PIKKUKESKOSEN SYMISEN JA NTELYN KEHITYS Helena Trl 2013

PIKKUKESKOSEN SYÖMISEN JA ÄÄNTELYN KEHITYS Helena Törölä, 2013 Helena Törölä Puheterapeutti, FT OYS, Lasten ja nuorten klinikka

KESKOSTEN ÄÄNTELYN KEHITYKSESTÄ Keskoset saavuttavat kanonisen jokelluksen vaiheen nuorempina kuin täysiaikaisina syntyneet lapset (Eilers et al. , 1993). Keskoset tuottavat vähemmän tavujokellusta kuin täysiaikaiset lapset (Oller et al. , 1994). Keskoset eivät jokeltaessaan pidennä lopputavua, kuten täysiaikaiset lapset (Goldfield, 1999) - tämän on arveltu johtuvan keskosten täysiaikaisia lapsia nopeammasta hengitysrytmistä sekä varhaisvaiheiden hengitysvaikeuksista. Helena Törölä, 2013

KESKOSTEN ÄÄNTELYN KEHITYKSESTÄ Kroonisen keuhkosairauden (bronkopulmonaalinen dysplasia, BPD) on arveltu vaikuttavan keskosen tuottamien tavujaksojen lukumäärään kanonisessa jokelluksessa. Toisaalta myös niiden keskosten, joilla ei ole BPD: aa, on sanottu tuottavan täysiaikaisia lapsia vähemmän kanonista jokellusta (Rvachew et al. , 2005). Helena Törölä, 2013

KESKOSTEN ÄÄNTELYN KEHITYKSESTÄ Keskosvauvojen kyvystä erottaa äidinkieli muista kielistä on ristiriitaisia mielipiteitä (Herold, Höhle, Walch, Weber, & Obladen, 2008; Peña, Pittaluga, & Mehler, 2010). Myös auditiivisen prosessoinnin häiriön on sanottu voivan aiheuttaa keskosille vaikeuksia tuottaa erilaisia ääntelyitä (Bisiacchi, Mento, & Suppiej, 2009; Fellman, Kushnerenko, Mikkola, Ceponiene, Leipälä, & Näätänen, 2004). Helena Törölä, 2013

ERI T TÄIN ENNENAIKAI SINA SYNTYNEIDEN LAS TEN ÄÄNTELYN KEHITYS TÄYSIAIKAISINA SYNTYNEIDEN LASTEN VASTAAVAAN KEHITYKSEEN VERRATT UNA 18 alle 1000 g syntyessään painanutta lasta - keskimääräinen syntymäpaino 880 g (670 g – 1020 g) - keskimääräinen kehitysikä syntyessä 27 viikkoa (23 – 30 viikkoa) 11 terveen täysiaikaisena syntyneen lapsen kontrolliryhmä Helena Törölä, 2013

KESKOSTEN TERVEYSTIETOJA RDS (respiratory distress syndrome) 17 BPD (keskosen krooninen keuhkosairaus) 4 SGA (ikään nähden pieni syntymäpaino) 3 Hapenpuute 3 PVL (periventrikulaarinen leukomalasia) 2 IVH ≥ III° (aivoverenvuoto) 2 Nenä-mahaletkua käytetty 37 viikon kehitysikään (vaihteluväli 35— 53 viikon kehitysikä) Helena Törölä, New York, 26 October, 2012

AINEISTON KERÄÄMINEN Videointi Aineiston kerääminen aloitettiin keskoslasten ollessa 37 viikon kehitysiässä ja täysiai-kaisten lasten osalta heti syntymän jälkeen. Videot kuvattiin kahden viikon välein kolmen kuukauden (korjattuun) ikään asti ja sen jälkeen kerran kuukaudessa ensisanaan asti. Helena Törölä, 2013

IÄT Keskosten iät on ilmaistu korjattuna ikänä. Kaikki lapsiryhmän taitojen saavuttamisiät on ilmaistu mediaaneina. Helena Törölä, 2013

