OKSIJEN PROF DR MUTLU KARTAL DR GLEN ZTRK

OKSIJEN PROF. DR. MUTLU KARTAL DR. GÜLŞEN ÖZTÜRK ÖRMECİ

■ Atom numarası 8 ■ Atom ağırlığı 16 olan ■ Hidrojenle birleşerek suyu oluşturan ■ Rengi, kokusu ve tadı olmayan ■ Havada beşte bir oranında bulunan bir gazdır.

■ Oksijen ilk defa 1774 Joseph Priestly tarafından cıva (II) oksitin ısıtılması ile elde edildi. ■ 1781 yılında Lavoisier, oksijenin havada bulunan ve yanmaya etki eden bir madde olduğunu bildirdi. ■ Bu maddeye asit yapan anlamına gelen Oksijen ismi verildi

Neden oksijen ? ? ? ■ Oksijen yaşamsal bir ihtiyaçtır. ■ Acil serviste mevcut hastalıkları, kritik durumu ve oksijenizasyon durumuna göre hastaya ilk başlayacağımız tedavilerden birisidir. ■ Semptom olarak dispne subjektif bir bulgudur ■ Arter kan gazı ve pulse oksimetre yol gösterici

■ Fizyoloji; ■ İnspire edilen oksijen alveolar-kapiller membran boyunca kan hücreleri ile taşınmaktadır. ■ Oksijenin büyük bir kısmı kırmızı kan hücreleri ile taşınırken az oranda plazma ile taşınmaktadır. ■ Oksijen; hücresel aerobik metabolizmada kullanılmak üzere akciğerlerden periferal dokuya transfer edilir. ■ Oksijenizasyon Oksijen salınımı Oksijen tüketimi

■ 1 gr Hb nin O 2 bağlama kapasitesi 1. 34 - 1. 36 ml dir. ■ Hemoglobinin O 2 ile bağlanan miktarı % satürasyon olarak ifade edilir. ■ Oda havası soluyan bir kişide satürasyon yaklaşık % 97 dir. ■ Hemoglobini satürasyonu oksijen parsiel basıncı ile ilişkilidir.

■ Cao 2 ml 02/dl = (1. 34*hgb konsant*sa 02)+(0. 0031*pa 02) ■ Venöz kan oksijen içeriği (cv 02) ■ Mixt venöz oksihgb saturasyonu=Sv 02 Svo 2 değeri sag atrium tarafından belirlenir. ■ Oxygen delivery(D 02); akciğerlerden mikrosirkulasyona salınan oksijeni ifade eder. Do 2 yaklaşık 100 ml/dk; kardiyak output primer belirleyicisidir. ■ Oksijen tüketimi(V 02); kan aracılığı ile dokulara kullanılmak üzere taşınan oksijeni ifade eder. Direkt ölçüm parametresi; spirometredir. V 02= CO*(Ca 02 -Cv 02)

■ Hipoksemi; kandaki anormal düşük oksijen seviyesini ifade eder. (pa 02) ■ Hipoksi ise oksijen sunumunun vücutta yada bir bütün olarak sunumundaki yetersizliktir. ■ Sa 02 %95 in altında tanımlanmamış bir doku hipoksisini gösterir ■ Pa 02 plazmada çözünen oksijeni gösteren bir parametredir, arter kan gazı ile ölçümü yapılır. ■ A-a oksijen gradyantı; oksijenizasyonun yaygın kullanılan ölçülerindendir. A-a grad: PA 02 -pa 02 PA 02=Fi 02*(Patm-Ph 20)-(pac 02/rr)

Doku Hipoksisinin olmaması için; Soluk havasında yeterli O 2 bulunmalıdır. ■ Bu O 2 alveollere kadar süratle ulaşabilmelidir. ■ O 2 alveollerden kana kolayca geçebilmelidir. ■ Kanda O 2 taşıyan Hb yeterli düzeyde ve kalitede olmalıdır. ■ Dolaşım O 2 taşıyan kanı dokulara taşıyacak kapasitede olmalıdır. ■ Dokular O 2 kullanabilme yeteneğinde olmalıdır

■ 5. vital bulgu

■ Oksijen ihtiyacı olan hastaların ilk değerlendirmesinde kullandığımız vital parametre oksijen satürasyonudur. ■ Hastaların oksijen tedavisine ihtiyacı ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde kullandığımız en önemli parametrelerden birisidir. ■ Pulse oksimetre cihazı arteryel kan akımının oluşturduğu pulsasyon ve oksihemoglobin ile indirgenmiş hemoglobinin 2 farklı dalga boyundaki ışığı absorbe etmeleri prensiplerine dayanılarak geliştirilmiştir. ■ Cihaz sistol ve diyastol sırasında ölçtüğü hemoglobin satürasyonundan matematiksel olarak arteryel Sp. O 2’yi hesaplar.

