RADIOANATOMIE DU PANCREAS PLAN I INTRODUCTION II RAPPEL

RADIOANATOMIE DU PANCREAS

PLAN I- INTRODUCTION II- RAPPEL EMBRYLOGIQUE III- RAPPEL ANATOMIQUE IV- MOYENS D’EXPLORATION ET RADIOANATOMIE NORMALE A- échographie B- échoendoscopie C- TDM D- IRM E- cholangio-pancreatographie rétrograde endoscopique V- VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES ET MALFORMATIONS V- CONCLUSION

INTRODUCTION Pancréas= organe rétro péritonéal À double fonction endocrine et exocrine. Diversité de la pathologie pancréatique. À coté de la biologie, l’imagerie joue un rôle primordial dans l’exploration du pancréas. Echographie est l’examen de première intention toutefois la TDM reste l’examen de référence

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE 2 ébauches situées de part et d’autre de l’intestin primitif : dorsale et ventrale Développement : • rotation en arr de l’ébauche ventrale • fusion des 2 ébauches et canaux excréteurs

RAPPEL ANATOMIQUE Pancréas= organe presque entièrement retro péritonéal a l’exception de sa queue siège a hauteur de L 1 -L 2 allongé selon un axe oblique en haut et à gauche en direction du hile splénique

longueur : 15 à 18 cm hauteur : 4 à 6 cm maximale au niveau de la tête épaisseur: 2 cm Subdivisé en 4 parties:

Tête du pancréas se moule en dedans de l'anneau duodénal bloc duodéno-pancréatique 2 prolongements importants : - petit pancréas ou processus uncinatus: forme de crochet en arrière des vaisseaux mésentériques - lame rétro-portale

Isthme du pancréas - segment rétréci - situé en avant des Vx mésentériques. corps du pancréas - aplati dans le sens antéro-postérieur - Epouse la concavité rachidienne = cible privilégiée pour les traumatismes pancréatiques.

queue du pancréas - séparée du corps par une ligne longitudinale à partir du point où l’artere splénique croise le bord supérieur du pancréas. - Avec la rate réalise le bloc spléno-pancréatique caudal par l'intermédiaire de l'épiploon pancréaticosplénique

Système canalaire - canal principal (de Wirsung) : draine le pancréas exocrine. s'étend de la queue jusqu‘à D 2 au niveau de l’ampoule de Vater. trajet est en S calibre régulièrement croissant de 1 à 3 mm

le conduit accessoire (canal de Santorini) Ne draine qu'une partie de la tête Débouche également dans le D 2

Le cholédoque traverse la glande de haut en bas, dans la partie postéro-externe de la tête jusqu’à son émergence duodénale : la papille

nombreuses variantes anatomiques

Vascularisation du pancréas Artérielle Assurée par le tronc cœliaque et l’ar mésentérique sup tête du pancréas : assuré par = arcades pancréatico- duodénales entre l'artère gastro-duodénale et l'artère mésentérique supérieure. Au nombre de 2: antérieure et postérieure.

Corps et queue du pancréas : provient de l'artère splénique Rameaux descendants verticaux Artère pancréatique dorsale

Vascularisation veineuse Calqué sue le système artériel Se draine au niveau du tronc porte.

Drainage lymphatique Pancréas droit: 3 voies de drainage Sup: rejoint chaine hépatique commune Moy et inf: chaine mésentérique sup latero-aortiques. pancréas gauche: 2 voies de drainage Rejoignent chaine splénique Nœud latero aortique

Innervation du pancréas double origine : les nerfs proviennent du plexus solaire: sympathique et parasympathique. le nerf vague (X): rôle sécrétoire exocrine

Rapports du pancréas Rapports péritonéaux Tête : dans la loge duodeno-pancreatique En arr: fascia de Treitz En avt: péritoine pariétal post et mesocolon transverse. Corps: En arr: fascia de Told gauche En avt: péritoine pariétal postérieur Queue: Libre entre les 2 feuillets pancreatico-spléniques.

par l'intermédiaire du péritoine : - En ventral : répond au foie à droite et à l'estomac à gauche par l'intermédiaire de la bourse omentale.

- En dorsal : avec les éléments de la région rétropéritonéale : * Au niveau de la tête : la VP , et plus loin, surrénale et rein droit.

* Au niveau du corps : rachis, aorte et VCI. * Au niveau de la queue : surrénale et rein gauche.

MOYENS D’EXPLORATION ET RADIOANATOMIE NORMALE 3 points à étudier: -parenchyme -canaux biliopancreatiques -vaisseaux

A- ÉCHOGRAPHIE TECHNIQUE: A jeun strict Patient en DD. Sonde abdominale: 2à 5 MH Manœuvres: inspiration forcée décubitus latéraux Ingestion d’eau Plans de coupe: transversal, oblique récurent vers le haut et gauche, sagittal et frontal transplenique (queue) Limites : interpositions gazeuses obesité

RESULTAT Parenchyme: Homogène, échogenicité variable selon l’age Contours réguliers, légèrement festonnés Taille : 15 cm de long Diamètres Ant Post : tête 30 mm, corps 25 mm, 20 mm queue.

