PROLACTINA 19 06 2012 ECR Componentes M Jess

PROLACTINA 19 -06 -2012 ECR Componentes Mª Jesús Álvarez Carlos Pardo Pino Navarro UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA

PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

Fundamento teórico

Fundamento teórico

Fundamento teórico

Fundamento teórico

Fundamento teórico

Fundamento teórico

Fundamento teórico

Fundamento teórico

PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

Presentación Clínica ↑PR L AMENORREA Sd. Amenorrea - Galactorrea GALACTORREA • Embarazo • Papilomas/Carcinomas • Otras: 80 -90% • Galactorrea: “vera” • ↑ PRL: 10 -20%

Presentación Clínica ↑PR L ♀ Edad Fértil • Trastornos Menstruales Sd. Amenorrea - Galactorrea OTROS • ♂: * disfunción sexual * stomas locales tumor • Galactorrea • Stomas locales tumor • ♀ Post-Menopaúsica * stomas locales tumor

Presentación Clínica ↑PR L ↑PRL condiciona • Amenorrea: 55% 15 -20% consultas por Infertilidad ↑PRL subyacente • Galactorrea • Oligomenorrea: 37% espontánea • Reglas regulares: 9% de expresión

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BASES FISIOPATOLÓGICAS

BASES FISIOPATOLÓGICAS

BASES FISIOPATOLÓGICAS ↑PR L ↓Secreción Gn. RH → alt. Pulsos LH Insuficiencia Lútea 3 -10% casos Infert. PRL ↑ → Ovarios ↑PRL 2/3 casos ↓ BS Estrógenos Infertilidad • Pobre desarrollo endometrial • Fallo implantación • Infertilidad aún con ciclos normales ↓ BS Progesterona

PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

Diagnóstico PRL VALORES NORMALES ♀ Pool y Macroprolactina DESCARTAR Embarazo < 25 ng/ml (pool) Hipotiroidismo m. UI/L x 0. 0472 = ng/ml Insuf. Renal ng/ml x 21. 2 = m. UI/L Fármacos * macro. PRL Dietas hiperproteicas Idiopática

Diagnóstico PRL Macroprolactina Caso Clínico Diagnóstico PRL Macro. PRL MOS Tu. Macro. PRL 228 (4. 834 m. UI/L) 18% (40) PRL corregida 188 Actitud Dostinex THS Hipog LAB Incident. 6 mm 49 (1039 m. UI/L) 85% (42) 7 ACO CBR O 3+SOP 40 (848 m. UI/L) 21% (8) 32 QB+ACO AMP Hiper. PRL 48 (1. 018 m. UI/) 74% (36) 12 ø MGP Galactorrea 49 (1. 039 m. UI/L) 28% (14) 35 BZD

Diagnóstico PRL Interpretación Valores Patológicos ACTITUD Y SOSPECHA Dx • 25 -40 → Repetir para confirmar • 40 -100 → µPRL y OTRAS • > 100 -200 → Prolactinoma (embarazo) • > 200 → Macro. Prolactinoma * > 40 -100 (Endocrinología)

Diagnóstico PRL Embarazo

Diagnóstico

Diagnóstico PRL Fármacos

Diagnóstico PRL µPRL

Diagnóstico PRL Lesiones Hipot-Hipof Dx Diferencial • Daño Neuronas Dopaminérgicas → Craneofaringioma → M 1 Mama. Disrrupción tallo Hipofisario → Sarcoidosis → sección traumática, Q

Diagnóstico PRL Macro. PRL

Diagnóstico PRL Interpretación ACTITUD Y SOSPECHA Dx • 25 -40 → Repetir para confirmar • 40 -100 → µPRL y OTRAS • > 100 -200 → Prolactinoma (embarazo) • > 200 → Macro. Prolactinoma • Dietas hiperproteicas • Idiopática PRL > (40) 100 ng/ml ↓ ECR

PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

Bases del tratamiento Tto UNIDAD BAJA Agonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL RESPONDEDORA

Bases del tratamiento Tto UNIDAD BAJA Agonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL RESPONDEDORA INDICACIÓN DE TRATAMIENTO • Macro. Prolactinoma →“obviously” • µPRL: 95% no crecen en 6 años. 5% crecen → Tratamiento Agonistas Dopaminérgicos • Causa, pero además si hay hipogonadismo → Tratamiento Agonistas Dopaminérgicos