■ Cihazın monitörde oluşturduğu dalganın şekli ölçümün doğruluğu hakkında bilgi verir. ■ Periferik nabız ya da EKG ritmi ile oksimetre nabız dalgasının bire bir olması, ölçümün güvenilir olduğunu düşündürür. ■ Sp. O 2 %70 -100 arasındaysa ±%2 SD yanılma payı vardır. ■ Sp. O 2 %50 -70 arasındaysa ±%3 SD yanılma payı vardır. ■ %50’in altında ise ölçtüğünüz değerlerin anlamlı olmadığı kabul edilir.

Pratikte tecrübe edeceği şekilde bazı durumlarda ölçüm alınamayabilir. ; ■ Hastanın ekstremitelerinin soğuk olması ya da hipoperfüzyona bağlı distal dolaşım bozukluğu durumunda ■ Yine derin anemi, tırnakta oje olması, koyu deri, hipotermi ya da probun yerleştirme hatalarında yanlış düşük değerler görülebilir. ■ Hemoglobin 5 gr/dl’nin altında iken doğru sonuç vermediği düşünülür. ■ Cihaz farklı hemoglobin türlerini ayrıdedemez ve bu nedenle karbonmonoksit zehirlenmesi veya methemoglobinemide yanlış yüksek değerler ölçülebilir.

■ Oksijen satürasyonu pratikte kullanıldığı kadar gerçek-zamanlı bir monitörizasyon yöntemi değildir. ■ Hastanın hemodinamik durumuna göre hipoksi gelişmesine karşın oksijen satürasyonunda düşme gecikebilir. Bu gecikme sağlıklı bir kişide 20 -40 san civarındadır. Ama hemodinamik bozukluğu olan bir kişide gecikme 90 sn’ye kadar uzar.

■ Hastalara daha yüksek miktarda oksijen vermek için en kolay yöntemdir. ■ Bu maske tipinde hastalara 10 -15 L/dk akımda %6090 konsantrasyon aralığında oksijen verebilmemiz mümkündür. ■ Kismı yenıden soluyabilir ve yeniden solumayan olmak uzere iki tipi mevcuttur ■ Kritik acil hastalarında ve özellikle travmada oksijen vermenin yöntemidir ■ Karbonmonoksit zehirlenmesinde yüksek konsantrasyonda oksijen vermek için seçilmesi

■ Yüksek miktarda oksijen gereksinimi olan hastalarda seçilmesi gereken yöntemlerden biridir. ■ %40 -60 konsantrasyonunda oksijen verilebilir. ■ Basit yüz maskeleri hipoksik solunum yetmezliğindeki hastalar için (Tip 1) ideal bir araçtır. Ancak Hiperkarbik solunum yetmezliğinde (Tip 2) karbondioksit retansiyonuna neden olabileceği için iyi bir yöntem değildir. ■ 5 L/dk’nın altında oksijen verilmesi yeterli olan (<%50 oksijen ihtiyacı) hastalarda kullanılmamalıdır. Çünkü bu miktarın altındaki oksijen akımında hastanın geri soluması daha olasıdır ve karbondioksit

■ Venturi maskesi oda havası ve oksijenin sabit oranda karışmasını ve hastanın sabit konsantrasyonda oksijen solumasını sağlar. ■ Bu maskede gaz akışı hastanın inspiratuvar gaz akışından genellikle fazladır ve böylece hastanın ihtiyacı olan oksijen hastanın solunum sayısından ve inspiratuar hava akım hızından etkilenmeksizin hastaya ulaşır ■ %24, %28, %35, %40 ve %60 konsantrasyonda oksijen verebileceğiniz formları mevcut. ■ %24 -28’lik formları karbondioksit retansiyonu riski olan hastalarda (KOAH

■ Nazal kanülle oksijen verilmesi düşük akımlı bir uygulamadır ve hastaların kendi inspiratuvar akım hızının altındaki akım hızlarında oksijen verebilir. Nazal kanülle verilen oksijen miktarı aşağıdaki formülle hesaplanabilir; ■ Fi. O 2 = 21 + (Nazal O 2 X 3) ■ 4 lt uzerındekı durumlarda rahatsızlık ve kuruma hissi olabilir.