ÄÄNTELYN KEHITYS OLLERIN (2000) LUOKITUKSEN MUKAAN Fonaatiovaihe Primitiivisen artikulaation vaihe Laajennusvaihe Kanoninen vaihe: - Kanoninen jokellus - Varioiva jokellus Integraatiovaihe Helena Törölä, 2013

FONAATIOVAIHE Keskoset Täysiaikaiset § Itku Vallalla seurannan alusta alkaen § Normaali fonaatio -”§ Ähinä -”§ Narina -”§ Hankausääni 1. 5 kk ki 1. 5 kk Kaikki ääntelytyypit esiintyivät kaikilla lapsilla Helena Törölä, 2013

PRIMITIIVISEN ARTIKULAATION VAIHE Vaihe saavutettiin Taidon saavutti Mielihyvä-ääntely Diftongimainen fonaatio Vokaalimainen fonaatio Ingressiivinen fonaatio Mielipahaääntely Kujertelu Hankausääni + normaali fonaatio Keskoset 2. 5 kk (1. 5 – 3 kk) N Täysiaikaiset 2 kk (1. 5 – 2. 5 kk) N 17 9 16 8 18 16 10 11 11 9 11 11 18 11 Helena Törölä, 2013

LAAJENNUSVAIHE Vaihe saavutettiin Taidon saavutti Keskoset 5 kk (4 – 6 kk) N Keskeytyvä fonaatio Puhaltaminen Päristely Marginaalijokellus Äänen ääriominaisuuksien harj. Artikulaatioelimistön ääriom. harj. Fonaatiotavoilla leikittely 18 10 14 18 18 10 14 Helena Törölä, 2013 Täysiaikaiset 5 kk (4 – 6 kk) N 11 7 11 11 11 7 10

KANONINEN VAIHE Kanoninen jokellus Taso saavutettiin Keskoset 8 kk (6 – 10 kk) N Taidon saavutti V esim. [i. i. i. ], [ei. ei] KV esim. [ga. ga], [ma. ma] KVK esim. [mam. mam] VK esim. [en. en] VKV esim. [ugu. ugu] Täysiaikaiset 8 kk (6 – 10 kk) N 16 8 18 11 16 8 10 5 4 6 Helena Törölä, 2013

KANONINEN VAIHE Varioiva jokellus Taso saavutettiin Keskoset 9 kk (8 – 12 kk) N Taidon saavutti Interjektio Non-glossable V. CV esim. [o. ta], [ei. je] CV. CV [ma. ja], [ka. to] VC. CV [en. ti], [ak. ka] CVC. CV [teh. ti], [heik. ki] CV. VC [ki. am], [dee. daa. ded. ] CV. CVC [kia. kam], [ne. hen] Pälpätys Helena Törölä, 2013 18 8 15 Täysiaikaiset 10 kk (8 – 12 kk) N 10 2 10 18 16 14 3 3 10 8 5 1 0 2 5

ENSISANAVAIHE Keskoset Protosana Ensisana 12 kk 13 kk (11 – 15) Täysiaikaiset 11 kk (9 – 12) Kaikki lapset saavuttivat ensisanavaiheen. Ero ensisanan tuottamisessa oli ryhmien välillä merkitsevä (p 0. 004) Helena Törölä, 2013

KESKOSTEN JA TÄYSIAIKAISTEN LASTEN VÄLINEN ERO ÄÄNTELYN TAIDOISSA Keskoset jättivät väliin useita sellaisia ääntelytyyppejä, joita täysiaikaiset lapset tuottivat, erityisesti: ¤ diftongimainen fonaatio ¤ ingressiivinen fonaatio ¤ puhaltaminen ¤ artikulaatioelimisten ääriominaisuuksien kokeileminen mutta: ¤ keskoset tuottivat useammanlaisia tavuyhdistelmiä ennen ensisanaa kuin täysiaikaiset lapset Helena Törölä, 2013

ÄÄNTELYAKTIIVISUUS Keskoset tuottavat täysiaikaisia lapsia enemmän ääntelyä fonaatiovaiheen aikana kyse epäkypsyydestä. Jokaisen ääntelyvaiheen alussa keskoset ensin vähentävät ääntelyään ja sitten vasta lisäävät sitä täysiaikaisten lasten toimiessa päinvastoin. Kummankin ryhmän lasten ääntelyn määrässä oli eroja – oli videointeja, jolloin lapsi oli täysin hiljaa tai hän äänteli hyvin vähän (alle 6 ilmausta). Helena Törölä, 2013

