Dishemoglobinemi Dr Musa KKKAPDAN Dr Mutlu KARTAL Dishemoglobinemi

Dishemoglobinemi Dr. Musa KÜÇÜKKAPDAN Dr. Mutlu KARTAL

Dishemoglobinemi • Hemoglobinemi bozuklukları • Hemoglobin molekülünün fonksiyonel olarak değiştiği ve oksijen taşımasının önlendiği bir hastalık grubudur.

Dishemoglobinemi • Karboksihemoglobin-Karbonmonoksit zehirlenmesi • Methemoglobin • Sulfhemoglobin

Karbonmonoksit Zehirlenmesi • Dünya genelinde ölümcül zehirlenmelerin en sık sebebi olabilir. • Karbon monoksit büyük olasılıkla duman inhalasyonundaki en toksik bileşendir ve yangınla ilişkili ölümlerdeki önemli bir etkendir • En yüksek insidans sonbahar ve kış aylarında olur. • Yangın, Soba, klima, nargile, vernik, boya çıkarıcı, bozuk egzoz, metilen klörür

Karbonmonoksit Zehirlenmesi • Karbonmonoksit kandaki düzeyi %1 kadar. • Sigara içenlerde, bazal kan düzeylerinin %10 a kadar çıktığı bildirilmiştir. • Normal bir yetişkin hemoglobininin karbon monoksite bağlanma eğilimi (affinitesi) oksijeninkinden 200 kat daha fazladır. • Fetal hemoglobinin affinitesinin daha fazla olması daha ciddi bir fetal toksisiteye yol açar • Karbon monoksitin yaklaşık %85’i COHb oluşturmak amacıyla hemoglobine bağlanır, geri kalanı ise plazmada çözünür

Karbonmonoksit Zehirlenmesi • Oda havasında COHb’in yarı ömrü 249 - 320 dakika • %100 oksijenle bu süre ortalama 74 - 80 dakika • Metilen klörür maruziyeti sonucunda oluşan COHb yarı ömrünün devam eden metabolizması sebebiyle 13 saate kadar.

Karbonmonoksit Zehirlenmesi • COHb hücrelere oksijen dağılımını sağlayamaz • COHb düzeyleri yükseldikçe göreceli olarak anemi ve hipoksi oluşur. • Karbon monoksit oksihemoglobin dissosiasyon eğrisini sola kaydırır • Hücresel solunum ve adenozin trifosfat (ATP) üretimi ile etkileşerek hücre içi sitokrom oksidazı inhibe eder. Laktik asidoza neden olur. • Miyoglobinin de CO affinitesi yüksektir. • Rabdomiyoliz, akut miyokard enfarktüsü ve nöronal hücre ölümü

Karbonmonoksit Zehirlenmesi • • Başağrısı Görme bozuklukları Kusma Konfüzyon Ataksi Nefes darlığı Takipne Nöbet • • EKG değişiklikleri Ritim bozuklukları Bayılma Retlnal kanama Göğüs ağrısı Büllöz deri lezyonları Fokal nörolojik defisit

Karbonmonoksit Zehirlenmesi • Tanı da klinik şüphe ve anamnez önemli. • Komadaki hastaların, bilinç değişikliği olan hastalar • Artmış anyon açıklı metabolik asidozu • Açıklanamayan laktik asidozu olan hastaların • Ayırıcı tanısında karbon monoksit zehirlenmesi mutlaka düşünülmelidir. • Yangından kurtarılmış bilinci kapalı bir hastada, cilt ya da havayolunda yanıklar olmasa dahi aksi kanıtlanıncaya kadar hastada karbonmonoksit zehirlenmesi düşünülmelidir.

Karbonmonoksit Zehirlenmesi • Karbon monoksit zehirlenmesinin tanısı en iyi kanda COHb düzeyinin ölçümü ile yapılır. • Arteriyel ve venöz COHb düzeyleri arasındaki ilişkinin mükemmel olmasından dolayı, genellikle venöz kan gazının ko-oksimetre ile analiz edilmesi ölçüm için yeterlidir. • Maruziyet zamanı ve süresi, maruziyetten değerlendirme anına kadar geçen süre, verilen tedavi (yüksek akımlı oksijen gibi) ve klinik belirtileri de göz önünde bulundurmak gerekir.

