Ravenna 17 Marzo 2018 Il percorso per la

Ravenna 17 Marzo 2018 “Il percorso per la cura del piede diabetico e il percorso vulnologico nell’ ambito territoriale di Ravenna” IL DIABETE E LA CUTE “quadri clinici cutanei caratteristici del Diabete e associati al Diabete” Antonio Ascari Raccagni AUSL della Romagna Ospedale Santa Maria delle Croci Unità Operativa di Dermatologia Ravenna

Characteristic Skin Findings of Diabetes Mellitus Acanthosis nigricans Bullosis diabeticorum Diabetic dermopathy Diabetic thick skin Necrobiosis lipoidica (diabeticorum) Scleredema Yellow nails

Dermatoses Associated With Diabetes Mellitus Acquired perforating dermatosis Eruptive xanthomas Granuloma annulare Lichen planus Psoriasis Vitiligo

dermatosi caratteristiche del diabete ACANTOSI NIGRICANS

… è caratterizzata da placche marrone scuro nelle aree di flessura, soprattutto la nuca e le ascelle … è un riscontro comune nei pazienti diabetici ed è ben conosciuta dai medici …

… concentrazioni elevate di insulina si legano agli insulin-like growth factor receptor … stimolando la proliferazione dei cheratinociti e determinando la iperpigmentazione … con un quadro istologico di ipercheratosi e papillomatosi. . .

. . . è un sintomo molto importante, soprattutto in pazienti senza una storia clinica di diabete … può essere associata ad una endocrinopatia (sindrome di Cushing, acromegalia, ovaio policistico) o ad una neoplasia (adenocarcinoma gastrointestinale). . .

… sono stati descritti diversi meccanismi di insulino resistenza, tra cui insulino resistenza da alterazione dei recettori; insulino resistenza in NIDDM (non– insulin-dependent diabetes mellitus) ; di tipo autoimmune e da difetti della attività della insulina di tipo post recettoriale …

… per migliorare l’ aspetto estetico della acantosi nigricans vengono proposti cheratolitici e retinoidi topici. . .

dermatosi caratteristiche del diabete BULLOSIS DIABETICORUM

… è ben conosciuta, rara … caratterizzata dalla eruzione di bolle che guariscono senza esiti cicatriziali, localizzate prevalentemente alle estremità in pazienti diabetici … deve essere distinta dalle malattie bollose autoimmuni e dalle lesioni bollose più semplici. . .

… la forma classica presenta un piano di clivaggio intraepidermico … le lesioni tendono a guarire in qualche settimana, ma possono farsi ricorrenti … sempre con aspetto non cicatriziale … sono state descritte forme con il piano di clivaggio alla giunzione dermoepidermica …

… alcuni impiegano il termine bullosis diabeticorum … anche … per le bolle traumatiche o da frizione … lesioni che i pazienti diabetici possono sviluppare con facilità per la neuropatia periferica…

… vi sono osservazioni contrastanti sulla correlazione tra bullosis diabeticorum e neuropatia, come anche sulla localizzazione acrale delle bolle. . .

… la incidenza della bullosis diabeticorum è stimata allo 0, 5% , ma sono valutazioni non confermate e molti pensano che la incidenza sia più alta …

… il termine bullosis diabeticorum dovrebbe essere utilizzato per bolle che si formano rapidamente alle estremità di pazienti diabetici, dopo un piccolo trauma … il fluido della bolla è sterile e la immunofluorescenza è negativa. . .

… probabilmente la microangiopatia è la causa delle bolle, con la acantolisi conseguente allo scarso apporto di sangue … uno studio ha evidenziato la riduzione della soglia per la formazione di bolle da suzione nella pelle dei diabetici …

dermatosi caratteristiche del diabete DERMOPATIA DIABETICA

SHIN = STINCO

… conosciuta come shin spots, la dermopatia diabetica è probabilmente la più frequente dermatite in questo gruppo di popolazione, anche se può comparire in pazienti non diabetici (1 su 5) …

… è molto comune, ma non è da sottovalutare, perché molti studi hanno evidenziato nei pazienti con dermopatia diabetica un aumento delle complicazioni microangiopatiche, come la retinopatia …

… è corretto preoccuparsi per i pazienti diabetici con molti shin spots, in quanto queste aree presentano una iperpigmentazione post infiammatoria e una atrofia cutanea con uno scarso apporto ematico cutaneo …

…si devono controllare gli altri organi che potrebbero presentare un deficit di circolo … traumi precedenti e spesso non notati sono stati associati ad una possibile neuropatia, anche se questa teoria non è supportata. . .

dermatosi caratteristiche del diabete ISPESSIMENTO DELLA CUTE DIABETICA

… viene descritta sia come una affezione che riduce la mobilità delle giunture delle dita della mano (cheiroartropatia) sia come un ispessimento asintomatico della pelle … si valuta che l’ 8 - 36% dei pazienti con diabete insulino dipendente sviluppi qualche forma di ispessimento della pelle … osservata … anche nei pazienti non insulino dipendenti (NIDDM) …