Helena Törölä, 2013

ÄÄNTELYAKTIIVISUUS Siirtyminen ääntelyn vaiheesta toiseen näytti olevan keskosille työlästä. Myös täysiaikaisina syntyneet lapset olivat hiljaisia joidenkin kuvausten aikana – erityisesti kun heillä oli infektio. Kummankin lapsiryhmän lasten välillä oli suuria yksilöllisiä eroja. Helena Törölä, 2013

YHTEENVETO Keskoset ääntelevät täysiaikaisina syntyneitä lapsia enemmän fonaatiovaiheen aikana – sen jälkeen siirtymät ääntelyn vaiheesta toiseen olivat hitaita. Keskosten ääntely on yksipuolisempaa kuin täysiaikaisina syntyneiden lasten ääntely, vaikka lapset saavuttivat ääntelyn eri tasot samassa (korjatussa) iässä. Keskoset tuottavat täysiaikaisia enemmän tavuyhdistelmiä ennen ensisanaa kuin täysiaikaisina syntyneet lapset. Keskoset saavuttavat ensisanavaiheen merkitsevästi täysiaikaisina syntyneitä lapsia myöhemmin. Helena Törölä, 2013

YHTEENVETO Ero ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneiden lasten puheenkehityksessä on nähtävissä jo ennen ensisanavaihetta. Helena Törölä, 2013

KESKOSEN SYÖMISEN KEHITYKSESTÄ Erittäin ennenaikaisina syntyneet lapset kokevat varhaisen tehohoidon aikana monenlaisia hoitotoimia, joilla on negatiivinen vaikutus heidän syömiskehitykseensä (Arvedson, Clark, Lazarus, Schooling, & Frymark, 2010; Pridham, Steward, Thoyre, Brown, & Brown, 2007). Siirtyminen letkuravitsemuksesta suun kautta syömiseen on usein vaikeaa ja aikaa vievää (Amaizu, Shulman, Schanler, & Lau, 2008). Keskosen syömään oppimisessa on kyse oraalimotoristen liikemallien hallitsemisesta, nielemisen ja hengittämisen koordinoimisesta ja fysiologisen tasapainon saavuttamisesta (Thoyre, Shaker, & Pridham, 2005). Helena Törölä, 2013

KESKOSEN SYÖMISEN KEHITYKSESTÄ Erityisesti erittäin pienipainoisina syntyneillä lapsilla on suuri syömisongelmien riski (Arvedson & Brodsky, 2002). Syntymähetken kehitysikä vaikuttaa merkittävästi syömisen kehitykseen ja syntymänjälkeisen sairaalahoidon kestoon (Jadcherla, Wang, Vijayapal, & Leuthner, 2010). Myös lievemmin ennenaikaisilla lapsilla on todettu olevan syömisvaikeuksia 12 kk: n iässä (De. Mauro, Patel, Medoff-Cooper, Posencheg, & Abbasi, 2011). Syömiskehitys on kypsymisprosessi (Browne & Ross, 2011). Helena Törölä, 2013

LISÄÄ METODISTA Aineisto kerättiin videoimalla vauvan syömistä. Tavallisimmin äiti syötti vauvaa. Mitään erityisiä ruokailuvälineitä ei vaadittu käyttämään syöttötilanteessa. Äidille ei annettu syöttämisohjeita, eikä hänen syöttämis-taitojaan arvioitu. Lapsille tarjottiin iänmukaista ruokaa, enimmäkseen valmis-ruokia. Keskosvauvojen äitejä ohjattiin syöttämisasioissa sairaalassa seurantakäynneillä. Täysiaikaisten lasten äidit saivat ohjeita lastenneuvolakäynneillä. Helena Törölä, 2013

LISÄÄ METODISTA Vauvan imiessä tuttipulloa tämä oli syöttäjän sylissä, sosetta tarjottaessa baby sitterissä tai syöttötuolissa syöttäjän ollessa hänen edessään. Koko syöttötilanne kuvattiin siten, että lapsen leuka ja kasvot olivat näkyvissä. Helena Törölä, 2013

