Reviso Sistemtica e Metaanlise 2015 Reviso tradicional x

  • Slides: 35
Download presentation
Revisão Sistemática e Metaanálise 2015

Revisão Sistemática e Metaanálise 2015

Revisão tradicional x revisão sistemática • Abrangente (vários enfoques) • Focada (hipótese) aprofundada •

Revisão tradicional x revisão sistemática • Abrangente (vários enfoques) • Focada (hipótese) aprofundada • superficial • Busca bibliográfica segundo critério do autor • Busca bibliográfica segundo critérios definidos • Seleção dos artigos segundo critérios de inclusão/exclusão e critério do autor critérios de qualidade • Extração dos dados de forma não explicitada padronizada • Sumarização heterogênea • Análise não quantitativa • Sumarização dos dados em forma de tabelas e gráficos • Análise (medida sumário)**

Revisão Sistemática Revisão de estudos através de uma estratégia que limita o viés na

Revisão Sistemática Revisão de estudos através de uma estratégia que limita o viés na reunião sistemática, com avaliação crítica e síntese de todos os estudos relevantes sobre um tópico específico. Cook et al, 1995. J Clin Epidemiol 48(1): 167 -71

Metaanálise** • Análise que combina e integra os resultados de estudos independentes, considerados homogêneos.

Metaanálise** • Análise que combina e integra os resultados de estudos independentes, considerados homogêneos. • Tem como propósito explicar possíveis inconsistências entre eles e calcular uma medida-sumário de seus resultados.

Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise a) Formular a pergunta: § Qual o melhor tratamento

Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise a) Formular a pergunta: § Qual o melhor tratamento para os pacientes diabéticos com doença coronariana avançada? . § CABG ou PCI-S? § coronary artery bypass grafting surgery § (CABG) and percutaneous angioplasty with stents (PCI-S)

Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise b) Definir critérios de inclusão e de exclusão de

Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise b) Definir critérios de inclusão e de exclusão de estudos (de acordo com a questão clínica da hipótese da revisão) § Desenho: ensaios clínicos, estudos observacionais § Participantes: sexo, idade, características clínicas § Exposição: dose, duração § Desfecho: morte, cura, melhora, prevenção

Critérios de inclusão

Critérios de inclusão

Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise c) Identificação de estudos Bases eletrônicas (através de palavras-chave):

Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise c) Identificação de estudos Bases eletrônicas (através de palavras-chave): Medline - medicina e saúde Lilacs - saúde (América Latina e Caribe) Embase, Scisearch – entre outros. Cochrane - medicina baseada em evidência Outras fontes Especialistas, congressos, simpósios Busca manual de artigos (Referências bibliográficas de artigos)

Busca bibliográfica

Busca bibliográfica

Revisão Sistemática e Metaanálise Etapas d) Seleção de estudos § segundo critérios de inclusão/exclusão

Revisão Sistemática e Metaanálise Etapas d) Seleção de estudos § segundo critérios de inclusão/exclusão § pela avaliação da qualidade do estudo Apresentação de fluxograma

Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise Avaliação da qualidade dos ensaios clínicos Um dos escores

Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise Avaliação da qualidade dos ensaios clínicos Um dos escores mais utilizados é o escore de Jadad; é calculado usando sete itens :

Jadad Score Calculation Item Score O ESTUDO FOI RANDOMIZADO ? 0/1 O MÉTODO DE

Jadad Score Calculation Item Score O ESTUDO FOI RANDOMIZADO ? 0/1 O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO FOI ADEQUADO? há descrição da geração aleatória? Foi adequado? 0/1 O ESTUDO FOI DUPLO-CEGO? O MÉTODO DE CEGAMENTO FOI ADEQUADO (uso de placebo, técnicas de mascaramento) HÁ UM FLUXOGRAMA DO SEGUIMENTO E PERDAS? 0/1 SE O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO, FOI INADEQUADO, DEDUZA UM PONTO. 0/-1 DEDUZA UM PONTO SE O MASCARAMENTO FOI INADEQUADO. 0/1 0/-1

PRISMA – proposta de fluxograma

PRISMA – proposta de fluxograma

fluxograma

fluxograma

Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise d) Extração da informação § formulário para extração de

Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise d) Extração da informação § formulário para extração de dados § mínimo de 2 investigadores

Extração da informação

Extração da informação

Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise f) Análise § construção de tabelas* / gráficos **

Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise f) Análise § construção de tabelas* / gráficos ** § explorar fontes de heterogeneidade § escolha da medida de associação (RR, OR) ou efeito § cálculo de medida-sumário** g) Interpretação dos resultados § força da evidência § relevância para pacientes: benefícios x riscos