Coupe axiale

Partie basse de la tête et uncus

Contours lobulés plus marqués

Canaux pancréatiques: canal de Wirsung: Bords réguliers d’aspect hyperéchogéne Plus visible au niveau de tête et isthme 2 à 3 mm de calibre ( sujet âgé) 5 mm chez le Canal de Santorini et canaux accessoires non visibles.

Vaisseaux péri pancréatiques

B-ECHO ENDOSCOPIE: Technique: = combinant endoscopie-échographie Radiale linéaire Patient à jeun sous anesthésie générale.

Exploration débute au niveau de D 2

Intérêt: - dépister les tumeurs < 3 cm grande spécificité ++ - réalisation de biopsies. Complications: rares perforation digestive infection hémorragie

Pancréas homogène de contours réguliers

C- TDM Technique de référence +++ TECHNIQUE Patient en DD Bras surélevés Coupes axiales Acquisition –C: calcifications et hémorragie. +C: phase artérielle, délai 20 s phase parenchymateuse, délai 40 s phase veineuse, délai 75 s Reconstructions+

RESULTAT Parenchyme: -C: de densité musculaire

+C: rehaussement homogène maximal peu de temps avant la phase portale phase artérielle phase portale phase tardive

Canaux: Wirsung: structure linéaire, régulière et hypodense Santorini et canaux accessoires ne sont pas visibles

Bas cholédoque

Ou cher les ADP ?

D- IRM TECHNIQUE Patient à jeun depuis 4 à 6 h Position: en DD Apnée Antenne: de surface Coupes: de 1à 10 mm Avantages : multiplicité des séquences CI: pace makers, clips vasculaires, corps étranger intraoculaire, valve cardiaques mécaniques, neurostimulateurs

Séquences réalisées: T 1 écho de gradient avec saturation de graisse permet une étude parenchymateuse Séquences pondérées en T 2: coupes axiales et coronales T 1 EGR + saturation de graisse et Injection de gadolinium: exploration dynamique lors des différents temps vasculaires

Cholongiopancréatographie par résonnance magnétique ( CPRM): Principe: détecte les fluides statiques l’organisme. Intérêt: lésions kystiques du pancréas affections canalaires. Séquences: en fast spin écho T 2. Coupes axiales et coronales Epaisseur de coupe: -Coupes fines: 3 à 5 mm reconstructions+++ -Coupes épaisses: 20 à 80 mm de

RESULTAT En T 1: signal intermédiaire proche de celui du foie

En T 2: signal variable - Hypointense identique à celui du foie - Hyperintense proche de celui de la graisse

T 1 + gadolinium et saturation de graisse Pancréas en hypersignal homogène temps veineux temps parenchymateux

CPRM Etude des: -voies biliaires -canaux pancréatiques coupe axiale Coupe coronale

E- cholangio-pancreatographie rétrograde endoscopique ( CPRE): Technique: Sous AG 2 temps: endoscopique, repérage de papille radiologique, opacification canalaire rétrograde (biliaire et pancréatique) Intérêt: gestes thérapeutiques endoscopiques sphincterotomie+++ rarement diagnostique

Variantes physiologiques et malformations Variantes physiologiques Pancréas sénile À partir de 6 O ans =atrophie progressive du parenchyme Avec dilatation harmonieuse du Wirsung (6 mm au niveau de la tête) et dilatation micro kystique des canaux.

hyperéchogéne

Infiltration graisseuse Variation de la lobulation pancréatique. infiltration globale du parenchyme

Malformations pancréatiques Pancréas divisum La plus fréquente ( 10 à 15 %) =Absence de fusion embryologique entre la tête et corps du pancréas Tête drainée canal ventral Corps et queue par canal dorsal > papille mineure

Favorise les pancréatites récidivantes Dc: IRM en pondération T 2

Pancréas annulaire Rare = Tissu pancréatique entoure le D 2. Responsable d’une sténose Symptomatologie: 2 tableaux - Du nné: sténose de D 2 - Adulte: douleurs abdominale, vmt et ulcères de stase. Dc : IRM performante séquences T 1 en saturation de graisse

Pancréas ectopique = présence de tissu pancréatique en dehors du pancréas localisation fréquente: estomac, duodénum, jéjunum Siege souvent sous muqueux Cliniquement: le plus souvent muet de découverte fortuite Diagnostic: endoscopique

CONCLUSION Radioanatomie du pancréas est indispensable vu la richesse de la pathologie inflammatoire , traumatique et tumorale. Moyens d’imagerie de moins en moins agressifs : + Echo + TDM. + IRM +++ : tend à devenir l’examen de référence. l’échographie reste l’examen de première intention, malgré l’évolution des autres moyens d’imagerie.