ARVIOINTIMENETELMÄT Imemisen arvioinnissa käytettiin NOMASarviointimenetelmää (Neonatal Oral Motor Assessment Scale) Leuan ja kielen motorisia liikemalleja soseen ja kiinteän ruuan syömisen yhteydessä arvioitiin käyttäen liikemalliluetteloa, joka on koottu eri menetelmistä, kuten Paediatric Oral Skills Package (Brindley, Cave, Crane, Lees, & Moffat, 2001) ja Morrisin & Kleinin (1987) syömistaitojen kuvauksesta Lisäksi poimittiin syömistilanteessa esiin tulleet lapsen käyttäytymispiirteet Helena Törölä, 2013

NOMAS Luokittelee varhaisen imemisen normaaliin, jäsentymättömään (disorganized) ja poikkeavaan (dysfunctional). Arvioidaan leuan ja kielen toimintaa 2 minuutin ajan aterian alusta. Voidaan arvioida sekä imetystä että pulloruokintaa. Arviointimenetelmän käyttö vaatii kouluttautumisen ja kokeen hyväksytyn suorittamisen. Helena Törölä, 2013

LIIKEMALLILUETTELO LEUKA Normaalit liikemallit - Mutustelu - Lateraalinen liike - Diagonaalinen rotaatio - Sirkulaarinen rotaatio Poikkeavat liikemallit - Tooninen pureminen - Työnnällys - Taakseveto - Epästabiilius - Voimakas yhteen pureminen - Deviaatio Helena Törölä, 2013

LIIKEMALLILUETTELO KIELI Normaalit liikemallit - Suckling-imeminen - Sucking-imeminen - Mutustelu - Lateraaliliikkeet Poikkeavat liikemallit - Liioiteltu kielen ulos työntö - Kielen työnnällys - Kielen taakse vetäytyminen - Kielen epäsymmetria - Hypotoninen kieli - Rajoittuneet kielen liikkeet Helena Törölä, 2013

ORAALISTEN TOIMINTOJEN LUOKITTELU Tahdonalainen imeminen Mutustelu Orastava pureskelu § Lateraalinen leuan liike (LJM) § Lateraalinen kielen liike (LTM) § Diagonaalinen leuan liike (DM) Kehittynyt pureskelu § Leuan diagonaalinen rotaatio (DRM) § Leuan sirkulaarinen rotaatio (CRM) Helena Törölä, 2013

LIIKEMALLIT Huulten ja poskien liikemalleihin ei kiinnitetty huomiota Oraalimotorinen liikemalliluettelo kattaa vain motoriikan § aluksi niiden merkitys syömiselle on varsin pieni leuan ja kielen toimintaan verrattuna § niiden toimintaa pienellä lapsella on erittäin vaikea luotettavasti arvioida Helena Törölä, 2013

SYÖMISEN ARVIOINTI Oraalimotoriikan liikemallit kuvaavat pelkästään motorista toimintaa. Tietoa syömiseen liittyvistä sensoriikan piirteistä tarvittiin motoriikan lisäksi => kuvailtiin syömistilannetta Muista kuin motorisista syömisongelmista käytettiin nimitystä behavioraaliset syömisongelmat. Helena Törölä, 2013

SYÖMISEN ARVIOINTI Imemisvaiheessa vain yhtä keskosvauvaa imetettiin, loput saivat maitonsa tuttipullosta. 9 täysiaikaista vauvaa imetettiin ja 2 imi maitonsa tuttipullosta. Keskoset siirtyivät soseruokiin nuorempina kuin täysiaikaiset lapset. Helena Törölä, 2013

TULOKSET Varhainen imeminen (suckling) Keskosten imeminen oli joko jäsentymätöntä (N=16) tai poikkeavaa (N=3), täysiaikaisten joko normaalia (N=9) tai jäsentymätöntä (N=2). Tahdonalainen imeminen Kummankin ryhmän lapset saavuttivat vaiheen tahdonalaisen imemisen vaiheen (sucking) 2 kk: n iässä (vaihteluväli 1. 5 – 3 kk). Helena Törölä, 2013

