4% to 21. 9%) had gross hematuria and 1. 0% (CI, 0. 0% to 5. 0%) developed bladder cancer.

Shang YJ, Wang QQ, Zhang JR, Xu YL, Zhang WW, Chen Y, Gu ML, Hu ZD, Deng AM. Systematic review and meta-analysis of flow cytometry in urinary tract infection screening. Clin Chim Acta. 2013; 424: 90 -5 § RESULTS: § Nineteen studies containing 22, 305 samples were included. Pooled sensitivities were 0. 87 (95% confidence interval [CI], 0. 86 -0. 89) for WBCs and 0. 92 (95% CI, 0. 91 -0. 93) for bacteria. Corresponding pooled specificities were 0. 67 (95% CI, 0. 66 -0. 68) for WBCs and 0. 60 (95% CI, 0. 59 -0. 61) for bacteria. § Areas under the summary receiver operating characteristics curves were 0. 87 and 0. 93 for WBCs and bacteria, respectively. The major limitation of eligible studies was that enrolled subjects were often not representative of clinical patient populations in which UTI would be suspected.

Shaikh N, Craig JC, Rovers MM et al. Identification of children and adolescents at risk for renal scarring after a first urinary tract infection: a meta-analysis with individual patient data. JAMA Pediatr. 2014; 168(10): 893 -900. § RESULTS: § Of the 1280 included participants, 199 (15. 5%) had renal scarring. A temperature of at least 39°C, an etiologic organism other than Escherichia coli, and presence of vesicoureteral reflux were all associated with the development of renal scars (P ≤. 01 for all). Although the presence of grade IV or V vesicoureteral reflux was the strongest predictor of renal scarring, this degree of reflux was present in only 4. 1% of patients. The overall predictive ability of model 1 with 3 variables (temperature, ultrasonographic findings, and etiologic organism) was only 3% to 5% less than the predictive ability of models requiring a blood draw and/or a voiding cystourethrogram. Patients with a model 1 score of 2 or more (21. 7% of the sample) represent a particularly high-risk group in whom the risk for renal scarring was 30. 7%. At this cutoff, model 1 identified 44. 9% of patients with eventual renal scarring.

Meta-análise de intervenções § Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M, Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection-- 7 days or less versus longer treatment: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother. 2013; 68(10): 2183 -91.

Eliakim-Raz N et al. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection-- 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother. 2013; 68(10): 2183 -91.