Nazal kanülün avantajları; ■ Konfor (Bazı hastalar 4/dk’nın üzerinde rahatsızlık hisseder) ■ Verilen oksijen dozu artabilir (1 -6 L/dk hızlarda %24 -50 aralığında) ■ Hastaların genelde tercihidir. Çünkü hasta konuşabilir, yemek yiyebilir ■ Klostrofobiye neden olmaz ■ Bazit yüz maskesine göre daha az inspiratuvar rezistansa neden olur ■ Daha az karbondioksit retansiyonuna neden olur (KOAH hastasında tercih nedenidir) ■ Ucuzdur Nazal kanülün dezavantajları ■ Nazal irritasyon ve ağrıya neden olabilir ■ Burun tıkanıklığı olan hastalarda kullanışlı değildir ■ Nazogastrik tüp ya da feeding olan hastalarda kullanışlı olmaz

■ İnsanlar normal solunumları sırasında burundan başlayarak trakeaya kadar havayolu alınan havayı ısıtır ve nemlendirir ve sonra akciğerlere ulaştırır. ■ Konvansiyonel cihazlarda verilen havanın ısısı kontrol altında değildir. ■ Yine konvansiyonel cihazlar belirli bir oksijen akım hızına ulaşabilir ve bu nedenle hastanın alabildiği oksijen konsantrasyonu sabit değildir ve sıklıkla beklenenin altındadır. ■ Nazal yüksek akımlı oksijen cihazları havayı ısıtabilir ve eş zamanlı olarak da nemlendirir. Akım hızı kontrol edilebilir ve 60 L/dk’lık

■ HFNC tarafından oluşturulan basıncın ekspiriyum sonunda pik seviyeye ulaştığı gösterilmiştir. ■ Sonuçta özellikle hipoksemik solunum yetmezliği olan durumlarda ve kalp yetmezliğinde kullanışlı bir yöntem olduğu düşünülmektedir ■ Isı olarak 37 fizyolojik gibi dursada bir süre sonra çok ısı irritasyona sebep verebilmektedir.

Nerede oksijen verelim? ? ? ■ Hipoksinin nedenini çözemediğimiz durumlarda oksijen tedavisi verelim ■ Acil serviste ■ Evde ■ Hastanede

■ LTOT uzun dönem oksijen tedavisi ■ POT paroksismal oksijen tedavisi ■ AOT ambulatuar oksijen tedavisi ■ NOT nokturnal oksijen tedavisi ■ SBOT kısa atak durumunda oksijen tedavisi

■ Stabil koah ve pa 02 54 un altında olan hastalar ■ Stabil koah ve pa 02 60 in altında ama polisitemi gibi bulguları olan hastalar ■ İntersisyel akciğer hastalıkları ■ Nöromuskuler hastalıklar ■ Tip 2 solunum yetmezliği ■ İstirahat pa 02 54 un altında olan kalp yetmezliği olan hastalar ■. . . . ■ 7. 3 k. Pa=54. 75 mm hg 8 k. Pa=60 mm hg

Ne zaman oksijen verelim? ? ? ■ Doku hipoksisinin altında yatan sebepleri düzeltemediğimizde hipoksi ve hipoksemi durumunda oksijen verelim ■ Dispne, ortopne, siyanoz, burun kanatları solunumu, yardımcı solunum kaslarının solunuma iştirak etmesi de hipoksinin göstergesidir. Apne, bradipne ve hipoventilasyon varlığında Taşikardi(ilk bulgularından olabilir) Psikomotor koordinasyonsuzluk

Kime oksijen verelim? ? ?