… è facilmente osservabile clinicamente e con la ecografia, si osserva un ispessimento più importante nei casi di malattia di lunga durata … istopatologicamente l’ aumento di spessore è la conseguenza della attivazione dei fibroblasti e della aumentata polimerizzazione del collagene …

… nei diabetici anche la pelle clinicamente normale presenta qualche aspetto di attivazione dei fibroblasti, in ogni caso le fibre sono più piccole di quelle della sclerosi sistemica …

… l’ ispessimento della cute diabetica ha un impatto importante sulla qualità di vita … la riduzione della mobilità delle mani può essere severamente disabilitante. . .

… un attento controllo della glicemia dovrebbe riuscire a migliorare l’ ispessimento della cute diabetica … queste osservazioni sono basate su piccoli campioni di popolazione …

… l’ ispessimento della cute diabetica è correlato in modo significativo con la neuropatia diabetica. . . … indipendentemente dalla durata del diabete, l’ età, i livelli di emoglobina glicosilata … anche se non è stato possibile trovare un nesso causale o eziologico tra queste entità …

… le papule di Huntley sono localizzate al dorso della mani, in corrispondenza delle giunture … con ipercheratosi e allargamento delle papille dermiche … si possono osservare anche in pazienti non diabetici …

dermatotosi caratteristiche del diabete NECROBIOSI LIPOIDICA

… la necrobiosi lipoidica diabeticorum è stata descritta nel 1932, poco dopo sono state descritte lesioni simili anche in pazienti non diabetici … da allora … si è cominciato a definire questa entità semplicemente necrobiosi lipoidica …

… le lesioni appaiono come papule e placche eritematose che si espandono in placche più ampie, circoscritte con una zona centrale giallastra atrofica, spesso con teleangectasie, di solito localizzate in sede pretiabiale. … le lesioni possono ulcerarsi … in un terzo dei casi …

… presenta aspetti istologici caratteristici: ganulomi a palizzata allungati, vasculite necrotizzante, degradazione del collagene e panniculite …

… è relativamente rara, presentandosi in circa lo 0, 3% dei diabetici … la sua relazione con la insulino resistenza e il diabete è molto forte … circa 2/3 dei pazienti con necrobiosi lipoidica hanno il diabete e una percentuale elevata svilupperà la malattia o una familiarità diabetica … sono dati vecchi di mezzo secolo e non è certo che queste osservazioni siano valide oggi …

… la eziologia rimane incerta, con ipotesi che spaziano dalla microangiopatia, ai depositi di immunoglobuline con vasculite, alle anormalità del collagene o dei fibroblasti, ai traumi … probabilmente la causa è da ricercare in una combinazione di questi fattori …

… le lesioni sono difficili da trattare, soprattutto in uno stadio avanzato … l’ impiego di steroidi topici per ridurre l’ infiammazione è alla base della terapia …

dermatotosi caratteristiche del diabete SCLEREDEMA DIABETICORUM

… lo scleredema adultorum (malattia di Buschke) è caratterizzato da placche indurate alla nuca e alla porzione superiore del dorso … … generalmente si distnguono 3 forme … … la forma che si viluppa nei diabetici è generalmente definita scleredema diabeticorum … … le altre 2 forme sono conseguenti ad una infezione (di solito da Streptococcus) o a forme paraneoplastiche …

… la prevalenza tra i diabetici è ritenuta di circa il 2. 5%; anche se qualche autore segnala anche il 14%. … … c’è stata qualche correlazione tra NIDDM mal controllato … ma la terapia e uno stretto controllo glucidico non paiono ridurre queste lesioni … qualche segnalazione contrasta tali evidenze …

… potrebbe essere dovuto alla stimolazione della sintesi del collagene da parte dei fibroblasti con ridotta degradazione del collagene, probabilmente dovuta al’ eccesso di glucosio … … le lesioni sono spesso resistenti ad una ampia varietà di trattamenti … l’ esame istologico evidenzia ispessimento del derma con grosse fibre collagene, con depositi di mucina nel collagene e un aumento nel numero delle mast cells …

dermatotosi caratteristiche del diabete YELLOW NAILS

… si possono osservare molte alterazioni ungueali nel diabete, dalle teleangectasie periungueali alla paronichia infettiva … un aspetto molto conosciuto, soprattutto nei pazienti anziani è il caratteristico ingiallimento delle unghie (yellow nails), che può interessare fino al 40% dei pazienti diabetici …

… questo fenomeno dovrebbe essere causato dalla accumulazione dei prodotti di glicatione avanzati … che si pensa possano determinare anche l’ ingiallimento della pelle … e dal deficit vascolare … … in questi pazienti le unghie tendono a crescere lentamente, forse a causa di una scarsa vascolarizzazione della matrice ungueale … che può essere più incurvata di una unghia normale e con creste longitudinali (onychorrhexis). …