Karbonmonoksit Zehirlenmesi • COhb %50 gibi yüksek bir düzeyde olması ciddi zehirlenmenin açık bir göstergesi • Başvurudan birkaç saat önce başlayan ciddi belirtileri tarif eden ve COHb değeri %10 olan hastanın tanısı ve uygun taburculuk planında ikileme neden olabilir. • Minimal belirti veren hastalarda COHb %47 gibi yüksek kan değerleri olabileceği gibi komatöz hastalarda % 10 gibi düşük değerlerinde görülebildiği bildirilmiştir

Karbonmonoksit Zehirlenmesi • Karboksihemoglobin düzeyinde yükselme • Nabız-oksimetre kullanılarak yapılan ölçümlerde oksihemoglobin saturasyonunda yalancı yükseklik(sat. O 2 >> AKG ile değerlendir. ) • Laktat yüksekliği • Artmış anyon açıklı metabolik asidoz • Kreatin fosfokinaz yüksekliği • Troponin yüksekliği • Değişken EKG bulguları • MRG'de bilatéral globus pallidus lezyonlar

Karbonmonoksit Zehirlenmesi • ABC Monitörizasyon • Öyküde karbon monoksit zehirlenmesi açısından şüphe yüksek ise, zaman kaybetmeden en yüksek konsantrasyonda destek oksijen tedavisine başlanmalıdır. • Hiperbarik Oksijen

Karbonmonoksit Zehirlenmesi HBO tedavisine başlama kararı için genel olarak kabul gören ilkeler • • • Bayılma Konfüzyon Bilinç değişiklikleri Nöbet Fokal nörolojik defisit Koma • COHb düzeyi >15% olan gebeler • Kan düzeyi >25% • Akut miyokard iskemisi

Karbonmonoksit Zehirlenmesi Belirtiler minimal veya yok. Taburcu et Güvenlik sorunlarını değerlendir. Baş ağrısı kusma artmış COhb Belirtiler düzelince taburcu et %100 O 2 ver 4 saat gözlem Güvenlik sorunlarını değerlendir. bayılma, EKG değişikliği, dispne, nörolojik defisit, nöbet, ataksi Hastaneye yatırın. Hiperbarik uzmanı ile görüşün. %100 O 2 ver COhb düzeyi takibi Stabilite ve eşlik eden durumları değerlendir.

Methemoglobinemi Deoksihemoglobin içindeki demir kısmı, ferröz (Fe 2+) Oksidan bir ajana maruz kalındığında demir ferröz formdan ferrik(Fe 3+) forma dönüşür. Ferrik formdaki hemoglobin oksijeni bağlayamaz ve methemoglobin olarak isimlendirilir. Dolaşımdaki hemoglobinin %1 ila %2’i methemoglobindir. Daha yüksek konsantrasyonlarda birikmesine methemoglebinemi denir.

Methemoglobinemi

Methemoglobinemi

Methemoglobinemi Methemoglobin indirgenmesi • Sitokrom b 5 redüktaz(%95) • Met-Hb redüktaz(<%5)(Metilen mavisi !!) • Vitamin C ve glutatyon gibi enzimatik olmayan indirgeme sistemleri

Edinsel Methemoglobinemi • Klasik tedavi dozlarında alınan ilaçlar klinik olarak, anlamlı methemoglobinemiye nadiren neden olur • Perinatal ve bebek yaş grupları, methemoglobin indirgenme mekanizmalarının gelişmemesi nedeni ile methemoglobin birikimine daha duyarlıdır. Nitrojen içeren sebzeler (ıspanak gibi) veya yüksek oranda nitrat içeren kuyu suları (genellikle gübre kullanımına bağlı) verilen bebeklerde methemoglobineminin göreceli olarak daha sık • Mesleki methemoglobinemi çoğunlukla, amino- ve nitro- yerine geçen benzenler öncelikli olmak üzere, bazı aromatik bileşiklere maruziyeti içerir