Revisão Sistemática e Metaanálise

Revisão Sistemática e Metaanálise

Análise

Análise

Metaanálise Análise Peso do estudo contribuição Medida de assoc. de cada estudo Representação da

Metaanálise Análise Peso do estudo contribuição Medida de assoc. de cada estudo Representação da medida de associação Peso = quadrado Medida sumário Significância da medida sumário Diamante

METAANÁLISE §Combina estudos homogêneos, §Aumenta o número de observações, §Aumenta o poder estatístico de

METAANÁLISE §Combina estudos homogêneos, §Aumenta o número de observações, §Aumenta o poder estatístico de detectar os efeitos. §O efeito da intervenção / tratamento é calculado como uma média ponderada dos efeitos de cada estudo. §Os pesos são o inverso da variância do efeito do tratamento/intervenção de cada estudo (que está associado com o tamanho da amostra).

Heterogeneidade clínica § Estudos diferem quanto às características dos participantes (idade, severidade), intervenção (dose),

Heterogeneidade clínica § Estudos diferem quanto às características dos participantes (idade, severidade), intervenção (dose), duração do acompanhamento, variável de desfecho.

Heterogeneidade metodológica e estatística § Os desenhos de estudo são diferentes § Heterogeneidade estatística.

Heterogeneidade metodológica e estatística § Os desenhos de estudo são diferentes § Heterogeneidade estatística. Variação entre os resultados estudos é maior do que a esperada ao acaso. § Intervalos de confiança de alguns estudos não englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade Qui-quadrado para heterogeneidade § Se p-valor > 0, 10, não rejeito

Testando a heterogeneidade Qui-quadrado para heterogeneidade § Se p-valor > 0, 10, não rejeito a hipótese nula de igualdade § Se p-valor < 0, 10, rejeito igualdade e confirmo heterogeneidade entre os estudos Teste I 2 – percentual de heterogeneidade que excede acaso § 0 -25% - baixa § § 26 -50% - moderada > 50% - alta

Manejo da Heterogeneidade §A presença da heterogeneidade não é um problema para a metaanálise,

Manejo da Heterogeneidade §A presença da heterogeneidade não é um problema para a metaanálise, mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenção / tratamento varia em diferentes circunstâncias. §Possibilidades: • Não combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade – análise de sub-grupos • Combinar estudos usando efeitos aleatórios - conhecer um efeito médio. • META-REGRESSÃO - análise estatística que relaciona o tamanho do efeito às características do estudo, por exemplo, média de idade, proporção de mulheres, dose do medicamento

Análise de subgrupo • Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipótese) • De

Análise de subgrupo • Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipótese) • De pacientes • De intervenções • De desfechos

Diferença de média Alta heterogeneidade CPAP- continuous positive airway pressure

Diferença de média Alta heterogeneidade CPAP- continuous positive airway pressure

Subgrupo 1 Subgrupo 2 Tipo de Paciente

Subgrupo 1 Subgrupo 2 Tipo de Paciente

Sub-grupos segundo o desfecho

Sub-grupos segundo o desfecho

Validade interna: Vieses Revisão Sistemática e Metaanálise 1. Viés de Publicação dados não são

Validade interna: Vieses Revisão Sistemática e Metaanálise 1. Viés de Publicação dados não são publicados em função do resultado obtido=>predomínio de publicações com resultados positivos. Pode ser avaliado graficamente (gráfico de funil) 2. Viés de Idioma Os estudos são identificados, mas excluídos em função da língua. >parte de incluídos - inglês.

Gráfico de funil para avaliar viés de publicação Sutton, A J et al. BMJ

Gráfico de funil para avaliar viés de publicação Sutton, A J et al. BMJ 2000; 320: 1574 -1577 Copyright © 2000 BMJ Publishing Group Ltd.

Kraus et al. Transtornos mentais maternos e malformações congênitas

Kraus et al. Transtornos mentais maternos e malformações congênitas

Viés de idioma Revisão Sistemática e Metaanálise §Egger et al (Lancet, 1997): comparação entre

Viés de idioma Revisão Sistemática e Metaanálise §Egger et al (Lancet, 1997): comparação entre artigos publicados em diferentes línguas mostraram que 63% dos artigos publicados em inglês tinha achados estatisticamente significativos (p>0, 05) contra 35% dos publicados em alemão.

Vieses de informação Revisão Sistemática e Metaanálise § 1. Viés de extração § Ocorre

Vieses de informação Revisão Sistemática e Metaanálise § 1. Viés de extração § Ocorre quando estudos são avaliados de forma não padronizada, permitindo heterogeneidade na extração dos dados. Pode ser minimizado com a adoção de instrumentos validados. § 2. Viés do investigador § Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar sugestionado. Pode ser minimizado ocultando-se a identificação do artigo (avaliação mascarada).