PANCREAS anatomia e vascolarizzazione PANCREAS Fisiologia Funzione endocrina

PANCREAS- anatomia e vascolarizzazione

PANCREAS- Fisiologia Funzione endocrina (cellule delle isole di Langherans) partecipa alla regolazione del metabolismo glucidico e intermendio attraverso la secrezione di ormoni quali insulina, glucagone, somatostatina, PP, grelina Funzione esocrina (componente tubulo acinare) secerne enzimi atti alla digestione (Amilasi e Lipasi) oltre che HCO 3 Regolazione neuro-ormonale complessa (CCK, Secretina, stimolo vagale, ormoni pancreatici)

PANCREAS- Quali Patologie di interesse chirurgico ? Neoplastiche Componente Esocrina • Adenocarcinoma duttale • Tumori cistici Componente Endocrina Forme funzionanti Forme non funzionanti Infiammatorie Pancreatiti Acute e croniche

CLASSIFICAZIONE dei TUMORI ESOCRINI del PANCREAS TUMORI EPITELIALI Benigni : cistoadenoma sieroso cistoadenoma mucinoso adenoma papillare intraduttale mucinoso teratoma Borderline : tumore cistico mucinoso con displasia moderata tumore papillare intraduttale mucinoso con displasia moderata tumore solido pseudopapillare TUMORI NON EPITELIALI TUMORI METASTATICI Maligni : Ca. in situ Adenoca. Duttale ca. mucinoso non cistico ca. a cellule signet-ring ca. adenosquamoso ca. anaplastico ca. misto dutto-endocrino Cistoadenoca. sieroso Cistoadenoca. mucinoso non invasivo Ca. papillare intraduttale mucinoso non invasivo Cistoadenoca. a cell. acinari Pancreatoblastoma Ca. solido pseudopapillare Ca. misto acinare-endocrino

CAUSE di MORTALITA’ per CANCRO FREQUENZA 1)TUMORI del POLMONE 2)TUMORI della MAMMELLA 3)TUMORI del GROSSO INTESTINO 4)TUMORI del PANCREAS 8 -12 casi/100. 000 abitanti 10 -22% di tutti i tumori app. digerente bassa incidenza in Africa e Sud Est Asiatico

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS SEDE : . SESSO : M/F=2/1 testa 60 -70% corpo 10 -15% coda 5 -10% multiplo 5 -20% DIMENSIONI : 2 -3 cm. (testa) 5 -7 cm. (corpo-coda) ETA’ n. Pz. aa.

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS FATTORI ETIOLOGICI FATTORI INDIVIDUALI • Diabete • Pancreatite Cronica • Affezioni vie biliari • Chirurgia gastrica • Fattori genetici (K-ras, MYB, AKT 2, AIB 1 HER/2 -neu, p 53, p 16, etc. ) FATTORI AMBIENTALI *Fumo *Alimentazione *Assunzione di caffè *Alcool *Carcinogeni industriali

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS ASPETTI MACROSCOPICI Aspetto solido con al centro una evidente area necrotica aspetto solido, fibroso, che infiltra il parenchima pancreatico circostante (FORMA SCIRROSA)

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS ASPETTI MICROSCOPICI Moderatamente differenziata Ben differenziata Scarsamente differenziata

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS DIAGNOSI PRECOCE

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS IMPOSSIBILITA’ di IDENTIFICARE FASCE di POPOLAZIONE a RISCHIO QUADRO CLINICO MODESTO e ASPECIFICO

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS SMALL CARCINOMA 10, 7% EARLY CARCINOMA 3, 8 % HERMANEK 1991

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS ALGORITMO DIAGNOSTICO CLINICA LABORATORIO IMAGING

SINTOMI e SEGNI- Il dolore pancreatico • Dolore epigastrico profondo, sordo, continuo, mal localizzabile • Irradia in IPC dx e sx “a sbarra” posteriormente “a cintura” • Resistente alla terapia antalgica Il dolore pancreatico dipende dalla flogosi/infiltrazione neoplastica del plesso celiaco mesenterico ! Tipico dell’adenocarcinoma duttale

SINTOMI e SEGNI- Ittero ostruttivo • Colorazione giallastra di cute e mucose • Prurito (lesioni da grattamento) • Feci acoliche • Urine ipercromiche • Calo ponderale

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS markers tumorali sensibilità specificità CA 19/9 83% 82% CEA 77% 83% CA 50 77% 84% CA 242 81% DU-PAN 2 80% 89%

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS METODICHE di IMAGING 2° STEP Colangio-Wirsung RM EUS+FNA/FNB 1° STEP Ecografia Eco color Doppler TC multistrato 3° STEP PET con FDG Arteriografia tripode celiaco PTC

T metastasi COLANGIOWIRSUNG RM T

ERCP

Eco-endoscopia Quando non troviamo il tumore (< 1 cm) !

Ca testa pancreas Meta epatica PET con FDG

ARTERIOGRAFIA

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS TC MULTISTRATO Esperienza personale di 130 casi INTERESSAMENTO VASCOLARE SENSIBILITA’ SPECIFICITA’ 93% 100% METASTASI EPATICHE NON RILEVATE NEL 20% dei CASI CARCINOSI PERITONEALE NON RILEVABILE

Adenocarcinoma duttale: % STADIO ALLA DIAGNOSI

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS T 1 LIMITATO al PANCREAS <2 CM. T 2 LIMTATO AL PANCREAS >2 CM. T 3 ESTESO OLTRE IL PANCREAS SENZA INTERESSAMENTO DEL TRIPODE CELIACO e DELL’ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE T 4 ESTESO AL TRIPODE CELIACO e/o ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE N 0 NON METASTASI LINFONODALI REGIONALI N 1 a 1 SOLO LINFONODO M 0 N 1 b 2 O PIU’ LINFONODI M 1 AJCC 2013 TNM NON METASTASI a DISTANZA

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS STADIO I T 1 -2 N 0 M 0 STADIO III AJCC 2013 T 4 N 0 -1 M 0 T 3 N 0 -1 M 0 STADIO IV ogni T ogni N M 1

CARCINOMA ESOCRINO del PANCREAS LAPAROSCOPIA ED ECOGRAFIA LAPAROSCOPICA n. casi sensitbilità per metastasi % laparotomie evitate Cuschieri 1988 73 98% 30 Warshaw 1993 86 96% 41 Bemelman 1995 23 76% 17 Del Castillo 1995 114 93% 24 Conlon 1996 115 75% 36 John 1998 50 94% 38 Jimenez 2000 125 97% 31

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS DIAGNOSTICA INTRAOPERATORIA ESPLORAZIONE CHIRURGICA ESAMI CONTRASTOGRAFICI colangiografia wirsungrafia BIOPSIA ECOGRAFIA

METASTASI EPATICA RAPPORTI VASCOLARI BIOPSIA MASSA

TERAPIA PALLIAZIONE -Stent via ERCP -Derivazioni Chirurgiche: -Bilio-enteriche -Gastro-enteriche -Alcolizzazione dei plessi nervosi RESEZIONE

STENT PER VIA ENDOSCOPICA

STENT PER VIA PERCUTANEA