…è importante non attribuire le yellow nails al diabete senza considerare altre cause di ingiallimento delle unghie, come le onicomicosi, la sindrome delle yellow nail e quelle associate con il linfedema e le malattie respiratorie gravi (bronchiectasie, ecc) …

Dermatoses Associated With Diabetes Mellitus Acquired perforating dermatosis Eruptive xanthomas Granuloma annulare Lichen planus Psoriasis Vitiligo

dermatotosi associate al diabete DERMATOSI PERFORANTE ACQUISITA

… la dermatosi perforante acquisita (malattia di Kyrle) è connessa alla insufficienza renale cronica, ma anche il diabete è stato associato a questa forma … … presenta papule con un corno centrale cheratinizzato, che rappresenta la eliminazione trans epidermica di cheratina, collagene e altri materiali cellulari … la causa non è mai stata chiarita …

… pare che la insufficienza renale sia un prerequisito per la sua comparsa. . . una percentuale elevata di pazienti in emodialisi è rappresentata da pazienti con nefropatia diabetica. . .

… gli steroidi topici possono essere usati in prima battuta nel trattamento di queste lesioni molto pruriginose …

dermatotosi associate al diabete XANTOMI ERUTTIVI

… il nesso tra diabete e xantomi eruttivi è labile … i diabetici hanno anomalie del metabolismo dei carboidrati e dei lipidi … negli xantomi eruttivi è frequente una elevazione dei trigliceridi, frequente anche nel diabete …

dermatotosi associate al diabete GRANULOMA ANULARE

… il granuloma annulare (GA) è una forma presente in diverse varietà … la forma generalizzata ha qualche associazione con il diabete. . . … le lesioni sono rotonde, del colorito della pelle, con papule eritematose dermiche si sviluppano alle estremità in sede dorsale …, nella forma generalizzata possono essere presenti placche anulari più ampie e macchie …

. . . istologicamente il GA è caratterizzato da un infiltrato granulomatoso o a palizzata … a secondo dello stadio di evoluzione … molti studi hanno cercato di chiarire il rapporto tra GA e diabete sempre con risultati conflittuali …

… se viene biopsiata una singola lesione anche le altre lesioni possono regredire … la forma generalizzata è più difficile da trattare … … la terapia include steroidi topici, terapia con UV, immunomodulatori sistemici …

dermatotosi associate al diabete LICHEN PLANUS

… uno studio recente ha dimostrato una stretta relazione tra il lichen planus e una anomala tolleranza al glucosio … su 30 pazienti con il lichen planus, circa la metà (14/30) avevano anormalità del metabolismo glucidico e un quarto (8/30) avevano il diabete …

… in bocca placche bianche con caratteristico aspetto reticolare a merletto …nelle altre sedi cutanee … papule pruriginose, rosse, piane, poligonali … … è associato anche con epatite C, timoma, malattie epatiche, malattia infiammatoria renale, ecc …

dermatotosi associate al diabete PSORIASI

… è una condizione dermatologica comune che presenta un importate impatto sulla qualità di vita del paziente, ma anche sul rischio cardiovascolare … … vi sono dati che mettono in connessione la psoriasi con il diabete come fattore di rischio indipendente … … i pazienti con la psoriasi possono avere un rischio aumentato di sviluppare il diabete …

… i pazienti con psoriasi severa possono presentare un diabete che è più difficile da controllare con trattamenti sistemici e per il quale non è efficace il controllo dietetico … … la psoriasi è associata con una aumentata incidenza di nuovi casi di diabete, correggendo il dato statistico … il legame tra psoriasi e diabete si fa sempre più forte ed evidente …

dermatotosi associate al diabete VITILIGINE

… come malattia autoimmune è possibile che la vitiligine possa essere associata con il diabete insulino dipendente … mentre non si sono trovate associazioni tra vitiligine e diabete non insulino dipendente … … vista la frequenza al momento della visita non si devono fare accertamenti specifici in un paziente con la vitiligine, ma comunque … queste due entità possono viaggiare insieme …

… tra le diverse manifestazioni cutanee del diabete è importate distinguere quelle che sono correlate direttamente al diabete da quelle che possono far pensare anche ad altre forme … … per esempio un nuovo paziente che si presenta dal medico con una acantosi nigricans e yellow nails dovrebbe subito essere sottoposto al controllo della emoglobina glicata per diagnosticare un diabete … … tuttavia il medico dovrebbe ricordare che un paziente con una acantosi nigricans che riferisce sazietà immediatamente dopo il pasto potrebbe essere affetto da una neoplasia non diagnosticata …

… al contrario in un paziente diabetico cronico che presenta le yellow nails il medico deve considerare una onicomicosi o valutare eventuali sintomi respiratori …