Bases del tratamiento

Bases del tratamiento Tto UNIDAD BAJA Agonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL RESPONDEDORA

Bases del tratamiento Tto UNIDAD BAJA Agonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL RESPONDEDORA (días)

Bases del tratamiento Tto UNIDAD BAJA Agonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL RESPONDEDORA (días)

Bases del tratamiento

Bases del tratamiento

Bases del tratamiento

Bases del tratamiento

Bases del tratamiento …

Bases del tratamiento

Bases del tratamiento … Bromocriptina: 1979 (33 años de experiencia) Cabergolina: 1996 (16 años de experiencia)

Bases del tratamiento

PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

ANECDOTARIO Dra ↑PR L UNIDAD BAJA Navarro RESPONDEDORA CURIOSIDADES • ESTRÉS: PRL < 40 ng/ml • FÁRMACOS: PRL hasta 80 ng/ml. Se normaliza en unos 10 días tras la retirada • µPRL: se pueden usar Ttos inductores de la ovulación (↑ E ≈ embarazo) • IDIOPÁTICO: 20 -100 ng/ml • PARTO: a las 6 semanas los E ↓↓ a niveles pre-G → PRL niveles Normales • LACTANCIA (estímulo pezón): PRL > 100 ng/ml, pero en “unos meses” sólo > 10 ng/ml > VN NO tto agonistas Dopaminérgicos durante la lactancia El estímulo del pezón sin lactancia NO ↑ PRL (¿? ) * Si intolerancia por naúseas +++++ → “Bromocriptina vaginal”

Estímulo Pezón

ANECDOTARIO ↑PR L UNIDAD BAJA / Falsa Galactorrea: verdadera RESPONDEDORA

ANECDOTARIO ↑PR L UNIDAD BAJA / Falsa Galactorrea: verdadera RESPONDEDORA

ANECDOTARIO ↑PR L UNIDAD BAJA / Falsa Galactorrea: verdadera RESPONDEDORA

PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

PROLACTINA y sexo ♂ Los ♂ no tienen PRL? SÍ !!!!! Todos? SÍ !!!!! “Impotencia y alteración fertilidad, con niveles normales de TST”

PROLACTINA y sexo ♂

PROLACTINA Hoja de Ruta Fundamento teórico Presentación Clínica Bases Fisopatológicas Diagnóstico Bases del tratamiento Anecdotario PRL y sexo ♂ Caso clínico

CASO CLÍNICO MOS (FN 26 -05 -80; 31 años 7/12 m) HIPERANDROGENISMO ORIGEN OVÁRICO Menarquia a los 17 años, ciclos menstruales irregulares desde siempre. Tratamiento crónico por ginecología con Diane + Androcur desde el año 2006. 14 -03 -06 “migrañosa” LH/FSH PRL corregida TST 4 17 OH-Pro 4. 3/6. 4 94. 4 8 5. 9 2. 16 UI/L ng/ml 0. 2 -2. 9 nmol/l 0. 3 -3. 5 ng/ml VN Remitida en enero-2011 a ECR por deseo de gestación y amenorrea post-píldora (abandono del tto en abril-2010). Peso 114, 5 kg, Talla 165 cm, IMC 42 kg/m 2. PLAN: dieta 1200 kcal + ejercicio y se solicita analítica (valorar tto con metformina). 12 -01 -11 VN IMC LH/FSH 17βE PRL corregida TST 4 17 OH-Pro 42 0. 2/2. 4 <5 163 1. 2 4. 6 0. 60 20 -25 kg/m 2 UI/L pg/ml ng/ml 0. 2 -2. 9 nmol/l 0. 3 -3. 5 ng/ml En marzo-2011 inicia tratamiento con Metformina con regular tolerancia y buena respuesta ponderal. Al disminuir el peso, va corrigiendo el hiperandrogenismo, empiezan a aumentar los estrógenos, aunque sigue en amenorrea y la PRL va aumentando. PLAN: pido RM y basales hipofisarias tras la analítica de mayo-11. IMC LH/FSH 17βE PRL corregida 25 -05 -11 36. 7 <0, 1/1. 5 10 189 21 -07 -11 37 0. 4/1. 9 11 184 UI/L pg/ml ng/ml VN 20 -25 kg/m 2