Edinsel Methemoglobinemi

Herediter Methemoglobinemi Enzimatik bir eksiklik (örn. , sitokrom b 5 redüktaz) • Methemoglobin %20 ile %40 • Günlük oral metilen mavisi ya da C vitamini verilerek kolayca azaltılabilir • Bebeklik çağında siyanoz olur. Fakat gelişim normaldir. Hemoglobin M • Heterozigotta ortaya çıkar homozigot hayatla bağdaşmaz. • Günümüzde, bu hemoglobinopati için bir tedavi uygulaması yoktur. • Bebeklikte derin siyanoz olur. fakat kompansatuvar mekanizmalarla iyi tolere edilir

Methemoglobinemi Klinik Methemoglobin düzeyi • %10 - %15 siyanoz başlar. >%20 kan çikolata rengine döner. • <%20’sinin üzerine çıkıncaya kadar klinik olarak önemli etkiler gelişmez. • %20 - %30 anksiyete, baş ağrısı, güçsüzlük ve sersemlik ve hastalarda takipne ve sinüs taşikardisi • %50 - %60 miyokardiyal iskemi, ritim bozuklukları, koma dâhil bilincin baskılanması, nöbetler, laktik asidoz • % 70’in üzerindeki düzeyler ekseriyetle hayatla bağdaşmaz.

Methemoglobinemi Klinik • Siyanozla başvuran hastalarda düşün • Oksijen verilmesine rağmen siyanozu düzelmeyen hastalarda düşün. • Methemoglobinemiye bağlı siyanozu olan hastalar, aynı düzeyde görünen hipoksiye bağlı siyanozu olan hastalara göre daha iyi. • Methemoglobin içeren kan, venden alındığı zaman, karakteristik olarak “çikolata kahverengisi” renktedir.

Methemoglobinemi Klinik • Nabız-oksimetre değerleri dikkatli bir şekilde yorumlanmalıdır. Methemglobinemili hastalarda, arteriyel oksijen saturasyon yüzdesi yanlış-yüksek ölçülecektir. • Methemoglobin konsantrasyonu >%30 olduğunda, nabız oksimetre tipik olarak %80 - %85 arası • Arteriyel kan gazı ölçümü başlangıçta yanıltıcı olarak normal olabilir, çünkü bağlanmışın değil de çözünmüşün bir ölçümü olan parsiyel oksijen basıncı normaldir. • Hemoglobinemi bozukluklarının kesin tanısı ko-oksimetreyi gerektirir.

Methemoglobinemi Tedavi • ABC - monitörizasyon - IV yol - oksijen • Gastrik dekontaminasyon > aktif kömür • Gerekirse cilt dekontaminasyonu • Methb > %25 veya semptomatik hastalarda metilen mavisi endike. • Metilen mavisi Başlangıç dozu 15 dakikada 1 -2 miligram/kg İV infüzyon • Metilen mavisine yanıtsız hastalara destekleyici tedavi • Stabil olmayan hastalarda, eritrosit süspansiyonu transfüzyonu veya kan değişimi gerekli olabilir.

SULFHEMOGLOBİNEMİ • Hemin porfirin halkası bölümüne bir kükürt atomunun bağlanmasıyla oluşur • Demir kalıcı olarak ferrik (üç değerli) duruma oksitlenmiştir. • En sık fenazopiridin, dapson, metoklopramid ve sumatriptan. • Tri-nitrotoluen, hidroksilamin sülfat, dimetil sülfoksit ve hidrojen sülfit

SULFHEMOGLOBİNEMİ • Methemoglobinemi ile benzer bir klinik tablo • Daha hafif belirtileri olduğu için, sulfhemoglobinemi olgularının sıklıkla atlanıldığından şüphelenilmektedir. • Kanın rengi koyu yeşilimsi-siyah olarak tanımlanmıştır. • Sulfhemoglobin varlığında, standart nabız oksimetre arteriyel oksijen satürasyonu yüzdesi için yanlış olarak düşük değer gösterme eğilimindedir

SULFHEMOGLOBİNEMİ • Sulfhemoglobin eritrosit yaşamı boyunca kalıcıdır. • Metilen mavisi tedavisi ile düzeyi düşmez. • Genellikle, hastalara sadece destekleyici tedavi gereklidir. • Ciddi toksisite durumunda kan değişimi veya eritrosit süspansiyonu transfüzyonu nadiren önerilir.

KAYNAKLAR • Tintinalli