■ Hipoksik Solunum Yetmezliği Hastanın oksijen satürasyonu %85’in altında ve hiperkarbi riski yoksa geri solumasız maske ile 10 -15 L/dk oksijen başlanmalıdır Sonra nazal kanül ya da basit maske ile değişebilir Diğer tüm hastalarda (hiperkarbi riski yoksa) tolere edebiliyorsa nazal kanülle oksijen başlanır. Nazal kanül tolere edilemiyorsa basit maske kullanılabilir. Hedef oksijen satürasyonu %94 -98 olmalıdır Astım, pnömoni gibi hastalıklarda da hedef Sp. O 2 %94 -98 düzeyidir

■ Kritik Acil Hastaları, Anaflaksi, Boğulayazma ve Travma Oksijen satürasyonu %94 -98 hedeflenir Geri solumasız maske ile gerekirse 10 -15 L/dk hızda ■ Karbonmonoksit zehirlenmesi %100 oksijen hedeflenir Geri solumasız maske ile 15 L/dk başlanabilir Bu endikasyonda HFNC bir alternatif olabilir

■ KOAH Hastaların hiperkarbik solunum yetmezliği eğilimi olduğu unutulmamalıdır Aşırı oksijen kullanımı karbondioksit retansiyonunu artırır. Hastanın risk faktörü varsa, daha önce hiperkarbik solunum yetmezliği olmasa da %88 -92 Sp. O 2 hedeflenmelidir ■ Bu hastalara venturi maskesi ile oksijen önerilmekte. Ancak bu imkanımız yoksa ve hastanın satürasyonu <%88 ise nazal kanülle 2 -6 L/dk ya da basit maske ile 5 L/dk hızda oksijen başlanmalıdır. ■ Hastanın gelişinden 30 -60 dk sonra ya da klinikte kötüleşme halinde arteriyel kan gazı yeniden değerlendirilmelidir. ■ p. H<7. 35 veya Pa. CO 2 >45 mm. Hg ise Noninvaziv Mekanik Ventilasyon uygulaması düşünülmelidir. Hasta stabilize edildikten sonra nazal kanülle 1 -2 L/dk hızında

■ Pnömotoraks Henüz drenaj uygulanmamışsa 10 -15 L/dk oksijen geri solumasız maske ile başlanır Genellikle hedef Sp. O 2 %94 -98 düzeyidir. ■ Kalp yetmezliği Hastanın hiperkarbi riski yoksa Hiperkarbi riski varsa Sp. O 2>%88 -92 olması yeterlidir Hastalara CPAP veya BPAP uygulaması düşünülmelidir

■ Obezite Hipoventilasyon %88 -92 Sp. O 2 hedeflenmelidir p. H<7. 35 veya Pa. CO 2 >45 mm. Hg ise Noninvaziv Mekanik Ventilasyon uygulaması düşünülmelidir. ■ Miyokard İnfarktüsü Akut miyokard infarktüsü olan hastalarda rutin oksijen verilmesine gerek yoktur. Oksijen satürasyonu >%94 ise oksijen başlanmamalıdır. Hiperkarbi riski olan hastalarda hedef Sp. O 2 %88 -92 aralığında olmalıdır.

■ Acil serviste Hangi metodu seçelim ■ Ciddi hipoksemisi olan kritik hastalarda geri solumasız maske ile yüksek akımlı (10 -15 L/dk) oksijen uygulanması ■ Resüsitasyon sırasında balon valv maske (10 -15 L/dk) ■ Orta dozda oksijen gerektiğinde nazal kanülle 1 -6 L/dk; basit yüz maskesiyle 5 -10 L/dk ■ Hiperkarbik hastalar stabilize edildiğinde 1 -2 L/dk nazal kanül ile, stabilizasyon öncesi mümkünse venturi maskesi ile (2 L/dk %24 ya da 5 L/dk %28). ■ Her durumda solunum sıkıntısı ciddi, yardımcı solunum kaslarını kullanan, oksijen tedavisine yanıtsız ve/veya hiperkarbi/solunumsal asidozu olan hastalarda noninvaziv ventilasyonu düşünmek gerekmektedir.

■ Oxygen delıvery and consumption uptodate ■ Oxygenation and mechanism of hypoxemia uptodate ■ Acilci. net ■ Google görseller