TULOKSET Mutustelun taito ilmeni keskosilla aiemmin kuin täysiaikaisilla lapsilla. Soseiden aloitusikä Mutustelu Keskoset 1. 5 kk 3 kk (vaihteluväli 1 – 4 kk) Täysiaikaiset 5 kk (vaihteluväli 1. 5 – 3 kk) 5 kk (vaihteluväli 4 – 7 kk) Helena Törölä, 2013 (vaihteluväli 4 – 8 kk)

TULOKSET Orastava pureskelu Keskoset LJM 5 kk LTM DM 5 kk 6 kk (vaihteluväli 2. 5 – 7) Täysiaikaiset 5 kk (vaihteluväli 4 – 8 kk) Helena Törölä, 2013

TULOKSET Kehittynyt pureskelu Keskoset DRM 7 kk CRM 8 kk (vaihteluväli 5 – 9 kk) Täysiaikaiset 7 kk (vaihteluväli 7 – 10 kk) 8 kk (vaihteluväli 6 – 10 kk) (vaihteluväli 7 – 11 kk) Helena Törölä, 2013

TULOKSET Syömistilanteen kuvaus Useimmat keskoset (15/19) käsittelivät soseen imien 1 – 3 kk: n ajan, täysiaikaisista lapsista vain 2 teki niin 1 kk: n ajan. Tämä saattoi johtua siitä, että soseita alettiin tarjota keskosille varhemmin kuin täysiaikaisille lapsille. Helena Törölä, 2013

TULOKSET Behavioraaliset syömisvaikeudet esiintyi puolella keskosista ja vain kahdella täysiaikaisella esiintyi kaikilla niillä lapsilla, joilla oli ollut poikkeava imemismalli Esimerkiksi: ruokaa tippui suusta ja syöminen oli sotkuista ja se kesti kauan sekä lapsi että syöttäjä tulivat kärsimättömiksi syömistilanteen edetessä lapset olivat herkkiä ruuan lämpötilan, koostumuksen ja maun suhteen syöttämisen oli oltava nopeatempoista ja sen oli tapahduttava oikealla hetkellä Helena Törölä, 2013

YHTEENVETO Keskoset omaksuivat samat oraalimotoriset liikemallit samassa iässä kuin taysiaikaiset lapset, mutta puolet heistä kärsi behavioraalisista syömisvaikeuksista. Jäsentymätön tai poikkeava imemismalli ei ennustanut viivästymää tai motorisilla arviointimenetelmillä mitattavissa olevaa vaikeutta syömistaitojen oppimisessa. Helena Törölä, 2013

YHTEENVETO Behavioraaliset syömisvaikeudet näyttivät johtuvan herkkyydestä oraalisille ärsykkeille. Koostumuksesta toiseen siirtyminen oli keskosille vaikeaa. Yksi syy keskosilla ilmenneisiin syömisvaikeuksiin saattoi olla soseiden varhainen aloitus. Pelkkä motoristen syömistaitojen arviointi antaa keskosten syömistaitojen oppimisesta harhaanjohtavan kuvan. Helena Törölä, 2013

LÄHEMMIN: 1. Törölä, H. , Lehtihalmes, M. , Heikkinen, H. , Olsén, P. , & Yliherva A. (2012). Early vocalisation of preterm infants with extremely low birth weight (ELBW), part I: From birth to expansion stage. Clinical Linguistics and Phonetics, 26 (4), 330– 344. 2. Törölä, H. , Lehtihalmes, M. , Heikkinen, H. , Olsén, P. , & Yliherva A. (2012). Early vocalisation of preterm infants with extremely low birth weight (ELBW), part II: From canonical babbling up to the appearance of the first word. Clinical Linguistics and Phonetics, 26 (4), 345– 356. 3. Törölä, H. , Lehtihalmes, M. , Yliherva, A. , & Olsén, P. (2012). Feeding skill milestones of preterm infants born with extremely low birth weight. Infant Behavior and Development, 35 (2), 187– 194. Helena Törölä, 2013