CASO CLÍNICO MOS: Macroadenoma Hipofisario

CASO CLÍNICO MOS: Macroadenoma Hipofisario

CASO CLÍNICO DIABETES MELLITUS + TRIGLICÉRIDOS 6. 000 mg/dl DM tipo 2 debut clínico en enero-2011 (mi 1ª analítica), con hiperinsulinismo y acantosis nigricans, en paciente con GBA 4 -5 años previos al debut, asociada a Hiperandrogenismo y Obesidad grado 3. Buena repuesta al tto con metformina. IMC Glu 12 -01 -11 42 155 16 -03 -11 37. 4 81 25 -05 -11 36. 7 98 PRL Y FERTILIDAD IRI Hb. A 1 c Tto 17. 7 8. 3 NO Dieta+ejercicio 15. 9 Dieta+ejercicio+Metformina DÉFICIT VITAMINA D (por “secuestro” en la grasa) SIN HPT ASOCIADO Tiene una vit. D indetectable en la primera analítica (atribuido a secuestro en la grasa corporal), a medida que va perdiendo peso, se van recuperando los niveles de vitamina D, sin embargo siguen por debajo de 30. No se ha empezado suplementación por el momento. IMC 25 (OH) vit. D 12 -01 -11 42 <4 25 -05 -11 36. 7 28. 5 20 -25 kg/m 2 ng/ml Normalidades

CASO CLÍNICO ADENOMA HIPOFISARIO 1ª evaluación julio-2011 1ª RM (julio-2011) Se inicia tto con Dostinex y se solicita campimetría. A los 10 días de tto PRL corregida 25 ng/ml, no realizada campimetría y solicito Ecocardiograma, en previsión de tto crónico con Dostinex. Campimetría de octubre: “algún escotoma periférico poco significativo” (¿? ). 23 -11 -11: acude sin cita previa por aumento de su cefalea habitual. Se adelanta la RM prevista por sospecha de complicación local del tumor. 28 -11 -11: Ecocardio sin contraindicación para tto con Dostinex. Reclamo RM. 2ª RM (dic-2011) Comento la RM con NRL, no signos de Hipertensión intracraneal, persiste la misma extensión hacia el quiasma, disminución del tamaño muy escasa (a pesar del tto). Sangre que no se ha reabsorbido ¿re-sangrado? . La evaluación hormonal (04 -01 -12): normalización de la PRL y resto de ejes indemnes. Se decide remitir a NQ para intervención a pesar de elevado riesgo de panhipopituitarismo y compromiso de la fertilidad, que tendrá que plantearse en un futuro tras el control tumoral (el peso y los otros factores asociados) y en todo caso mediante técnicas de reproducción asistida. PRL corregida GH (IGF-1) LH/FSH/17βE Tratamiento 21 -07 -11 184 0. 5 / 193 0. 4 / 1. 9 / 11 NO 04 -01 -12 11 0. 2 / 130 5. 1 / 6. 4 / NR Dostinex 19 -01 -12 2. 1 2. 6 / 5. 1 / NR post. Q (24 h) 10 -02 -12 5. 8 0. 1 / 143 2. 5 / 4. 9 / 9. 9 post. Q (3 semanas) ng/ml ng/l (ng/ml) UI/L / pg/ml Normalidades

PROLACTINA MOS: Macroadenoma Hipofisario. Post. Q 18 -01 -2012

CASO CLÍNICO MOS (FN 26 -05 -80; 31 años 7/12 m) HIPERANDROGENISMO ORIGEN OVÁRICO Menarquia a los 17 años, ciclos menstruales irregulares desde siempre. Tratamiento crónico por ginecología con Diane + Androcur desde el año 2006.

PROLACTINA 19 -06 -2012 ECR LABORATORIO Dr Sastre “su equipo” UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA

V. CONCLUSIONES MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA “uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones en el cuidado de nuestros pacientes” Análogos de Insulina Embarazo

PROLACTINA Conclusiones “aquí nos tenéis para lo que necesitéis” “GRACIAS por vuestra atención”